Tema I

Perioperatorio y anestesiologa

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SUBTEMAS-ITEMS
Generalidades Conceptos bsicos

Preoperatorio y sus caractersticas: Anestesiologa

Investigacin inicial y monitoreo Clasificacin del riesgo, induccin y tipos

Intraoperatorio

Incisiones, suturas, drenajes y manejo del dolor

Cuidado del paciente POP, cuidado de la herida y drenajes quirrgicos, reposiciones.

Postoperatorio:

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Generalidades conceptos bsicos

Perioperatorio El perioperatorio es el proceso global que involucra las fases de la experiencia quirurgica, es decir, antes, durante y despus de la ciruga [Preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio], recogiendo las innumerables e importantes tareas relacionadas con la intervencin quirurgica misma, cada una de las cuales inicia y termina en un momento dado y preciso en una sucesin de eventos que al final constituyen la llamada experiencia quirrgica El preoperatorio, es la parte del perioperatorio que abarca desde la primera visita del paciente al cirujano hasta su llegada al quirfano. El intraoperatorio define el espacio de tiempo comprendido entre la entrada al quirfano, especficamente a preanestesia, hasta la salida del quirfano. Mientras que el postoperatorio es la fase comprendida entre la salida de la sala de recuperacin y el momento de la de alta definitiva, unos 28 a 30 das despus del evento inicial. Cada una de las fases posee eventos que la tipifican y permiten reconocer al mismo tiempo, la prioridad en sus ejecuciones

Fases del perioperatorio

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Preoperatorio
Preoperatorio. Procesos Incluye la confeccin de la historia clnica y la realizacin del examen fsico, con el objetivo de identificar problemas mdicos pre y coexistentes y planificar de esa manera la atencin quirrgica. Envuelve adems, el total aseguramiento del consentimiento informado, la realizacin de pruebas sanguneas y la ejecucin de las imgenes diagnsticas. Sobre la base de la informacin obtenida como resultados, se consigue la data necesaria para, tras una evaluacin anestesiolgica, valorar el riesgo quirurgico y clasificar el paciente quirurgico segn su grado de exposicin.

Investigacin inicial y monitoreo.

La Investigacin inicial y monitoreo se inicia con la evaluacin del riesgo usando modelos diferentes y variados. El ms usado es el propuesto pos la Asociacin Americana de Anestesiologa [ASA], que evala a los pacientes quirrgicos en grados que van desde 1 hasta el 6 en orden creciente de riesgo de mortalidad
El punto clave del preoperatorio es el reconocimiento de reas consideradas como importantes, tales como la cardiaca y la respiratoria, para optimizarlas antes de la entrada al quirfano, reduciendo de esta manera el riesgo de complicaciones derivadas de ellas.

Puntos claves

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Tabla 1. Evaluacin del riesgo por la tabla del ASA

Clase I II III Condicin de base Saludable Enfermedad sistmica leve sin limitacin funcional Enfermedad sistmica moderada a severa con limitacin funcional [ejemplo: cardiopata severa o descompensada, diabetes mellitus no compensada acompaada de alteraciones orgnicas vasculares sistmicas (micro y macroangiopata diabtica), insuficiencia respiratoria de moderada a severa, angor pectoris, infarto al miocardio antiguo] Enfermedad sistmica severa con amenaza de muerte y funcionalmente incapacitante [insuficiencias cardiaca, respiratoria y renal severas (descompensadas), angina persistente, miocarditis activa, diabetes mellitus descompensada con complicaciones severas en otros rganos] Sin expectativas de sobre vida en 24 horas con so sin tratamiento quirrgico [ejemplo: ruptura de aneurisma artico con choque hipovolmico severo, traumatismo craneoenceflico con edema cerebral severo, embolismo pulmonar masivo] Donador de rganos Se adiciona esta sigla si la ciruga es de emergencia

IV

VI E

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Procesos del preoperatorio

Tabaquismo Uno de los factores ms importantes como indicador de problemas respiratorios es el estado de fumador del paciente, ya que existen evidencias claras y contundentes de que al dejar de fumar, al menos seis [6] semanas antes del procedimiento quirurgico, reduce significativamente el riesgo de complicaciones respiratorias [Crabtree TD, General Surgery. Lippincott 2007].

Profilaxis

Otra parte importante en esta etapa del manejo quirurgico es la profilaxis contra infecciones y contra la trombosis venosa profunda [TVP]

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Procesos del preoperatorio

Antimicrobiana Consiste en la administracin de antibiticos, en los casos de riesgos de infeccin, o de anticoagulantes, en los casos de riesgo de trombosis. En el primero de los casos, la profilaxis antimicrobiana, se administran antibiticos con ciertas caractersticas con el objetivo de disminuir o reducir a su mnima expresin la magnitud del inculo bacteriano antes del procedimiento, reduciendo significativamente las complicaciones infecciosas, la cual Pero su uso prolongado o mal fundamentado produce susceptibilidad a las infecciones por microorganismos resistentes tales como los asociados al estafilococo aureus resistente a la meticilina [MRSA]. Ejemplos: estudio clsico sobre la disminucin de las tasas de infecciones en las heridas quirrgicas con profilaxis versus las heridas sin profilaxis. Antitrombtica Sobre la profilaxis contra la trombosis venosa profunda [TVP], la cual es una complicacin no poco comn y si potencialmente catastrfica, su riesgo vara entre el 1% y el 30% o ms an, dependiendo de la presencia de factores relacionados, clasificndose como bajo, mediano o de alto riesgo. RICKART PEGUERO

Epidemiologa de las infecciones del sitio quirurgico [Cruse, 1980]

Tipo
Limpias Limpiascontaminadas* Contaminadas*

Definicin
No contaminacin Contaminacin leve

Tasa de infeccin sin antibiticos [%]

1-5 10

Tasa de infeccin con antibiticos [%]

0-1 1-2

Contaminacin levemoderada Contaminacin grosera

20-30

2-10

Sucias

>30

>10

Cruse PJ, Ford R. The epidemiology of Wound infection: a 10-year prospective study of 62, 939 wounds Surg Clin North Am. 1980; 60: 2740

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Terapia antitrombtica
Riesgo trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar Alto riesgo
Sobre la profilaxis contra la trombosis venosa profunda [TVP], la cual es una complicacin no poco comn y si potencialmente catastrfica, su riesgo vara entre el 1% y el 30% o ms an, dependiendo de la presencia de factores relacionados, clasificndose como bajo, mediano o de alto riesgo.

