Pemeriksaan Nervi Kranialis

oleh: Dr. H.A.Rahmantoyo,SpS(K)

SARAF OTAK ( NERVI KRNIALES )

SARAF OTAK : saraf tepi yang berpangkal pada otak / batang otak
Fungsi : Motorik Sensorik Khusus ( bersifat panca indera ) Seperti : - penghiduan - penglihatan - pengecapan - pendengaran - dan keseimbangan

ADA 12 PASANG SARAFOTAK :

Sarafotak I ( N.Olfaktorius ): langsung berhubungan dengan otak tanpa melalui batang otak. Kesebelas lainnya berasal dari batang otak Sarafotak II / III : di Mesensefalon Sarafotak IV/V/VI dan VII : di Pons Sarafotak VIII s/d XII : di Medulla Oblongata

Saraf Otak

LOKASI SARAFOTAK pada BASIS KRANII

Fossa Anterior Fossa Media :I ( Lamina kribrosa ) : II ( Foramen Optikum ) III,IV,VI, dan V1 ( Fissura Orbitalis Superior ) V2 ( Foramen Rotundum ) V3 ( Foramen Ovale ) VII / VIII ( Meatus Akustikus Internus ) : IX,X,XI ( Foramen Yugulare ) XII ( Foramen Hipoglosus )

Fossa Posterior

Fungsi Saraf otak :

Nervus I,II,VIII : Sensorik

Nervus V,VII,IX,X : Sensorik & motori Nervus III,IV,VI,XI, dan XII : Motorik Hubungan otak dengan semua sarafotak secara bilateral terkecuali N.VII (otot muka bagian bawah ) dan N.XII Serabut yang menghubungkan antara sarafotak dengan korteks disebut traktus kortikobulbaris

Nervus I ( N.Olfaktorius )
Adalah serabut saraf yang menghubungkan mukusa hidung dan bulbus olfaktorius. Saraf ini merupakan juluran sentral dari sel saraf bipolar dimukusa hidung--->menembus lamina krobrosa dan bersinafs di bulbus olfaktorius--->trkatus olfaktorius korteks olfaktorius. Fungsinya : sebagai penghidung.

N. Olfactorius (N.I)

Fungsi: untuk penciuman

Adalah serabut saraf yang menghubungkan mukosa hidung dan bulbus olfaktorius. Saraf ini merupakan juluran sentral dari sel saraf bipolar di mukosa hidung--menembus lamina kribrosa dan bersinaps di bulbus olfaktorius--traktus olfaktorius---korteks olfaktorius.

Cara pemeriksaan n.I

Syarat: Bahan tidak mudah menguap Bahan telah dikenal penderita (kopi, teh) Tak ada kelainan lokal pada hidung Mata penderita ditutup Penderita sadar dan kooperatif

Cara:
Satu lubang hidung ditutup, bahan diletakkan di lubang hidung yang lain, lalu penderita disuruh menyebutkan nama bahan itu.
Dilakukan bergantian terhadap beberapa bahan dan pada lubang hidung kanan dan kiri.

Interpretasi:
Anosmia/hiposmia Hilang atau berkurangnya daya penghidu. Terdapat pada: 1. Neuritis olfaktorii (influenza, rhinitis kronis) 2. Kontusio serebri 3. Meningitis/ensefalitis 4. Degeneratif (anemia perniciosa) 5. Tumor : a. metastase ca nasofaring b. meningioma di fossa kranii anterior

Sindroma Foster Kennedy: 1. Anosmia di sisi tumor

2. Buta dan papil atropi primer di sisi tumor 3. Papiledema di sisi kontralateral

Parosmia: penghiduan yang tidak sesuai Kakosmia: selalu tercium bau busuk Halusinasi olfaktorik: pada epilepsi lobus temporalis/psikosis

Nervus II ( Optikus )
Adalah juluran juluran sentral sel bipolar di stratum optikum retinae. Neuron tersebut menghantarkan impuls visual dari retina kekopus genikulatum lateral dan kolikulus superior. Batang--->tersebar Reseptor rangsangan visual Kerucut--->di makula N.Optikus mulai dari retina sampai kiasma optikum, panjangnya kira-kira 5 cm (3,5 cm dalam orbita dan 1,5 cm dlm for. Optikum.

