E. M.

Meza Abanto, Gloria

 Amrica Central y del Sur: el 12,3% del total de fallecimientos han sido de origen diabtico

 La diabetes afecta a 246 millones de personas en todo el mundo y se espera que llegue a afectar a unos 380 millones para 2025 Cada ao, otros 7 millones de personas desarrollan diabetes Cada ao, 3,8 millones de fallecimientos estn relacionados directamente o se producen por causas relacionadas con la diabetes, como la enfermedad cardiovascular empeorada por trastornos de los lpidos e hipertensin de origen diabtico.

Cada 10 segundos muere una persona por causas relacionadas con la diabetes. Cada 10 segundos muere una persona por causas relacionadas con la diabetes.

 Latinoamrica, incluye 21 pases con casi 500 millones de habitantes y se espera un aumento del 14% en los prximos 10 aos. Existen alrededor de 15 millones de personas con DM en Latinoamrica y esta cifra llegar a 20 millones en 10 aos. El 90 a 95% de estos pacientes sufren diabetes tipo 2.

En el Per la prevalencia de diabetes es de 1 a 8% de la poblacin general, encontrndose a Piura y Lima como los ms afectados . Se menciona que en la actualidad la diabetes mellitus afecta a ms de un milln de peruanos y menos de la mitad han sido diagnosticados.

 Enfermedad crnica considerada actualmente como un problema de Salud Pblica. Esta enfermedad produce un impacto socioeconmico importante en el pas que se traduce en una gran demanda de los servicios ambulatorios, hospitalizacin prolongada, ausentismo laboral, discapacidad y mortalidad producto de las complicaciones agudas y crnicas

 Un 50% de los pacientes diabticos, mueren por enfermedades cardiovasculares, principalmente cardiopata coronaria y ACV. Al cabo de 15 aos con diabetes, aproximadamente un 2% de los pacientes se quedan ciegos, y un 10% sufren un deterioro grave de la visin.

 Describe un desorden metablico de mltiples etiologas Caracterizado por hiperglicemia crnica con alteracin del metabolismo de carbohidratos, grasa y protenas Defectos en la secrecin de insulina (disfuncin clulas beta), accin de insulina (resistencia insulina) o ambas Asociada a complicaciones macro vasculares y micro vasculares severas

1. HbA1C 6.5%. El test debe ser realizado en un laboratorio que cumpla estandares internacionales de calidad. O 2. Glucosa Basal 126 mg/dl. Basal se define como glucosa en ayunas sin ingesta de mnimo 8 horas. O 3. Glicemia de 2-hora plasmtica 200 mg/dl durante el test de tolerancia a la glucosa. Este test debe cumplir los standares que plantea la OMS con 75 gr de glucosa anhidra disuelta en agua. O 4. Paciente con sntomas clsicos de descompensacin o crisis hiperglicmica con glicemia aleatoria de 200 mg/dl
ADA Clinical Practice Recommendations, Diabetes Care, January 2012

 HbA1c no requiere que el paciente est en ayunas. HbA1c refleja mayor tiempo el perfil glcemico plasmtico del paciente Es relativamente afectado por eventos agudos como el stress y la enfermedad que varan glicemias habituales. De suma utilidad en control del paciente diabtico y prediabtico. HbA1c con mtodos estandarizados es confiable para diagnstico y control del paciente diabtico.

 Ayuno de 8 a 14 horas. Evitar restricciones en la dieta durante los 3 das precedentes (consumo mnimo 150 g HCO diarios) Evitar cambio de la actividad fsica habitual durante los 3 das precedentes Mantenerse en reposo y sin fumar durante la prueba No infeccin u otra enfermedad intercurrente Suspender medicacin que pueda alterar la prueba En nios PTOG se calcula 1,75g por kilos de peso sin exceder los 75grs en total