Los pacientes de alto riesgo [ms de 40 aos de edad y fracturas mltiples] que son sometidos a procedimientos quirurgicos importantes tendrn hasta un 80% de riesgo de TVP y hasta de un 5% de embolia pulmonar

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Terapia antitrombtica
La profilaxis se logra mediante el uso de los nicos tres mtodos ensayados y permanentes para tal objetivo: las medias de compresin aguda, la heparina de bajo molecular fraccionada y los dispositivos de compresin termoneumtica. Todos los cuales son efecticos porque actan fomentando el retorno venoso al prevenir el estancamiento venoso al reducir dramticamente la congestin venosa en las extremidades inferiores. Los tres mtodos son complementarios y suelen por tanto usarse de manera combinada, no mostrando, a travs de ningn estudio conocido, una ventaja sobre los dems, y su uso sistemtico es muy importante concediendo al paciente un beneficio ptimo en la potencial reduccin de los riesgos de la TVP.

Profilaxis

Mtodos

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Cruse PJ, Ford R. The epidemiology of Wound infection: a 10-year prospective study of 62, 939 wounds Surg Clin North Am. 1980; 60: 2740

Evaluacin del riesgo de TVP [Peter Devitt. 2006]

Riesgo del

paciente/riesgo del
procedimiento
Bajo [<40 aos, no

Bajo
NP

Moderado
Heparina

Alto
H+MCA+DCTN

fractura]
Medio [> 40 aos y 1 fractura] Heparina Heparina H+MCA+DCTN

Grave [> 40 aos y

fracturas mltiples] H= Heparina

H+MCA+DCTN
MCA=medias de compression aguda

H+MCA+DCTN
DCTN=dispositivos de compresin termoneumtica

H+MCA+DCTN

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Estomas y diabetes mellitus

Es importante en este punto de la evaluacin inicial y monitoreo discutir con el paciente y sus familiares los criterios sobre la creacin de estomas, que es la construccin de una neo o nueva boca quirurgica a partir de intestino, ya sea este delgado o del colon, con el objetivo de descargar su contenido hacia el exterior, sobre todo heces fecales, que exige, por sus implicaciones legales, un tipo de explicacin para ser consignada en el consentimiento informado.

Estomas

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Estomas y diabetes mellitus

Debe manejarse primero con el control de la glicemia para pacientes con cirugas planificadas para bien temprano en la maana, y para pacientes bajo rgimen de hipoglucemiantes orales, los cuales deben ser suspendidos la noche anterior al procedimiento. Cuando los pacientes son insulino-dependientes, esta se puede usar en esta fase mediante dos mtodos: el de la infusin de insulina de tasa variable, para controlar la glicemia peridicamente y ajustar la velocidad de infusin de insulina, al mismo tiempo que se administra una infusin de glucosa continuamente a lo largo de todo el periodo de la administracin de insulina. Esta forma es laboriosa, pero ofrece mejor control y da mejore resultados. El otro mtodo incluye la infusin nica de insulina con glucosa y potasio, ms simple, pero no permite ajustar las tasas de glucosa con la infusin por separado y permite la administracin de grandes cantidades de agua libre.
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Diabetes

Anestesiologa y preoperatorio
Monitoreo

Tensin arterial, ya sea por el mtodo no invasivo, usando un manguito de

tamao apropiado, en la mayora de los casos colocados en el brazo, evitando los muslos con cortocircuitos AV o las lneas IV. Un manguito relativamente estrecho puede ocasionar lecturas falsas de presin arterial elevada. El monitoreo invasivo, mediante la colocacin de una lnea intraarterial para la toma de la TA, es usad0 ante los casos de hipotensin electiva, anticipacin de variaciones de la TA y ante la necesidad de tomas frecuentes de muestras sanguneas. Las lneas arteriales ms frecuentemente usadas son la radial y la femoral. El electrocardiograma [EKG] se usa para detectar disrritmias cardiacas, isquemia miocrdica y anomalas que son comunes bajo anestesia. Las derivaciones V2 y V5, [4EII al lado del esternn y 5to EII con LAA, la primera septal porque recoge informacin del septo IV o tabique y la segunda la actividad elctrica de la cara lateral del VI] pueden detectar el 95% de las isquemias intraoperatorias, facilitando su sencilla y temprana intervencin. Conjuntamente, la oximetra de pulso, mediante un oxmetro colocado en cualquier tejido perfundido que pueda ser transiluminado, provee un estimado del nivel de oxigeno unido a hemoglobina en la sangre, detectando la hipoxemia de manera muy temprana. La saturacin de oxigeno [SaO2] de niveles entre 70%, 80% y 90%, corresponde a niveles tensionales de oxigeno arterial de 40, 50 y 60 mm Hg, respectivamente. Se debe saber que en los casos de anemia severa, la lectura del oxmetro de pulso pude ser normal, aun en presencia de hipoxia tisular [nl= 80-100 RICKART PEGUERO 14 mm Hg].

Anestesiologa y preoperatorio
Monitoreo

La temperatura, el gasto urinario y el uso del catter de Swan-Ganz son tres de los parmetros a tomar en cuenta durante la evaluacin de un paciente al momento de ser anestesiado. La temperatura en estos casos especiales puede ser medida en el esfago, en la faringe nasal, en la axila y en la vejiga, y es importante ya que el mantenimiento de la normotermia [temperatura corporal normal] puede mejorar la perfusin tisular y limitar las coagulopatas. La hipotermia electiva [cada de la temperatura inducida] se usa para disminuir la demanda tisular de oxigeno en algunos procedimientos tales como cardiacos y neuroquirrgicos. El gasto urinario se monitoriza va una sonda Foley y provee un estimado de la perfusin final del rgano y el estado de los lquidos corporales. Se usa generalmente en cirugas de ms de dos [2] horas de duracin y para descomprimir la vejiga urinaria en caso de laparoscopas u operaciones tipo cesrea y ante el uso de algunos analgsicos narcticos como la morfina

El catter de Swan-Ganz [Figura 1] es un instrumento tipo catter cuya punta descansa en el sistema arterial pulmonar para registrar los cambios de presin en el mismo, desde la aurcula derecha hasta la rama de una arteria pulmonar, pasando por el ventrculo derecho y la arteria pulmonar, con tensiones entre 0-8 mm Hg, 15-30 mm Hg, 15-30 mm Hg y 15 mm Hg, respectivamente. Tambin se usa para RICKART PEGUERO 15 monitorear la presin de llenado del VI, el GC y la RVP.

