HEMORRAGIAS DIGESTIVAS Y SD PANCRETICOS

VANESSA CALDAS YULIANA TIGREROS

HEMORRAGIA DIGESTIVA
Entre los problemas serios que afronta el mdico, uno de los ms comunes es la hemorragia digestiva, lesiones de distinta naturaleza y ubicadas en cualquier nivel del tubo digestivo, desde el esfago al recto, pueden sangrar.

AGUDA Y CRNICA
Cuando se afecta los signos vitales como el pulso y la tensin arterial se le designa como hemorragia digestiva masiva La mayora de las entidades que ocasionan hemorragia digestiva aguda pueden ser causa de una hemorragia digestiva crnica que es muy discreta (Hemorragia oculta).

GENERALMENTE.
La hemorragia puede ser aparente (visible a simple vista) o de tan pequea cuanta que es detectable solo microscpicamente o mediante reacciones qumicas especificas en las deposiciones (hemorragia digestiva oculta)
Generalmente es aparente la hemorragia digestiva aguda e inaparente la hemorragia digestiva crnica.

 LA HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA puede ser discreta, moderada o masiva, esta ltima constituye una emergencia mdica, ya que ponen en peligro la vida del enfermo

LAS CARACTERISTICAS DE LA SANGRE EN UNA HEMORRAGIA AGUDA

Indican si proviene de la parte alta o la parte baja del tubo digestivo (hemorragia digestiva alta y baja respectivamente), en general la hemorragia digestiva alta se origina en lesiones situadas por encima del angulo de Treitz (esfago, estomago o duodeno) y la hemorragia digestiva baja, en lesiones distales al Treitz (yeyuno, ileon, colon y recto)

FISIOPATOLOGA
Si la perdida de volemia es inferior al 10% (500ml) La vasoconstriccin simptica mantiene el gasto cardiaco y la presin arterial; solo hay taquicardia moderada. Si es 15-25% de la volemia: disminucin del gasto cardiaco y descenso de la PA, taquicardia, palidez y sudoracin.

LA HEMORRAGIA ALTA SE MANIFIESTA POR

Vmitos de sangre roja o rojo oscuro, precedidos de nauseas y arcadas (hematemesis) y seguidas de eliminacin de deposiciones pastosas de color negro, brillantes y de especial fetidez (melena), la hemorragia digestiva alta se puede manifestar solo por melenas, sin hematemesis.

HEMATEMESIS O VMITO DE SANGRE

Al ponerse en contacto con el HCL del estomago, la hemoglobina de la sangre, se transforma en hematina que es de color oscuro, en consecuencia el color de la sangre vomitada va de color rojo a negro, dependiendo del tiempo que la sangre permanezca en contacto con el HCL

MELENA O DEPOSICIONES NEGRA

Se debe al contacto de la sangre con el acido clorhdrico del estomago, con formacin de hematina, para que haya una melena se requiere de una hemorragia de a lo menos 60 mL y la presencia de la sangre en el tubo digestivo por aproximadamente 8 horas.

IMPORTANTE
El color ms claro o ms oscuro de la sangre depender del tiempo de contacto de ella con el acido clorhidico del estomago; si el vomito ocurre inmediatamente despus de la hemorragia, el color ser mas rojo, si la sangre permanece ms tiempo en el estomago, ser rojo oscura o caf negruzca (concho de caf), en parte tambin depende del sitio de la hemorragia, la hematemesis por varices hemorrgicas rotas, si el vomito es inmediato dar sangre roja, en lesiones sangrantes del estomago, la hematemesis es en general de color rojo oscuro.

SE DEBE DIFERENCIAR HEMATEMESIS DE HEMOPTISIS

En que esta ultima generalmente va acompaada, y aun predicha de tos y la sangre es espumosa. Es de esperar que la sangre proveniente del estomago tenga un pH bajo, en cambio la hematemesis va precedidas de nauseas y arcadas y la sangre es ms oscura, no espumosa.

LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA SE CARACTERIZA POR

La eliminacin por va rectal de sangre roja brillante o rojo oscuro (rectorragia), la sangre proveniente de lesiones del ano o rectales es roja y brillante (hematoquecia)
La hematoquecia, que es la deposicin de heces sanguinolentas o de sangre pura, indica en general sangrado distal al angulo de Treitz, sin embargo entre el 10% y el 15% de los pacientes con hematoquecia presentan un sangrado de origen alto, que se produce por una prdida de sangre importante de al menos 1000mL o un trnsito intestinal acelerado

Cuando la hemorragia proviene del intestino, yeyuno, leon o colon, se denominan enterorragia; cuando proviene del recto se llama rectorragia; esta ltima con frecuencia se acompaa de pus y tenesmo rectal.

NO OLVIDAR
La causa ms frecuente de hemorragia digestiva baja es la patologa anorrectal, particularmente las hemorroides erosionadas sangrantes.

La hemorragia digestiva baja importante e incluso masiva se debe a hemorragia proveniente de diverticulosis de colon, a displasias vasculares del colon ascendente, a cncer de colon y a enfermedades granulomatosas del leon y colon (colitis ulcerosa inespecfica, enfermedad de Crohn)

A TENER EN CUENTA
Ocasionalmente una hemorragia digestiva aguda puede

ocasionar shock y muerte sin que de ella haya habido manifestaciones externas. En caso de melena, las deposiciones pueden permanecer negras por varios das aunque no se hayan producido hemorragias adicionales. La melena puede ser simulada o ir acompaada un cambio de color de las heces consecutivo a la ingestin de algunas drogas tales como hierro, bismuto y carbn. La ingestin de remolacha puede producir deposiciones color rojo mate. Un paciente puede vomitar sangre deglutida proveniente de las fosas nasales (epistaxis profusa) y/o de cavidad oral o de los pulmones (hemoptisis)

SNDROME PANCRETICO

PNCREAS

SNDROME PANCRETICO
Incluyen los siguientes cuadros patolgicos: Inflamatorio agudo (pancreatitis aguda), inflamatorio crnico (pancreatitis crnica) y tumoral (tumores de pncreas).

PANCREATITIS AGUDA
Es un proceso inflamatorio agudo que resulta de la liberacin y activacin de las enzimas pancreticas dentro de la propia glndula, que puede comprometer por continuidad otros tejidos y rganos vecinos.

SE CONSIDERAN DOS FORMAS

La edematosa: es la frecuente y se caracteriza por edema intersticial, exudado inflamatorio leve e indemnidad de las clulas pancreticas. La neurohemorragica: es de evolucin grave con hemorragias intrapancreaticas y necrosis que exceden la glndula e invaden tejidos y rganos circundante generando un grave cuadro peritoneal con manifestaciones sistmicas

FISIOPATOLOGA
Las bases del comienzo de la pancreatitis aguda estn dadas por la activacin dentro de los acinos de las enzimas pancreticas y su liberacin a travs de los conductos pancreticos .
Se produce una activacin intraacinar de las proenzimas, estas esnifas activadas causan lesin de las clulas acinares y la gravedad del cuadro pancretico estar determinada por los eventos que ocurren a continuacin de la lesin celular,

AUTODIGESTION PANCREATICA

estos incluyen un aumento de la inflamacin a nivel celular, de la activacin enzimtica, as como la generacin y liberacin de citocinas y otros mediadores qumicos

de la inflamacin. Esta actividad se traduce en la digestin de las membranas clulas que produce edema, hemorragia intersticial, dao vascular, necrosis grasa y necrosis celular parenquimatosa

MANIFESTACIONES CLNICAS
Dolor
Es intenso, grave, postrarte y transfixiante se presenta en el epigastrio irradiado en forma de cinturn y se extiende hacia el dorso desde la 7 a la 12 vertebra dorsal. Se presenta en pacientes generalmente sanos y coincide con la ingesta copiosa rica en grasas o de exceso de alcohol,.

Nauseas y vmitos
Es el segundo signo ms frecuente y por lo general acompaa al dolor, se caracteriza por la eliminacin de contenido gstrico, biliar y en ocasiones materias fecales, suele ser copioso y a diferencia de los que ocurren en afecciones gstricas o vesiculares, no alivian el dolor.

Puede ocasionar pleuritis, ileo paralitico y distensin abdominal

La evidencia de hemorragia retroperitoneal se manifiesta en casos raros y muy graves por la equimosis del ombligo (signo de cullen) y la equimosis de los flancos (signos de grey tuner).