E. M. Azabache Alayo, Edson Pierre

DM 1: 5 10 % DM 2: 90 95 %

 DM 1 A: Predisposicin gentica + agresin ambiental destruccin autoinmune de clulas . Se manifiesta cuando > 80 % de clulas beta han sido destruidas. DM 1 B: carecen de marcadores inmunolgicos que indiquen la presencia de un procesos destructivo. Dficit de insulina y propensos a la cetosis

 Concordancia entre gemelos idnticos oscila entre 30 y 70% Regin HLA del cromosoma 6 40 50% de padecer DM 1 Otros loci genticos identificados Promotor del gen de insulina, gen CTLA 4, Receptor de IL 2, IFIH1 y PTPN22 3 4% si el progenitor tiene DM 1 5 15% si un hermano tiene DM 1

 Infecciones previas: Parotiditis, hepatitis, rubeola congnita, coxsackie, etc. Recientemente se ha relacionado la exposicin precoz a protenas de la leche de vaca y nitrosoureas.

 Linfocitos T citotxicos activados y macrfagos infiltran los islotes.

CLULAS DE LOS ISLOTES son 1. Autoanticuerpos contra clulas de los islotes. Linfocitos activados en los islotes, ganglios peripancreticos y circulacin sistmica. Linfocitos T que proliferan estn estimulados por protenas de los islotes. Liberacin de citocinas en el seno de la insulitis (TNF , IFN e IL 1)

INFILTRADAS POR LINFOCITOS (INSULITIS)

2.

3.

DESTRUCCIN DE LAS CLULAS

4.

REMITE PROCESO INFLAMATORIO

ISLOTES ATRFICOS

DM 2

Fuerte componente gentico que la DM - 1 La concordancia de gemelos monocigotos es de 70 y 90 % Riesgo de presentar intolerancia a la glucosa o diabetes en familiares de 1er grado es mayor que en la DM 1 Ambos progenitores 40 %

Factores ambientales: 80 90 % son obesos Envejecimiento Inactividad fsica Dietas hipercalricas

MENOR SECRECIN DE INSULINA

METABOLISMO ANORMAL DE LA GRASA

RESISTENCIA A LA INSULINA

PRODUCCIN EXCESIVA DE GLUCOSA

E.M. Angulo Prentice Fiorella

 Antes de los 30 aos Inicio brusco Sntomas cardinales: poliuria, polidipsia, polifagia, astenia y prdida de peso.

Nios: enuresis secundaria

Por lo general: delgados o peso normal No excluye la edad mayor ni obesidad

 Tras la insulinoterapia existe con frecuencia un periodo de remisin parcial llamada luna de miel. Luna de miel: necesidad de insulina bajas y control metablico es fcil de conseguir.

Aumenta riesgo de otros trastornos autoinmunes: Enfermedad

Tiroidea Autoinmunitaria, Insuficiencia Suprarrenal, Anemia perniciosa y Vitligo.

 Edades intermedias o avanzadas de la vida Mayor prevalencia en el mundo (90 % de todos los diabticos) Sntomas cardinales Insidiosa Puede debutar con una descompensacin hiperosmolar 80 % de obesos Pueden tener trastornos asociados: Resistencia de ovario poli qustico. a la insulina, Hipertensin, enfermedad cardiovascular, dislipidemia o Sndrome

 Fenotipo DM 2: Desarrollan Cetoacidosis Carecen de marcadores inmunitarios Pueden ser tratados con hipoglucemiantes orales

Fenotipo DM 2:
5 10 % de los casos Ms jvenes, menor IMC No tiene deficiencia absoluta de insulina pero si tiene marcadores inmunitarios ICA y GAD

Diabetes autoinmunitaria latente del adulto

E. M. Yazawa Chacn, Jorge Toshio

Cetoacidosis Diabtica Glucemia > 250 mg/dL. Cuerpos cetnicos positivos en orina o suero. Acidosis metablica (pH < 7.3). Anin gap elevado ( 10). Disminucin de bicarbonato plasmtico ( 18 mEq/L).