La Capnografa y el Ecocardiograma cierran el grupo de los parmetros de evaluacin para el monitoreo de un paciente anestesiado. La Capnografa es el mtodo que permite medir la tensin tidal final del dixido de carbono [CO2], confirmando la ventilacin adecuada y la colocacin del tubo endotraqueal [TET], al mismo tiempo, que se constituye en un estimado de la presin arterial de dixido de carbono [PaCO2], conjuntamente con la concentracin del gas anestsico a la inspiracin y expiracin, confirmando el reparto del gas. Una hipercapnia severa e inesperada [aumento de la PaCO2 por encima de 35-45 mm Hg] puede ser un indicador sensible de hipertermia maligna. La ecocardiografa transesofgica [ECTE] es usada para monitorizar la funcin cardiaca, particularmente durante los procedimientos cardiacos o articos.

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Induccin a la anestesia
Induccin Induccin a la anestesia. La induccin a la anestesia, quizs el paso ms importante durante el proceso de la anestesiologa, se realiza mediante varios mtodos, aqu mencionaremos los dos [2] principales.

El mtodo de la induccin por mscara o endovenoso de anestesia general puede ser usado en nios utilizando induccin por mscara con un gas anestsico voltil comn [Halotano, isoflurano, sevoflurano y desflurano] antes que de uso IV, mientras que en adulto en la mayora de los casos se usa la induccin con lnea IV. Una combinacin variable de agentes se usa para tales fines basndose en las caractersticas de cada paciente y por supuesto, en el tipo de procedimiento quirrgico, entre los cuales podemos citar amnsicos, analgsicos, hipnticos, relajantes musculares, y agentes voltiles.
Otro mtodo usado en la induccin a la anestesia es el denominado induccin de secuencia rpida [ISR], el cual incluye, como su nombre lo indica, una administracin secuenciada de frmacos por va intravenosa [IV] de accin rpida con una tambin rpida intubacin endotraqueal. Se inicia con una preoxigenacin al 100% que permite la de-netrogenizacin del volumen residual funcional del paciente y provee un tiempo extra para el manejo de las vas areas antes de que ocurra la desaturacin de oxigeno arterial [hipoxemia]. Est indicada en casos de ingesta oral reciente, enfermedad de reflujo gastroesofgico sintomtico, vaciamiento gstrico dilatado por gastroparexis o gastrectoma previa, embarazo y en casos de obstruccin intestinal.
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Agentes analgsicos usados en ciruga

Agentes analgsicos. Son generalmente usados en forma de bolos en la induccin y antes de la incisin quirrgica, de ah que necesiten un goteo de mantenimiento permanente para sostener sus niveles de accin. La dosis adicional depender, por supuesto, de los signos simpticos de respuesta al dolor, como son el aumento de la frecuencia cardiaca y de la tensin arterial. Son agentes analgsicos el fentanyl, el sulfato de morfina, el alfentanil, el sufentanil, y el remifentanil, y finalmente, y la Ketamina.

Fentanyl: es un narctico sinttico de accin rpida, dos minutos, con un pico de efecto de 5 minutos, de metabolismo heptico, que deprime los reflejos de las vas areas con efectos similares, pero mnimos, en el corazn. Como otros narcticos, puede producir paro respiratorio. Sulfato de Morfina. Es otro narctico, cien veces menos potente que el fentanyl, con un pico de accin de unos 5 minutos y uno de efecto de 20 minutos, de metabolismo renal, es por eso que debe ser usado con precaucin en pacientes con falla de la funcin renal. Su accin est relacionada con la liberacin de histamina y a hipotensin moderada. RICKART PEGUERO 18

Alfentanyl, Sufentanyl y remifentanil. Son narcticos sintticos, anlogos del fentanyl, con una inicio de accin muy rpido y progresivamente de ms corta duracin de accin. Ketamina. Es un anlogo de la feniciclidina. Provee una intensa analgesia y amnesia, adems de que es uns droga disociativa con potencial alucingeno [distorsionan las percepciones visuales y auditivas y producen sentimientos de aislamiento o disociacin del medio o de si mismo] Generalmente aumentan la frecuencia cardiaca y la tensin arterial, manteniendo la ventilacin de manera espontanea, adems de ser un excelente broncodilatador. Las ilusiones y la disforia son comunes pero ambas pueden ser limitadas si conjuntamente se administra con la benzodiacepina. No acta como un frmaco depresante respiratorio, puede ser usado como agente anestsico aislado, sobre todo como uno de los agentes en uso para la induccin a la anestesia, al igual que el tiopental sdico, el Propofol y el Etomidato.

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Agentes hipnticos-sedativos usados en ciruga

Agentes hipnticos sedativos. Incluyen el tiopental sdico, el Propofol, el Etomidato, y las benzodiacepinas. Tiopental sdico. Es un barbitrico que induce estados de subconsciencia a los 30 segundos sin producir analgesia, reduce la demanda cerebral de oxigeno y es un excelente anticonvulsivante. Despus de una dosis simple, la redistribucin del frmaco hacia el msculo resulta en rpido despertar, haciendo que se necesiten dosis repetidas con frecuencia. Sus efectos colaterales incluyen hipotensin que pude ser profunda en presencia de hipovolemia, fallo cardiaco y beta bloqueo, tambin puede causar paro respiratorio. Su efecto sobre la tensin arterial es estable, se metaboliza en el hgado, su accin analgsica es potente, de instalacin rpida, produce ilusiones y disforias Propofol. Es tambin un agente de accin rpida que no produce un efecto de resaca, por lo cual es ideal para pacientes ambulatorios, que al mismo tiempo posee efecto antipirtico y antiemtico, de rpido metabolismo por el hgado y por las esterasas plasmticas, que disminuye la tensin arterial, desactivando el reflejo de vas areas, lo cual facilita la intubacin endotraqueal, pero produce paro respiratorio. Se usa para mantener la anestesia y en la UCI para mantener la sedacin. Su efecto analgsico es moderado, de instalacin rpida. Viene suspendido en una solucin lpida al 10% proporcionando 1.1 kcal/m

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Etomidato. Es un agente hipntico de accin rpida, sin accin analgsica, comnmente usado para induccin cuando la hipotensin debe ser minimizada, que se metaboliza en el hgado y por las esterasas plasmticas, que no se administra como infusin continuada debido al riesgo de supresin adrenocortical, tambin entre sus efectos se incluyen los mioclonos [sacudidas repentinas e involuntarias de un msculo o grupo de msculos] No modifica la tensin arterial. Benzodiacepinas. Agentes psicotrpicos que proveen ansiolisis, hipnosis, amnesia, efectos anticonvulsivante y alguna relajacin msculo esqueltica. No poseen efectos analgsicos, la ms usada es el agente de corta accin denominado midazolam. De metabolismo heptico que pueden tener actividad prolongada en pacientes geritricos y en pacientes con fallo heptico. Pueden causar fallo respiratorio cuando se combinan con un narctico. El Flumenazil es una antagonista benzodiasepnico usado para tratar las sobredosis de las benzodiacepinas, sin embargo su uso puede estar asociado al desarrollo de convulsiones.
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Agentes relajantes musculares usados en ciruga