N. Opticus (N.II)

Yang diperiksa pada nervus II: 1. Ketajaman/visus 2. Lapangan pandangan/campus visi 3. Funduskopi

I. Ketajaman/visus
Cara: - Snellen chart - Counting fingers - Lambaian tangan - Cahaya: ada/tidak cahaya, arah cahaya

II. Kampus Visi

Alat: - Kampimeter - Perimeter - Test konfrontasi Cara: - Penderita duduk berhadapan dengan
pemeriksa. - Satu mata pemeriksa ditutup yang berlawanan dengan mata si penderita. - Gerakan benda dari lateral ke medial sampai terlihat pertama kali dan dibandingkan dengan mata pemeriksa.

Syarat: - Mata pemeriksa harus normal - Memeriksa mata yang normal dahulu - Penderita harus sadar dan kooperatif Bila penderita tidak bisa duduk maka: - Penderita disuruh melihat lurus ke atas - Mata pemeriksa terfiksir ke mata penderita - Benda digerakkan dari lateral ke medial

Interpretasi:
- Anopsia - Hemianopsia (setengah lapangan hilang) - homonim dextra/sinistra - binasal - bitemporal - Kuadran anopsia (seperempat lapangan pandang hilang)

III. Funduskopi
Alat: Ophtalmoscope Diperhatikan papila nervi optikus & retinanya

Gambaran funduskopi normal: Retina berwarna merah oranye Pembuluh darah vena lebih tebal dari arteri dengan perbandingan a:v = 2:3, dan berpangkal pada pusat papil dan memancarkan cabangcabangnya keseluruh retina Papila nervi optici: - Warna kuning kemerahan - Bentuk bulat - Batas tegas dengan sekelilingnya - Mempunyai cekungan fisiologis (cupping)

Kelainan papil n. optici: a. papil edema b. papil atropi

a. Papil Edema
- Warna: lebih merah - Batas: kabur/tak tegas - Cekungan fisiologis: datar, kadangkadang sampai menonjol - Pembuluh darah bertambah, melebar, berkelok-kelok, perbandingan a:v = 2:5

Papil edema dijumpai pada: Tekanan intrakranial meninggi oleh sebab apapun Space Occupying Lesion (SOL) (tumor, hematoma, abses) Benign intracranial hypertension Papilitis

b. Papil Atropi - Warna: pucat (kuning muda putih) - Batas: lebih tegas - Pembuluh darah: mengecil dan jumlahnya berkurang - Cekungan fisiologis: bertambah cekung
Papil atropi primer: akibat tekanan langsung pada n. optikus Papil atropi sekunder: terjadi papiledema terlebih dahulu atropi

Papil atropi dijumpai pada: Neuritis optika Tumor basal frontal Tumor di daerah sella tursika (hipofisis, meningioma) Meningitis basalis tuberkulosa Sesudah mengalami edema yang lama tanpa pengobatan (sekunder)

Nn. Okulomotorius, Trokhlearis dan Abduscen (Nn. III, IV danVI)

Dibicarakan bersama-sama karena ke 3 saraf otak ini mempunyai fungsi yang sama yaitu untuk GERAKAN BOLA MATA. N.III mempersarafi: m. rektus superior m. rektus inferior m. rektus medialis m. oblikus inferior N. IV mempersarafi: m. oblikus superior N. VI mempersarafi: m. rektus lateralis

Pemeriksaan
Diperiksa sekaligus kanan dan kiri dan dibandingkan: 1. Celah mata pada keadaan istirahat dan membuka selebar-lebarnya. Bila tidak sama dan mata yang celahnya kecil tidak bisa membuka PTOSIS (akibat parese n.III) 2. Sikap bola mata dilihat kedua bola mata, melihat jauh, lihat dari samping: - exophthalmus: mata menonjol - enophthalmus: mata masuk ke dalam