Sndrome Hiperosmolar Hiperglucmico

Glucemia 600 mg/dL. Cuerpos cetnicos ausentes o trazas en orina o suero. Alcalosis metablica (pH > 7.3). Anin gap variable Bicarbonato plasmtico > 15 mEq/L.

Cetoacidosis Diabtica

Sndrome Hiperosmolar Hiperglucmico

Incidencia Tipo de D. M. Forma de inicio

3 8 episodios/ 1000 diabticos/ ao D. M. 1 Horas das D. M. 2 Das semanas

INSULINA ENDOGENA INSUFICIENTE

Diabticos sin Dx previo 2025%

Pancreatitis

Sd. Cushing

Tirotoxicosis

ANTAGONISMO HORMONAL A LA INSULINA

Feocromocitoma

Acromegalia

INSULINA EXOGENA INSUFICIENTE

Falla en administracin de insulina (2030%) Incumplimiento del tratamiento Dosis insuficiente Insulina en mal estado

Cambios en la dieta o ejercicio.

Infecciones (30-39%) Ap. Respiratorio 20% TGU 47,5% Tejidos blandos 17,5% OTRAS CAUSAS

Embarazo Isquemia o IMA Traumatismos / ciruga Enfermedad psiquitrica

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Diurticos tiazidicos Glucocorticoides Difenilhidantoina Beta bloqueadores Abuso de alcohol

C.A.D.
Concentracin de Insulina Hormonas contrarreguladoras

Cortisol Adrenalina Glucagon H. Crecimiento

Cetoacidosis Diabtica Fetor cetsico. Respiracin de Kussmaul. Nuseas, vmitos, dolor abdominal. Sequedad de mucosas e hipotensin. Alteracin del nivel de conciencia: estupor o incluso coma.

Sndrome Hiperosmolar Hiperglucmico

Taquicardia. Hipotensin. Taquipnea. Hipo/Hipertermia. Alteracin del estado mental. Deshidratacin severa.

Cetoacidosis Diabtica
Hiperglucemia (>300 mg/dL). Presencia de cuerpos cetnicos en plasma y/o orina. pH<7,30. HCO3 plasmtico. Leucocitosis. Potasio y luego . Hipertrigliceridemia. Hipomagnesemia. Hiponatremia . Insuficiencia renal aguda prerrenal. Aumento de la amilasa srica.

Sndrome Hiperosmolar Hiperglucmico

Nivel de glucosa srica. Osmolaridad srica. Anlisis de gases sanguneos. Anlisis de electrolitos. Evaluacin de la funcin renal. Hemocultivo. Urocultivo. Radiografa de trax.

 Vigilar PA, pulso, FR, estado mental y BHE cada 1 a 4 h. Medir la glucosa capilar cada 1 a 2 h. Medir los electrlitos y anin gap cada 4 h durante las primeras 24 h. Hemograma, ECG, Rx. Trax, urea y creatinina.

 Remplazar lquidos:
2-3 L de solucin salina al 0.9% durante la primera a las tres primeras horas (5-10 ml/kg/h). De manera subsecuente, solucin salina al 0.45% de 150-300 ml/h. Cambiar a dextrosa al 5% con solucin salina al 0.45% a la dosis de 100-200 ml/h cuando la glucosa plasmtica llegue a 250 mg/100 ml.

 Reemplazar K+:
10 meq/h cuando el K+ plasmtico sea <5.5 meq/L y se normalicen el ECG, la excrecin de orina y la creatinina urinaria Administrar 40 a 80 meq/h cuando el K+ plasmtico sea <3.5 meq/L o si se administra bicarbonato.