Relajantes musculares. Relajantes musculares Son la succinilcolina, el rocuronium, el pancuronium, el atracurium y el mivacurium. Todos son usados casi siempre para facilitar la intubacin endotraqueal durante las cirugas abdominales y cuando el movimiento del paciente puede ser devastador, como en el caso de la neurociruga. No poseen propiedades analgsicas, hipnticas o amnsicas. Paralizan al paciente, pero este puede recordar la ciruga Se dividen en despolarizante y no despolarizante. Los agentes bloqueadores neuromusculares despolarizantes producen una activacin transitoria inicial de la fibra muscular antes de que ocurra la relajacin. Succinilcolina. Es un relajante muscular que produce un rpido bloqueo neuromuscular despolarizante o miorrelajante, es decir, una parlisis neuromuscular que resulta de una persistente despolarizacin de la placa terminal o neuromuscular, abriendo el bloqueo en la placa, produciendo una despolarizacin inicial o fasciculacin y luego una despolarizacin persistente del canal que induce a la relajacin muscular. Actan como los agonistas nicotnicos e imitando a la acetilcolina. Tiene un periodo corto de instalacin de 30 segundos y uno de duracin de 5-10 minutos. Rpidamente metabolizado por la pseudocolinesterasa plasmtica, por eso, pacientes con una pseudocolinesterasa anormal tienen una parlisis prolongada despus de la administracin de succinilcolina. Este fenmeno slo ocurre alrededor de 1/3000 casos y estos poseen un carcter homocigtico, cuya instalacin estar precedida por la aparicin de fasciculaciones. Uno de los efectos indeseables del uso del agente es la aparicin de hiperkalemia por la cantidad de potasio liberado por la activacin de la fibra muscular lo cual puede ser peligroso RICKART PEGUERO 22 en algunos pacientes por el alto riesgo de paro cardiaco hiperkalemico.

Tipos despolarizantes

Agentes relajantes musculares usados en ciruga

Su uso est contraindicado en casos de lesiones con denervacin, neuropata, quemaduras mayores, trauma severo y pacientes con historia de encamados de larga data. La hipertermia maligna es una rara condicin que surge cono complicacin del uso de succinilcolina es un estado de desorden hipermetablico de la musculatura esqueltica de carcter autosmico dominante, frecuentemente asociado al uso de succinilcolina y anestsicos voltiles que se caracteriza bsicamente por hipercapnia, taquicardia y elevacin de la temperatura, cuyo tratamiento incluye el suspender la administracin del agente voltil[ Halotano y otros similares], enfriar al paciente y el uso de dantrolene IV.
No despolarizantes Incluyen el rocuronium, pancuronium, vencuronium, atracurium y mivacurium. Estos agentes inhiben la acetilcolina competitivamente en la unin neuromuscular, no causan fasciculaciones, ni mucho menos incrementan el potasio srico. Todos son potenciados por la hipokalemia, la hipocalcemia y la hipermagnesemia. El grado de bloqueo neuromuscular puede ser monitorizado por estimulacin de nervio perifrico. Para revertir sus efectos se administra un inhibidor de la acetilcolinesterasa conjuntamente con un anticolinrgico, por ejemplo neostigmina ms glicopirrolato al final de la ciruga, este ltimo para contrarrestar la bradicardia. El rocuronium es de rpida instalacin [45 segundos 1 minuto], es el sustituto por excelencia cuando los despolarizantes estn contraindicados en la induccin la anestesia de rpida secuencia. El pancuronium es econmico y se usa exclusivamente cuando la parlisis necesaria debe ser larga, pero bloquea el ganglio autonmico y produce taquicardia, su aclaramiento es dramticamente prolongado en casos de falla renal. El Atracurium sufre la accin de las enterasas para su eliminacin, por lo que no requiere de metabolismo renal o heptico. El mivacurium depende de la pseudocolinesterasa para su RICKART PEGUERO 23 metabolismo.

Vas areas
Mascara de ventilacin Se usa durante la induccin a la anestesia, y suele bastar como la nica medida para el manejo de vas areas en pacientes con riesgo mnimo de aspiracin. La cabeza y la mandbula deben ser posicionadas apropiadamente para abrir las vas areas, hiperextendiendo el cuello, al mismo tiempo que evita el colapso de partes blandas. La ventilacin tambin se facilita por dispositivos especiales ya sea por la boca o la nariz, los usados por va oral tienen como objetivo prevenir que la lengua, que es la causa ms frecuente, produzca obstruccin de las vas areas [orofaringe], ambos pueden ser tolerados por un paciente despierto, sobre todo el dispositivo nasal. Mscara larngea para vas areas. Esta designada para ser colocada en la hipofaringe superior a la laringe y as prevenir la obstruccin de tejidos blandos en las vas areas. Puede ser usada para ventilar a pacientes con presiones por encima de 20 cms de agua [competencia del esfnter esofgico superior], y su uso est contraindicado en pacientes con gran riesgo de aspiracin y en aquellos casos, donde la parlisis, controlada la ventilacin, o ambos, es necesaria. Intubacin endotraqueal. Es la colocacin de un tubo a travs de las cuerdas vocales hacia la trquea bajo visualizacin directa para de esa manera garantizar el soporte ventilatorio, dar oxigenacin y otorgar una proteccin relativa der las vas areas contra la aspiracin. Su posicin debe ser confirmada por varios mtodos entre los que tenemos la observacin del levantamiento bilateral del trax durante la ventilacin y la observacin de la condensacin de la respiracin dentro del tubo mismo, pero el ms eficaz de todos es la medida continua del volumen de CO2 tidal final. Si el paciente presenta dificultad para la intubacin la opcin ms segura es permitirle la ventilacin espontnea y tratar de intubar con el uso de anestsicos tpicos y sedacin mnima. La laringoscopa fibroptica puede ayudar en la RICKART pacientes 24 intubacin difcil, especialmente enPEGUERO con lesiones de cabeza y cuello.