EXAMEN FSICO
El dolor es el nico sntoma, por lo general se trata de un paciente gravemente enfermo, angustiado, inquieto y que se queja de un dolor intenso. Puede presentar fiebre y signos de falla circulatoria con hipoperfusion perifrica (extremidades frias y cianticas), hipotensin arterial, taquicardia e hipovolemia (formacin de un tercer espacio) que puede llegar al shock

EXAMEN FSICO
El compromiso pulmonar puede ponerse de manifiesto por estertores crepitantes basales, atelectasias y derrame pleural, generalmente en el lado izquierdo. La disnea y la cianosis pueden presentare ante la agravacin del cuadro respiratorio Es manifiesta la oliguria acompaada por sntomas de deshidratacin, la ictericia puede presentarse en un 15% de los casos y depender de la participacin vesicular en el cuadro

TRATAMIENTO
Reposo del pncreas Administracin de lquidos intravenosos Analgesia como medida complementaria

PANCREATITIS CRNICA
Se caracteriza por el reemplazo de las clulas acinares por tejido fibroso, con focos de inflamacin, edema, necrosis, metaplasia y dilatacin del sistema ductal con el depsito variable de sales de calcio.

EXISTEN DOS FORMAS

Pancreatitis crnica calcificante: Es la forma ms frecuente y se caracteriza por obstruccion de los conductos pancreticos primarios y secundarios, con distribucin irregular y con distinto grado de compromiso dentro de la glndula, el facto iniciador son las protenas fibrilares que precipitan en las pequeas ramas de los conductos formando tapones que se calcifican El alcoholismo crnico es la causa ms frecuente de pancreatitis crnica Pancreatitis obstructiva: se debe a la obstruccion del conducto pancretico principal, que presenta una dilatacin uniforme y no se reconocen en ella calcificaciones

MANIFESTACIONES CLNICAS
Dolor: Si bien existen casos de pancreatitis que evolucionan en forma asintomtica o con trastornos digestivos inespecficos y que se confunden con clicos vesiculares o crisis dolorosas epigstricas, en la mayora de los casos el dolor es lo que motiva la consulta al mdico. Es caracterstica en estos pacientes una posicin antalgica de flexin ventral para disminuir el dolor (posicin de plegaria). Algunas crisis duran horas y desaparecen en forma espontanea Diarrea pancretica: La esteatorrea (heces pastosas de color masilla, mal olientes, que flotan en el agua)

MANIFESTACIONES CLNICAS
Prdida de peso: es una enfermedad caquectizante
debido a la disminucin de la ingesta de alimentos para evitar el dolor, el abuso de analgsico y a los problemas de absorcin de nutrientes por el dficit de enzimas pancreticas
Diabetes: Se presenta en un tercio de los pacientes y en los estadios avanzados debido a la destruccin de los islotes de langerhans, produce hiperglucemia glucosuria

DIAGNSTICO

Pto pancreatico. Zona pancreatica

TRATAMIENTO
Dieta Analgsicos Inhibicin de la secrecin pancretica Tratamiento endoscpico: esfinterotoma endoscpica, implantacin transpapilar de prtesis pancreticas y la extraccin endoscpica de clculos pancreticos

DIFERENCIAS ENTRE PANCREATITIS AGUDA CRNICA

DIFERENCIAS EN EL EXAMEN FSICO

COMPLICACIONES
Pueden darse rpidamente, y sin tratamiento causar la muerte. La muerte precoz puede ser por shock, insuficiencia renal o insuficiencia respiratoria. Despus de la primera semana, las complicaciones pueden ser por infeccin del tejido pancretico muerto, o seudoquiste pancretico, que puede romperse y/o infectarse.