 Administrar bicarbonato :
50 mmol/L de bicarbonato de sodio en 200 ml de solucin salina al 0.45% durante 1 h si el pH es de 6.9 a 7.0 100 mmol/L en 400 ml de solucin salina al 0.45% durante 2 h si el pH es menor de 6.9

Giuliana Lizarzaburu Infante

 Se divide en complicaciones : Vasculares No vasculares

Microangiopatias Macroangiopatas

 En las complicaciones no vasculares tenemos las siguientes: Gastroparesia diabtica Disfuncin sexual Alteraciones de la piel

HIPERGLUCEMIA AGUDA CONTINUA

TOXICIDAD AGUDA
LESIN TISULAR

TOXICIDAD CRNICA

COMPLICACIONES CRNICAS

Hiperglucemia crnica

Va de sorbitol

Productos Protena Kinasa C finales de beta (PKC b) glucosilacin avanzada Permeabilidad vascular

estrs oxidativo

de xido ntrico

Proliferacin celular

Adhesin celular

Complicaciones Crnicas

 Se presenta tanto Diabetes Mellitus tipo 1 y 2. Es el conjunto de alteraciones anatmicas y fisiolgicas que se producen en la retina y vtreo. Microangiopata progresiva que se caracteriza por lesiones y oclusin de vasos retnales .

microangiopata diabtica

filtracin de capilares isquemia retinal

desencadena factores vasognicos que causan neovasos, los cuales proliferan y sangran causando hemorragias

causa edema y depsitos de exudados lipoprotecos

Retinopata diabtica no proliferativa

Retinopata diabtica proliferativa

Leve: microaneurismas, exudados creos, manchas algodonosas, hemorragias retinianas

Minima: neovasos en el rea papilar

Severas: hemorragias y microaneurismas severos

Muy severa: hemorragias muy severas en los 4 cuadrantes venosos y microaneurismas .

Moderada y Alto riesgo .hemorragia preretiniana o vtrea

Avanzada proliferacin fibrovascular y hemorragia vtrea

 Es un sndrome clnico caracterizado por proteinuria y disminucin progresiva de la funcin renal. Representa en la actualidad la causa mas frecuente de IRC

Expansin mesangial Glomeruloesclerosis Engrosamiento de la membrana basal Clulas endoteliales en espuma Aplanamiento de los podocitos Atrofia tubular Inflamacin intersticial Arterioesclerosis.

Estadio I

Hiperfiltracin glomerular,

Estadio II

Alteraciones del glomrulo, engrosamiento de membranas basales Presencia de microalbuminuria ,expansin mesangial y de membranas basales. Proteinuria , disminucin del GFR, Sndrome nefrtico, glomeruesclerosis.

EstadioIII

Estadio IV

Estadio V

Proteinuria y elevacin de la creatinina Glomeruloesclerosis, fibrosis intersticial., atrofia tubular

 Se define como la presencia de signos y sntomas de disfuncin de los nervios perifricos debido a la prdida progresiva de las fibras nerviosas.

Hiperglucemia Glucosilacin de protenas celulares

Inhibicin competitiva de captacin del mioinositol dependiente de Na+K+

Deterioro estructural del nervio

Depresin del metabolismo de fosfolpidos unidos a membranas Hipoxia endoneural

D esmielinizacin atrofia axonal, prdida de fibras Deterioro funcional del nervio

Neuropata diabtica

 Neuropata somtica Neuropata visceral o autonmica

 Cardiopata isqumica: es una complicacin en pacientes diabticos de larga evolucin con particular frecuencia en los no dependientes de insulina, y es el principal causal es la ateroesclerosis coronaria.

Cardiopata isqumica Isquemia: desbalance entre aporte y consumo de oxgeno

Tabaquismo Hipertensin arterial Diabetes mellitus

VASOS DE CONDUCTANCIA: AC epicrdicas Aterosclerosis Espasmo VASOS DE RESISTENCIA: microvasculatura Enfermedad microvascular

ASINTOMTICA: isquemia silente

SINTOMTICA: Angina o disnea de ejercicio Arritmias (palpitaciones, sncopes) Insuficiencia cardaca Muerte sbita

ENF. ARTERIAL PERIFERICA . Edad + 40 a. tabaquismo Obesidad Diabetes

Oclusin ateroesclertica de art. de los Ms. Is

Historia clnica Exploracin fsica Pruebas no invasivas: ITB Ejercicio en banda sin fin Medicin secuencial de TA Pletismografa segmentaria Ultrasonografa Resonancia magntica

claudicacin intermitente (CLI) dolor en reposo

 La dermopata diabtica se caracteriza por manchas de color pardo atrficas en pie, habitualmente en el rea pretibial, estos cambios pueden ser a consecuencia de la glucosilacin aumentada de las protenas tisulares o de la vasculopata.