Anestesia inhalatoria
La anestesia inhalatoria es aquella que se logra y mantiene con el uso de anestsicos voltiles despus de la induccin. Estos tipos de anestsicos proveen hipnosis, amnesia y algn grado de analgesia y relajacin muscular. Difieren unos de otros en el grado de solubilidad sangunea, en su potencia, y en sus efectos colaterales

La concentracin mnima alveolar [CMA] es la ms pequea concentracin de anestsicos mediante la cual el 50% de los pacientes no pueden moverse en respuesta a la incisin quirrgica. Por ende, la CMA de los agentes voltiles debe ser aditiva y sin efectos colaterales, de ah que el trmino anestesia balanceada signifique una CMA ptima con combinacin de anestsicos con mnimos efectos colaterales. Su solubilidad tiene que ver con la velocidad de induccin, ya que a menos solubilidad, mayor rapidez de instalacin de accin. Los anestsicos voltiles de uso hoy en da son el Halotano, el isoflurano, el sevoflurano y el desflurano.
Halotano. Es un anestsico voltil con efecto hipotensor por su efecto depresivo sobre el miocardio, es adems arritmognico, sobre todo si se asocia a la epinefrina, en cuyo caso es potencializador de la accin, con cierto grado de relajacin muscular, broncodilatador, que no expande las cavidades areas y que rara vez est relacionada a hepatitis. Como voltil causa disminucin de la ventilacin minuto ya que aumenta la respiracin de manera superficial, hipercpnico como todos los voltiles, aun en concentraciones subanestsicas. Como todo voltil acta sobre el sistema nervioso central produciendo fallo en la autorregulacin cerebral, o la habilidad de la vasculatura cerebral de controlar el flujo sanguneo sobre un amplio rango de presiones sanguneas. Como todos los voltiles produce una significativa relajacin muscular

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El isoflurano disminuye la tensin arterial por su efecto depresivo sobre el miocardios y por que disminuye la resistencia vascular, aunque en casos de pacientes cardiacos, es voltil preferido por ser el anestsico de este tipo con la menos accin depresante miocrdica y por ser dilatador coronario. Usado en unin hiperventilacin, minimiza el fallo de la autorregulacin a nivel cerebral. Por esa razn es usado en pacientes con aumento de la presin intracraneal. El sevoflurano se usa en la induccin anestsica por mascarilla. Oxido nitroso. [N2O] Es un anestsico voltil que requiere altas dosis de concentracin como anestsico inhalatorio, an as, no es potente. es insoluble en sangre. Su efecto depresante del miocardio es mnimo y generalmente no altera la presin arterial. Comparte los efectos respiratorios de los voltiles, sin embargo, no es broncodilatador y causa un aumento de la resistencia vascular pulmonar. No es relajante muscular. Por su gran velocidad de difusin expande las cavidades areas. Por lo tanto su uso se restringe para pacientes con neumotrax, presencia de aire intracraneal, en casos de obstruccin intestinal y en los casos de oclusin del odo medio.

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Anestesia regional
Anestesia regional. Este tipo de anestesia permite que muchas cirugas puedan ser realizadas nicamente el uso de anestsicos locales a nivel perifrico o neuroaxial [inyeccin de una anestsico local en los espacios epidural o subaracnoideo]. Otro de sus usos importantes es para la mejora del dolor postoperatorio [DPO] Puede ser tanto de bloqueo regional para extremidades superiores como para extremidades inferiores. A nivel de extremidades superiores puede ser intra escalnico, supraclavicular, y el ms usado, el bloqueo del nervio axilar. A nivel de extremidad inferior se usa el bloqueo del nervio femoral. El bloqueo de Bier usa la inyeccin IV de un anestsico local siempre para bloqueo de extremidades superiores y ocasionalmente para bloqueos de extremidades inferiores, tras lo cual, el sistema venoso es vaciado por compresin a travs de una banda elstica y se coloca un torniquete para bloquear el flujo arterial. Ambos, el Bier y el neuroaxial son bloqueos contraindicados en pacientes con infeccin sistmica o local, coagulopatas e hipotensin. Las complicaciones de su uso son cefaleas, retencin urinaria, y raramente, hematomas epidural o intraespinal o infeccin. Una de las complicaciones ms frecuentes del bloqueo neuroaxial es la cefalea posicional, la cual empeora cuando el paciente se para, y que se trata con reposo en cama, hidratacin, analgsicos, cafena y el parche sanguneo epidural para sellar la lesin en la duramadre.
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Anestesia regional [2]

subaracnoideo Un tipo de anestesia regional es la anestesia espinal o subaracnoidea, donde una aguja pequea, tipo 22, es insertada en la lnea media, entre los espacios L3 y L4, hasta llegar al espacio subaracnoideo donde el anestsico local es infiltrado para producir anestesia en unos minutos, por dos horas mnimas, dependiendo del agente usado y su dosis, y cuyo nivel es tpicamente ms alto que el nivel del bloqueo sensorial, por encima del nivel del bloqueo motor, cuya diferencia queda establecida por el groso del nervio y el grado de mielinizacin de ste. Se produce un bloqueo simptico que resulta en hipotensin, la cual puede ser profunda, o si es excesivamente alta, producir depresin respiratoria. Permite recuperar la funcin motora antes de la sensitiva. El otro tipo de bloqueo neuroaxial o anestesia regional es la anestesia epidural, mediante la cual un catter se coloca en el espacio epidural, permitiendo la infusin continua del agente anestsico con el propsito de aliviar el dolor perioperatorio o el de labor de parto. Permite el uso de concentraciones diluidas del anestsico lo cual a su vez permite respetar la funcin motora. El nivel final de bloqueo sensorial se relaciona con el volumen inyectado, lo cual contracta con la subaracnoidea o espinal, donde depende de la dosis. La instalacin del bloqueo es ms lenta que la ocurrida en la espinal. Se hace caudal cuando el anestsico se inyecta en el espacio epidural a travs del hiato sacro.
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Epidural

Anestesia regional [3]

Anestesia local La otra forma de anestesia regional es la anestesia local, donde un anestsico es infiltrado en una herida para quitar el dolor local. Los agentes locales ms usados son: lidocana, ropivacaina y bupivacaina. Se asocian a convulsiones y arritmias refractarias severas si se inyectan IV, particularmente la bupivacaina. Efectos tempranos son el hormigueo perioral, los trastornos visuales y auditivos y la sedacin. Su uso combinado con epinefrina para inducir vasoconstriccin local puede prolongar los efectos de los anestsicos locales. Esta combinacin debe usarse con cautela en pacientes cardiacos, hipotensin no controlada, o para infiltracin tisular con muy poca o mnima circulacin colateral, como son las orejas, dedos, nariz y pene.