TUMORES PANCREATICOS

TUMORES DE PANCREAS
se dividen en dos grupos: ENDOCRINOS EXOCRINOS

TUMORES ENDOCRINOS
Se dividen en dos grupos: Los no funcionales: que pueden alcanzar sntomas obstructivos del tracto biliar o del duodeno, hemorragias del tracto intestinal o masas abdominales Los funcionales: que secretan en exceso una hormona en particular, causando diversos sndromes

 Estos sndromes pueden diabetes (glucagonoma deberse a hipoglucemia con hipersecrecin de (insulinoma o glucagn), hipersecrecin de sndrome de Cushing insulina), (hipersecrecin de ACTH) sndrome de Zollingere hiperglucemia leve con Ellison (gastrinoma con colelitiasis hipersecrecin del (somatostatina). gastrina), Estos sndromes clnicos VTPoma (con pueden presentarse hipersecrecin de pptido tambin asociados con intestinal vasoactivo o hipertrofias de una o ms prostaglandinas E y E2), glndulas, por lo general las paratiroides. La sndrome carcinoide hipfisis, la tiroides y la (causado por tumores suprarrenal. carcinoides),

Se conocen como tumores neuroendocrinos pancreticos (NETs) o algunas veces como tumores de clulas de los islotes. Existen varios subtipos de tumores de clulas de los islotes. Cada uno recibe su nombre segn el tipo de clula productora de hormonas en el que se generan:

 Los insulinomas surgen de las clulas productoras de insulina. Los glucagonomas surgen de las clulas productoras de glucagn. Los gastrinomas surgen de las clulas productoras de gastrina. Los somatostatinomas surgen de las clulas productoras de somatostatina.

 Los vipomas surgen de las clulas productoras de pptido intestinal vasoactivo (VIP, por sus siglas en ingls). Los ppomas surgen de las clulas productoras de polipptido pancretico. Los tumores carcinoides son otro tipo de tumores neuroendocrinos pancreticos. A menudo, estos tumores producen serotonina (tambin llamada 5-HT) o su precursor, 5HTP.

TUMORES EXOCRINOS
El adenocarcinoma de pncreas es el tumor ms frecuente (90% de los tumores slidos malignos) y es la quinta causa de muerte por neoplaisa en pases desarrollados. Se presentan ms en hombre y en mayores de 55 aos. Se han identificado pocos factores de riesgo como el fumar y la pancreatitis crnica.

ADENOCARCINOMA DE PNCREAS
Como en la mayora de las neoplasias los sntomas se presentan tardamente. Cuando se diagnstica se presenta un tumor ya avanzado localmente y a afectado estructuras retroperitoneales, se ha desarrollado en ganglios linfticos o ha hecho metstasis en el hgado o el peritoneo.

Un adenocarcinoma es un cncer que se origina en las clulas glandulares. Aproximadamente el 95% de los cnceres de pncreas exocrino son adenocarcinomas. Generalmente, estos cnceres se originan en los conductos del pncreas, pero en ocasiones podran formarse a partir de las clulas que producen las enzimas pancreticas (carcinomas de clulas acinosas).

Los tipos de cnceres ductales menos comunes del pncreas exocrino incluyen a los carcinomas adenoescamosos, carcinomas escamosos y carcinomas de clulas gigantes

EL CARCINOMA AMPULAR (O CNCER DE LA AMPOLLA DE VATER)

Este cncer se desarrolla en donde el conducto biliar y el conducto pancretico se unen para vaciarse en el duodeno (ampolla de Vater). Los cnceres que comienzan en este lugar son llamados cnceres ampulares.

Estos cnceres a menudo obstruyen el conducto biliar mientras an son pequeos y no se han propagado mucho. Este bloqueo causa que la bilis se acumule en el cuerpo, lo cual resulta en que la piel y los ojos adquieran un color amarillento (ictericia), as como la orina se torna oscura

EXAMEN FISICO
Ley de courvoisier: afirma que la vescula biliar agrandada y palpable en el contexto de ictericia sin dolor no se debe a colelitiasis sino a cncer de las vas biliares o de la cabeza del pncreas.

Entre los sntomas que se presentan en el cncer de pncreas estn: Ictericia: color amarillento de la piel y de las conjuntivas Dolor abdominal Trastornos digestivos Prdida de peso Fatiga

ANAMNESIS
caractersticas del dolor averiguar antecedentes de litiasis vesicular o alcoholismo grave para descartar pancreatitis crnica. Se debe pensar en neoplasia de cabeza de pncreas en todo adulto con ictericia si antecedentes de clicos hepticos o enfermedad vesicular

GRACIAS