 Se alude al resultado de la asociacin de las complicaciones de neuropata y el dao vascular.

Ateroesclerosis

Trauma leve

Perdida de la sensibilidad con o sin deformacin de pie

Hiperglucemia Neuropata diabtica Ulceracin neuropatica Amputacin

Infeccin

Microangiopata

Grado 0 I

Caractersticas Sin lesin, callos gruesos alteraciones estructurales seas, hallux valgus Ulcera superficial , destruccin del espesor total de la piel.

II
III IV V

lcera profunda, lesiona tegumentos, fascias y msculos, sin afectar hueso.

lcera profunda mas absceso con afectacin sea Gangrena limitada o taln o antepi. Gangrena extensa con efectos sistmicos graves.

 Asociacin no bien establecida.

Disfuncin inmunolgica en hiperglicemia y cetoacidosis diabtica.

 Estreptococo grupos A y B. Estafilococo

Otitis externa Fasceitis necrosante

 Candidiasis
Tias

E. M. Prez Vsquez, Renzo

SECRETAGOGOS DE INSULINA

INSULINOSENSIBILIZADORES

Inhibidor de glucosidasas intestinales

Receptores activados por el proliferador de peroxisoma-gama

Sulfonilureas
1a 2a generacin

Meglitinida

Biguanidas

Tiazolidinediona

CLORPROPRA GLIBENCLAMIDA MIDA

REPAGLINIDA

METFORMINA

ACARBOSA

PIOGLITAZONA

 Primera generacin: Clorpropamida Segunda generacin: Glibenclamida, Gliclazida Glipizida. Tercera generacin: Glimepirina

Mecanismo PANCRETICO
Se unen al receptor de sulfonilureas (SU) sobre el canal de K+, bloqueando la salida de K+
intracelular de K+ permite la despolarizacin membrana, Entra Ca 2+, el calcio se une a calmodulina y favorece el desplazando las vesculas de insulina y su exocitosis Efecto 2: secrecin de glucagon

CLULA b

 MECANISMO EXTRAPANCRETICO
Reduccin de la depuracin de insulina por el hgado. Aumento de receptores en tejidos sensibles Inhibicin de la liberacin heptica de glucosa

UTILIDAD:
En diabticos tipo 2 que: Comienzo de enfermedad despus de los 30 aos. Existencia de funcin residual de clulas beta. Glicemia basal <250mg/dL

Sulfonilurea

Rango de dosis (mg) 100-500 2.5-20 2.5-20 1-8

Nmero de tomas por da 1 1-2 1-3 1

Duracin de efecto (h) 24-72 16-24 12-16 20-24

Clorpropamida Glibenclamida Glipizida Glimepiridina

 Sulfonilureas, RAF: hipoglicemia (sobredosis), son peligrosas en enfermedad heptica o renal, menos efectos con las de 2 generacin

Se postula que gluconeognesis Retarda absorcin intestinal de glucosa captacin perifrica de Glu ( receptores y afinidad para insulina) niveles de glucagon Requiere la presencia de insulina para ejercer su efecto hipoglucemiante

USO: Diabetes Mellitus tipo 2 (sola o combinada con sulfonilureas) Otros usos: prediabetes glicemia (ayunas, postprandial)

Ventaja: no produce hipoglucemia

RAF: anorexia, cefalea, nusea, vmito y malestar abdominal GRAVE: acidosis lctica (vmito intenso, dolor abdominal, diarrea, hiperventilacin, etc.) Contraindicaciones: Insuficiencia heptica, renal, cardiaca, hipoxemia (condiciones c/riesgo de acidosis lctica)