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Intraoperatorio
Intraoperatorio Tambin denominado transoperatorio, es el periodo de tiempo transcurrido entre la entrada al quirfano y su salida hacia recuperacin. Son procesos importantes en l, la eleccin del abordaje quirrgico [incisin quirrgica], la hemostasis, las suturas, los drenajes quirurgicos, y el manejo del dolor durante el acto quirurgico

Hemostasis

La hemostasis quirrgica se refiere a la detencin del sangrado que ocurre con secciones de los vasos sanguneos, la mayora de los casos por una inadecuada tcnica quirrgica, en lugar de trastornos de la coagulacin y de la coagulacin, y que es, al mismo tiempo, esencial para evitar la prdida de sangre durante la formacin de ciruga y hematoma postoperatorio. Los mtodos incluyen aplicacin directas de pinzas sobre el o los vasos sanguneos, con ligadura del mismo, en bloque o por separado, o cauterizacin mediante el uso de la diatermia; la presin directa sobre el vaso sangrante por un par de minutos o hasta cinco minutos, permitiendo que la coagulacin se efecte por s misma; la aplicacin de materiales quirrgicos de coagulacin sintticos, tal como el oxidado de celulosa o Surgicell, para promover la coagulacin de manera inducida y sinttica; la aplicacin de agentes tpicos para promover la coagulacin por vasoconstriccin, tal como preparados a base de adrenalina o coagulacin por trombina, y finalmente, el embalaje de una parte de la cavidad, en este caso abdominal, o una parte de ella con gasas o compresas como una medida temporal de detencin del sangrado hasta poder lograr la hemostasis definitiva. crnica si las suturas no absorbibles permanecieran in RICKART PEGUERO 30 situ. Fciles de manejar y anudar

Intraoperatorio
Suturas Las suturas quirrgicas, medio importante de hemostasis, pueden ser divididas en varios renglones. De acuerdo a su origen pueden ser naturales, sintticas, semisintticas y metlicas. Pueden ser tambin clasificadas de acuerdo a su estructura en monofilamentosas y multifilamentosas; a su forma de absorcin como suturas absorbibles, las cuales desaparecen por accin de la reaccin inflamatoria, hidrlisis y degradacin enzimtica, y suturas no absorbibles. Las suturas ms usadas hoy en da son el catgut simple y catgut cromado o crmico simple o crmico; seda; lino; alambre; cido poligliclico y poliglactina; polipropileno y poliamida; y el politetrafluoretileno. Los requerimientos de un material de sutura son: Fuerza tensil: esta debe ser tan fuerte que soporte los tejidos por el tiempo necesario. Durabilidad: Debe ser tan larga hasta que la cicatrizacin de las heridas este casi completa o hasta que el tejido resista la presin a la cual es sometido normalmente. Reactividad: la reaccin tisular permite a las suturas absorbibles ser removidas por fagocitosis y resultar en inflamacin

Incisiones

Las incisiones quirrgicas clsicas son la mediana supra e infraumbilical, la mediana supraumbilical, mediana infraumbilical, paramediana derecha, subcostal de Kocher, de McBurney y Davis-Rocky
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Intraoperatorio
Suturas Sutura natural: son todas aquellas suturas de origen animal [catgut, seda]; de origen Tipos vegetal [lino, algodn], y de origen mineral [acero, titanio, tantalio, oro y plata] Sutura sinttica: Cono su nombre lo indica son todas aquellas que son sintetizadas, fabricadas, elaboradas por el hombre en un laboratorio; pueden ser poliamida, polister, cido poligliclico, poliglactina 910, Polidioxanona, polipropileno, polietileno, polibutester, poliglecaprone 25, copolimero de lactmero, polister poliuretamico, polivinil denfluoruro [PVDF], poliglicolico-co-e-caprolattone. Segn su permanencia en los tejidos, las suturas quirrgicas pueden ser reabsorbibles y no reabsorbibles. Las absorbibles son el catgut, colgeno, cido poligliclico, poliglactina 910, Polidioxanona, poliglecaprone 25, copolimero de lactmero y el poliglicolico-co-e-caprolattone. Las no absorbibles son algodn, lino, acero y otras metlicas, seda, poliamidas, polister, polister poliuretnico, polipropileno, polietileno, polibutester, y el PVDF. Segn su acabado industrial, las suturas quirrgicas pueden ser monofilamentosas y multifilamentosas. Las multifilamentosas son catgut, lino, acero algodn, seda y la poliamidas. El resto de las suturas quirrgicas son multifilamentosas. Catgus Catgut: deriva del trmino kitgut o kitstring que significa cuerda de violn y no cuerda de intestino de gato. Se prepara a partir del colgeno de la submucosa intestinal del carnero o del cerdo, o de la serosa del intestino del ganado vacuno. Se reconocen dos variedades el simple o plain, sin tratamiento ulterior, que se reabsorbe en 6-10 das [1-2 semanas], y es por ende un absorbible, natural, multifilamentoso, usado para el cierre de grasa subcutnea; el catgut cromado, absorbible [18-21 das; 2-3 semanas], curtido con sales de cromo para una digestin ms lenta, natural, multifilamentoso, para grasa subcutnea RICKART PEGUERO 32 y anastomosis en mucosa de tubo digestivo y urinario

Suturas
Seda, lino y acero Seda y lino: son suturas naturales, multifilamentosas, no absorbibles, de larga duracin, usadas para el cierre de piel, suturas cardiacas y ligadura de vasos, y para la serosa de las suturas del tubo digestivo. Acero: Natural, monofilamentosa, no absorbible, de larga duracin, que se usa para el cierre huesos planos como el esternn, piel y suturas automticas en el tracto digestivo, y alambre ortopdico.
Acido poligliclico: es una sutura sinttica, multifilamentosa, absorbible, de larga duracin [3-4 semanas], se comercializa con el nombre de Dexon , y se usa en suturas del TGI y TU, msculo, fascia y grasa subcutnea. Poliglactina: es una sutura sinttica, multifilamentosa, absorbible, de 4-6 semanas de duracin, se conoce con el nombre comercial de Vicril , y se usa igual que el cido poligliclico. Polipropileno: Es una sutura sinttica, monofilamentosa y absorbible, de uso indefinido en su tiempo, que se conoce comercialmente como Prolene , para uso oftalmolgico, vascular, cierre abdominal, neurociruga, fascia y piel. Poliamida: Al igual que los dos anteriores, es una sutura sinttica, monofilamentosa y absorbible, mejor conocida como Nylon , que puede durar hasta aos en el organismo y que se usa para suturas de abdomen, cierre abdominal y hernias. El politetrafluoretileno [PTFE] es una sutura sinttica, monofilamentosa, no absorbible, de larga duracin en el organismo, y se factura bajo el nombre comercial de Gortex y se usa para anastomosis vasculares y reparacin de hernias.
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APG PPL Poliamida PTEF