3. Axis bola mata Normal: sejajar Strabismus konvergen: kedua axis mata bertemu di depan Strabismus divergen: kedua axis mata bertemu di belakang Deviation conjugae: kedua bola mata melihat kesatu sisi tanpa dapat digerakkan ke sisi lain baik secara sadar atau tidak sadar. 4. Gerakan bola mata a. Gerakan konjugat Kedua bola mata bergerak dalam jurusan/arah yang sama b. Gerakan diskonjugat Kedua bola mata bergerak dalam jurusan/arah yang berlawanan

Yang berperan dalam gerakan konjugat/diskonjugat adalah: - area 8, 17, 18,19 selain itu: - ganglia basalis - serebellum - dan n. retikularis Bila ada lesi infark/perdarahan di area 8 kanan deviation conjugae ke kanan. Bila ada lesi iritatif (fokus epileptogenik) di area 8 kanan bangkitan epilepsi dengan deviation conjugae ke kiri.

Gerakan bola mata conjugat diatur oleh: 1. Sentrum Kortikal (pada area 8 lobus frontalis)
Keadaan ini dikenal sebagai Deviation Conjugae Corticalis

2. Sentrum Pontinal (di sebelah medial nc. N. VI). Keadaan ini disebut Deviation Conjugae Pontinal

Perbedaan Deviation Conjugae Corticalis dan pontinal:

Corticalis
1. D. C. Ke arah lesi
2. Bersifat sementara 3. Hemiparese kontralateral

Pontinal
1. D.C. menjauhi lesi
2. Menetap 3. Hemiparese alternans

Testing CN III, IV, and VI: To test the extraocular muscles, have the patient follow a target through the six principal positions of gaze ("H" pattern).

Patologi Kelumpuhan otot mata dapat bersifat: 1. Paralise supranuklear (paralise sentral)
Lesi terletak antara Nc. N. III, IV, VI sampai korteks serebri

2. Paralise nuklear
Lesi terletak pada inti-intinya

3. Paralise infranuklear (paralise perifer)

Lesi terletak pada sebelah distal dari inti-intinya

Gangguan n. III: 1. Ophtalmoplegia Externa 2. Ophtalmoplegia Interna 3. Ophtalmoplegia Totalis Etiologi gangguan n. III 1. Aneurisma a. serebri pasterior ophtalmoplegia externa 2. Lesi pada Mesensefalon hemiparese alternans n. III (Sindrom Weber) 3. Aneurisma pada percabangan a. serebeli posterior dan inferior (Sindrom Wallenberg)

Gangguan n. IV: Lesi nukleare Strabismus konvergen (kontra lateral) Pada waktu melihat ke bawah terjadi strabismus konvergen dan diplopia

Lesi infranuklear gejalanya sama tetapi mata yang homolateral

Kelumpuhan n.VI kanan unilateral/bilateral

(T.I.K meningkat) Deviation conjugae ke kanan, menjauhi lesi (lesi pada hemisfer kiri) Kelumpuhan separuh badan kanan Gerakan bola mata ke bawah (lesi pada daerah talamus) (hepatic coma) Deviation conjugae ke kiri Mendekati lesi (lesi pada pons kiri) Kelumpuhan total n.III kanan (ptosis, pupil kanan midriasis)

5. Pupil
Bentuk: bulat Ukuran: kira-kira 3 mm

Apabila pupil besar tanpa disertai gejala-gejala lain disebut Madonna eye Isokor: kalau tak sama besar anisokor (disebutkan mana yang melebar atau mengecil) Refleks: refleks cahaya 1. Langsung - dengan memberi cahaya dari samping, tidak boleh langsung dari depan - (+) jika terjadi konstriksi pupil

2. Tak langsung (konsensuil) - dengan memberi batas pada kedua mata - diberi cahaya dari samping dan dilihat mata yang tak diberi cahaya, pupil akan mengecil atau tidak 3. Refleks akomodasi - cara: penderita disuruh memfiksir kedua matanya pada suatu benda yang dipegang pemeriksa di depan hidung penderita; benda tersebut digerakkan pelan-pelan mendekati hidung penderita - dilihat apakah terjadi miosis dan kedua bola mata bergerak ke tengah (konvergensi)