 Accin: oligosacrido microbiano que inhibe a glucosidasas alfa (glucoamilasa, sucrasa y maltasa).
Enzimas que convierten oligosacridos en monosacridos

Efecto: retarda y la absorcin de almidn, dextrinas y disacridos maltosa y sucrosa (pero no lactosa)

 Diabetes Mellitus tipo 2 Adjunto a insulina o de sulfonilureas en hiperglicemia posprandial leve-moderada glicemia posprandial Poco eficaz en dieta rica en glucosa y sacarosa

RAF: meteorismo (flatulencia), pero tambin diarrea (limitan su uso)

 Se une al receptor activado por peroxisoma (PPARGAMA)

ES UN RECEPTOR NUCLEAR DOSIS: 15-45mg/da

 Aumento del nmero y afinidad de los receptores insulnicos. Aumento de la expresin de transportadores de glucosa GLUT4. EFECTO: resistencia a insulina

H. Walter H, Lbben G. Drugs 2005;65:113.

DM tipo 2, combinacin con sulfonilureas o metformina en diabetes de difcil control

Contraindicaciones: dao heptico, insuficiencia cardiaca Efectos adversos: malestar gastrointestinal, peso. menos toxicidad heptica q otras tiazolidinenionas

E.M. Fernando Iyo Alberti

Normalizar la Glucosa en ayunas. Normalizar la Glicemia post-prandial. Minimizar el riesgo de Hipoglicemia. Reducir el riesgo y los altos costos de las complicaciones Mantener niveles de Hemoglobina A1c (Hemoglobina glucosilada) entre 6% a 7%. Glicemias en ayunas y preprandiales entre 70 y 120 mg/dl. Glicemias post-prandiales menores de 160 mg/dl.

Hiperglicemia severa. Prdida de peso. Hiperglucemia a pesar de tratamiento oral combinado. Descompensacin por cetoacidosis o estado hiperosmolar. Situaciones intercurrentes como infecciones con hiperglucemia . Embarazo. Terapia con glucocorticoides. Uso de marcadores como factor de prediccin de una alta probabilidad de necesidad de insulina: Anticuerpos contra la Descarboxilasa del cido glutmico (GAD)

TIPOS
Anlogo Lispro

INICIO
10 a 15 min

MXIMO EFECTO
30 a 90 min

DURACIN
2a3h

Anlogo glulisina
Anlogo aspart Cristalina NPH Detemir Glargina

10 a 15 min
15 a 20 min 30 a 45 min 1a2h 90 a 120 min 90 min

30 a 90 min
40 a 90 min 1a3h 3a6h Poco significativo Poco significativo

2a3h
3a4h 5a6h 8 a 10 h 12 a 20 h 20 a 24 h

 Paciente DM Tipo 1
Requiere dosis iniciales 35 a 50 U/d. Se administra insulina de accin intermedia NPH por via subcutanea; dos tercios de la dosis antes del desayuno y un tercio en la cena. En algunos casos, cada dosis puede ser dividida en dos tercios de NPH y un tercio de insulina cristalina El tratamiento es eficaz si se consigue que la glicemia posprandial a las 2 horas sea menor de 200 mg/dl y el resto del da, menor de 130 mg/dl

 Paciente DM Tipo 2
La terapia con insulina puede comenzar aadiendo al tratamiento oral una dosis de 0,1 a 0,2 UI/kg/d, de insulina intermedia (NPH) nocturna o una lenta (Glargina) Insulinizacin plena con insulina NPH 0,2-0,3 UI/kg/d repartida en dos dosis: 60% al desayuno y 40% a la cena, o con insulina lenta en una sola dosis a cualquier hora.

 Paciente DM Tipo 2
La dosis inicial se aumentara en 2 a 4 UI cada 2 o 3 das, en funcin de los valores de glicemia capilar hasta alcanzar el objetivo propuesto