Suturas
Retiro de Suturas Las suturas deben retirarse tan pronto sea posible para tratar de minimizar en lo posible el riesgo de infeccin y mala cicatrizacin. Sin embargo, el criterio para el retiro de suturas depende del tejido donde estas sean aplicadas. As tendremos que las suturas en la cara deben ser retiradas entre el 3-5 das, las suturas en cuello entre 5-7 das, las suturas en el cuero cabelludo entre 7-10 das, en el abdomen a los 10 das, en las extremidades entre los 10-14 das, y en el mun de una amputacin a los 21 das. Los drenajes quirrgicos se usan ampliamente en ciruga, sobre todo ante la presencia de sangre o fluidos lubricantes, que deben ser drenados pues de contrario se acumularan en el rea quirrgica, tales como los drenajes de heridas; cuando se quiere proporcionar un tracto o lnea de resistencia mnima para que los lquidos potenciales puedan drenar desde un sitio lejano, tal como sucede en el drenaje de la cavidad de un absceso intraabdominal. Pueden ser, de acuerdo a la funcin que de ellos se demande: drenajes abiertos, para tubos de drenajes o gomas blandas de ltex flexible que se colocan para que las secreciones puedan salir a lo largo del tracto de drenaje, envueltos en una gaza, para los de goma, el ejemplo tpico es el dren de Penrose; drenaje cerrado, cuando se coloca un tubo en un rea o vscera para drenar lquido contendido en una bolsa de recogida sin que se produzca contaminacin alguna, tal como sucede con el drenaje de tubo de pecho, la sonda urinaria, o el drenaje de una colecistectoma; y finalmente, el drenaje de succin cerrado, que consiste en un tubo de drenaje conectado a una botella de succin con presin atmosfrica negativa para que el lquido drenado no retorne y sea succionado fuera de la zona quirrgica, tal como el dren colocado en una herida de una mastectoma o RICKART PEGUERO 34 bajo el colgajo de piel.

Drenajes quirurgicos

Manejo del dolor

Conceptos El dolor en el paciente quirurgico se puede manejar tanto en el intraoperatorio como en el postoperatorio. El dolor puede ser agudo o crnico. Aqu, por razones obvias nos referiremos al dolor agudo. Este tipo de dolor se presenta en las tres fases del perioperatorio, pero tambin, por razones lgicas haremos referencias al dolor en el postoperatorio. Se maneja con analgsicos no opiodeos, analgsicos opiodeos y con analgesia epidural. Sin embargo, existe un tipo de dolor el cual tocaremos brevemente, es el dolor persistente. Analgsicos no opiodeos: se usan cada vez ms en el dolor peri-operatorio, ya que no poseen efectos colaterales, entre los que podramos citar la depresin respiratoria, la interferencia con la motilidad gstrica, y no producen vmitos. Son altamente disponibles [oral o parenteral] Aunque no son analgsicos tan potentes como los opiodeos, pueden ser una opcin efectiva o producir una analgesia de base para reducir el uso de analgsicos opiodeos. Los nuevos inhibidores de las ciclooxigenasas tipo 2 [COX-2] han mejorado sus efectos colaterales, con muy pocos efectos sobre la funcin plaquetaria [no potencian la fibrinlisis] y la hemostasis. Estos agentes pueden ser usados de manera segura en la mayora de las cirugas incluyendo la neurociruga y el uso de colgajos en ciruga plstica. Los Coxib son inhibidores selectivos de la COX 2, por ende no poseen los efectos colaterales dela COX-1 a nivel gstrico, renal y plaquetario. Pertenecen a este grupo el meloxicam [Mobicox ]; rofecocib [Vioxx ], retirado del mercado en 2004 por sus altos riesgos de trastornos cardiacos y cerebrales; Celecoxib [Celebrex ]
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Analgsicos No opiodeos

Manejo del dolor

Analgsicos Analgsicos opiodeos: A este grupo pertenecen la morfina, la meperidina opiodeos y el tramadol. Deben ser usados en forma de bolo, como en el caso de la morfina, a 1 mg con intervalos de 5-8 minutos. La mejor forma de uso para los opiodeos en ciruga la constituye el sistema de analgesia controlada [SACP], el cual inicia con un bolo del frmaco, cuya dosis e intervalos son determinados por el paciente. Para muchos grupos de cirujano, la morfina es el frmaco de eleccin de este grupo, siguiendo con el tramadol, pero teniendo cuidado con los efectos adversos de nauseas y vmitos. Epidural Analgesia epidural: este tipo de va permite el uso de analgsicos opiodeos con un anestsico local. Una de las formulas ms usadas es la de Bupivacaina al 0.1% y 2 mcg/mL de fentanyl. La analgesia controlada por el paciente es casi siempre usada para el relevo del dolor en el postoperatorio. Se usan narcticos que son autoadministrados por el mismo paciente ante casos de necesidad de mejor control del dolor, pero ms que nada, ante casos de dolor crnico. Si es crnico no incluir narcticos y si usar AINES.

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Postoperatorio
Durante esta fase se implementa el manejo del dolor, monitoreo, movilizacin, la reposicin de lquidos y electrlitos, cuidados respiratorios, manejo de heridas y drenes, la funcin intestinal, el control de la temperatura, la hemorragia y las nauseas y vmitos. El monitoreo del paciente en el postoperatorio depende, entre otras cosas, de la magnitud del procedimiento y de las condiciones del paciente. Los signos vitales, tensin arterial, frecuencia respiratoria y frecuencia del pulso han de ser tomados de manera muy regular, cada hora, dos o tres o cuatro horas. La medida de la presin venosa central no es un parmetro considerado como signo vital, pero si debe ser tomado en cuenta con regularidad en aquellos pacientes con trastornos de la respiracin, en aquellos casos donde se ha administrado una gran cantidad de lquidos, o en aquellos donde se espera que una gran cantidad de liquido se desplace hacia un tercer espacio o hacia el exterior. Es de vital importancia que se mida la cantidad de lquido que se pierde a travs de las vas urinarias, digestivas, por drenes y estomas, la cual debe ser reemplazada con lo lquidos IV necesarios, y estos, tambin, estar anotados correctamente. Debe medirse y anotarse el gasto urinario cada hora, de manera regular, y sobre todo si el paciente muestra datos de falla en la funcin renal.

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Postoperatorio
La movilizacin temprana es de vital importancia, obviamente sern exceptuados de esta condicin aquellos pacientes con catter epidural para analgesia y aquellos pacientes con mltiples fracturas. El objetivo de esta movilizacin temprana es la de mejorar la ventilacin pulmonar y reducir el estasis venoso. Para todos aquellos casos sealados como imposibilitados para la deambulacin precoz, el cirujano est en la obligacin de proporcionar ayuda para la ventilacin con ejercicios respiratorios y con la prevencin de la trombosis venos profunda [dispositivos de descompresin neumtica, medias y heparina fraccionada a bajas dosis] Cuidado de las vas respiratorias. Este vara con las condiciones del paciente y la naturaleza del procedimiento, pero puede ir desde el simple control del dolor, atencin a la hiperinflacin regular con ejercicios respiratorios de espirometra por inhalacin y fisioterapia y movilizacin temprana, si es posible Uno de los aspectos ms importantes del periodo postoperatorio es el chequeo del balance de fluidos. Este se basa en tres principios bsicos: la correccin de cualquier desbalance, proveer los requerimientos mnimos y, reemplazar las prdidas anormales tomando en cuenta la edad del paciente, gnero, peso u area de superficie corporal. los requerimientos bsicos de un individuo de 70 kg, cuyo peso en agua es de un 46%60%, es decir, unos 42 L, de los cuales habr unos 28 L de AIC, y unos 14 L de AEC, repartidos 3 L de plasma y unos 11 L de agua intersticial, sern de unos 2000ml a 3000 ml, es decir, unos 2 a 3 L, con prdidas de unos 2000 ml, 2 L, 1500 ml de los cuales se RICKART PEGUERO 38 pierden por orina y el resto, 500 ml, por la piel, heces y pulmones.

Postoperatorio
Los requerimientos mnimos de sodio y potasio son de unos 100-150 mmol/L y de 60-90 mmol/L, respectivamente. Un rgimen de reemplazo en un paciente normal es de 1 L de solucin salina al 0.9 %, con 154 mEq/l de sodio y 154 mEq/L cloro y 1-2 L de dextrosa al 5%. El total del volumen se repone con la solucin de dextrosa al 5%. Lo mismo para el potasio. La fuente de la prdida determinar el tipo de lquidos a usar. Las que provienen del tubo digestivo superior son ricas en cidos, mientras las que provienen del tubo digestivo inferior son altas en sodio y bicarbonato. Los pacientes con vmitos y grandes prdidas por la sonda nasogstrica tienden a entrar en alcalosis metablica. El resto del mantenimiento se hace con 2 L de solucin IV. Drenes y catteres. Cada cambio de estos debe hacerse bajo estrictas reglas de asepsia, y una vez que el dren ha servido a su propsito, este debe retirarse, ya que mientras mayor permanezca el dren in situ, mayor riesgo de infeccin. Sus prdidas deben ser registradas y repuestas.

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Postoperatorio
Funcin intestinal. Algn grado de atona intestinal es normal y comn en los pacientes operados. Sin embargo, esta condicin es considerada como normal, dentro de las posibilidades. nicamente bajo tres condiciones esta alteracin debe ser considerada importante desde el punto de vista clnico: dilatacin gstrica, leo paralitico [intestino delgado], y la pseudoobstruccin intestinal [intestino grueso] La primera, rara condicin, cuando ocurre se asocia a cirugas del tracto digestivo superior. Ocurre a los 2-3 das del postoperatorio y est asociada a secrecin de grandes cantidades de lquido en el estmago con el consecuente riesgo de regurgitacin e inhalacin. Se trata con la insercin de una sonda nasogstrica, no preventiva, como aos atrs, ya que el levin es una fuente comn de disconfort en los pacientes. La segunda, es ms comn y menos catastrfica que la anterior, y puede presentarse desde el primer da del POP, sobre todo si el paciente ha sido intervenido por una peritonitis secundaria. Aparece, en los otros casos, al quinto da anunciado con distensin abdominal y vmitos. Se trata con reposo gstrico, lquidos IV y rara vez, con un proquinetico. La tercera, ocurre ms frecuentemente en pacientes ancianos con cirugas para reparar una fractura de cabeza de fmur, en pacientes con injuria retroperitoneal o peritoneal extensa, pero parece estar ms relacionada con la ingesta de analgesia opiodea. Suele estar presente entre el 2-3 da del POP o desde el momento de inicio de la lesin. Si no se resuelve espontneamente, se recurre a la colonoscopa para descompresin, y luego, si esta falla, a ciruga, para evitar la perforacin cecal. Complicaciones Postoperatorias importantes. Estas son el fallo respiratorio, el fallo de la herida, la fiebre, la TVP, las alteraciones electrolticas, la oliguria, la hemorragia y los vmitos
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Postoperatorio
Ante el deterioro de la funcin respiratoria considere tres cosas: embolismo pulmonar, distensin abdominal, y sobre dosis de opiceos. Trate inicialmente con oxigeno por mascara hasta ventilacin asistida, ante la cada de una PO2 por debajo de 60 mm Hg o un aumento de la PCo2 por encima de 45 mmHg.

Los problemas generados en la herida quirurgica suelen atribuidos a infeccin, descarga de lquidos, coleccin de lquidos y disrupcin de la herida quirrgica. El heraldo de todo este problema suele ser la presencia de pus, sangre o de un seroma entre el 5-8 da del POP, las cuales deben ser abiertas y drenadas. Para la evaluacin de la fiebre en un paciente quirrgico, temperatura corporal por encima de 38.3 grados, es necesario conocer el tipo de fiebre, el tipo de procedimiento efectuado, la relacin temporal entre la fiebre y el procedimiento. Tal vez el factor ms usado es el ltimo. En las primeras 24 horas las causas ms probables son trastornos metablicos y atelectasia. Entre el 5-7 das, la causa ms frecuente de fiebre es la infeccin, temprana de causa pulmonar, ms tarda, de causa en la misma herida, en la orina, o del sitio quirrgico. Despus del 7 da, considere un absceso. El manejo de la fiebre depende de la causa subyacente.

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La trombosis venosa profunda [TVP] puede presentarse independientemente de la profilaxis, suele ser silente en el 60% de los casos y clnica, en el 40% restante, con dolor, edema y signo de Homan, o menos frecuentemente, con trombosis masiva y gangrena venosa [flegmasa cerlea dolens] La US con scanner con doppler hace el diagnostico con ms de un 90% de xito. Se trata con heparina por 5-7 das y luego con anticoagulantes orales tipo Warfarina sdica durante 3-6 meses.

La oliguria en el POP puede ser debida falas en el equipo de seguimiento en el reemplazo adecuado de lquidos, pobre perfusin renal, como la hipovolemia; fallo renal, como la necrosis tubular aguda, y fallo Postrenal, por obstruccin del tracto renal. El estndar de seguimiento es la produccin de orina de unos 30 a 35 ml/hora en 24 horas. Los trastornos importantes de electrlitos son la hiponatremia y la hipokalemia, as como la hipernatremia y la hiperkalemia, siendo la hiponatremia y la hipokalemia los dos ms frecuentes.
La hemorragia en el POP puede ser primaria, reaccionaria y secundaria. La primera ocurre durante la ciruga, la segunda en las primeras 24 horas del POP, y la tercera entre los 7-10 das del POP. Las dos causas ms frecuentes de vmitos en el POP son la inducida por drogas y las relacionadas con atona gstrica. Si aparecen despus de los siete das, busque una causa obstructiva.
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FIN

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