 Dari ketiga macam refleks tadi dapat diketahui ada/tidaknya pupil Argyll Robertson, yaitu: - refleks cahaya langsung/tak langsung (-) - refleks akomodasi (+) - miosis

Bentuk pupil
Bentuk Lingkaran Bentuk Oval Seperti Lubang kunci Bentuk rigi-rigi Ireguler Normal (2-6 mm) tekanan intrakranial

Iridektomi Argyll-Robert trauma orbita

Ukuran pupil
Pinpoint (< 1 mm), over dosis opiat, perdarahan pons Kecil (2 mm) normal Atau tetes mata miotika, obat opiat

Midposition + non reactive, perdarahan pons, koma metabolik

Besar (< 6 mm) Kerusakan pada mesensefalon Dilatasi (> 6 mm) Bilateral, terfiksir stadium akhir dari anoksia berat mengarah kematian

Patologi Kelumpuhan otot mata dapat bersifat: 1. Paralise supranuklear (paralise sentral)
Lesi terletak antara Nc. N. III, IV, VI sampai korteks serebri

2. Paralise nuklear
Lesi terletak pada inti-intinya

3. Paralise infranuklear (paralise perifer)

Lesi terletak pada sebelah distal dari inti-intinya

N. TRIGEMINUS (N V)
Saraf Otak Fungsinya: Motorik Saraf Otak Sensorik
M. Maseter M. Temporalis M. Pterigoideus

Motorik

-medialis -lateralis

M. Tensor Timpani M. Omohioideus Bagian anterior M. Digastrikus

Fungsi Motorik I. Untuk mengunyah -M. Masseter -M. Temporalis -M. Pterygoideus Medialis & Lateralis II. Untuk Penutupan Rahang -M. Masseter -M. Temporalis -M. Pterygoideus Medialis III. Gerakan Rahang ke lateral -M. Pterygoideus Lateralis kanan/kiri -Bila rahang ke kiri maka M. Pterygoideus Lateralis kanan yang berkontraksi IV. Gerakan Membuka Mulut - M. Pterygoideus Lateralis yang berfungsi

Sensorik Mempunyai 3 cabang utama: 1. N. Maxilaris 2. N. Mandibularis 3. N. Oftalmikus

N. Oftalmikus mempersarafi: dahi, mata, hidung, selaput otak, sinus paranasal, sebagian selaput lendir hidung. memasuki rongga tengkorak Fissura Orbitalis Superior

N. Maxilaris mempersarafi: rahang atas serta gigi geligi rahang atas, bibir atas, pipi, palatum durum, sinus maxilaris, sebagian selaput lendir hidung. memasuki ronga tengkorak For. Rotundum
N. Mandibularis mempersarafi: rahang bawah, gigi rahang abawah, mukosa pipi, lidah, sebagian meatus akustikus eksternus, selaput otak, Akustikus Internus For. Ovale

Masseter

Reflex

Zigomatikus Kornea Nuklearis

Reflek Masseter menghilang parese

Infra Nuklearis

Lesi Supranuklearis N. V reflexnya meningkat terutama bila lesinya bilateral Reflex Zygomatikus
Orang sehat (-) Parese Nuklear/Infra N Lesi Supranuklear rahang bawah menyimpang ke sisi ipsilateral

Aferen N. V Reflex Kornea Eferen N. VII Dalam Klinik Gangguan N. Trigeminus Berupa

1. Lesi Supranuklear
-Tidak ada ggn. Mengunyah -Hanya reflex zigomatikus (+)

2. Lesi Nuklear
-gejalanya tergantung pada nukleus mana yang terkena

3. Lesi Sekitar Ggl Gasseri 4.

Neuralgia Trigeminus Lesi Infranuklear Neuralgia

Neuralgia: nyeri yang dirasakan pada kawasan salah satu cabang N. Trigeminus

Testing the sensory distribution of the trigeminal nerve. Ask the patient to compare the sensation of light touch on both sides of the forehead, cheek, and chin.

The corneal reflex: Immediate closure of both eyelids should occur as examiner touches temporal aspect of cornea with cotton wisp.

 Neuralgia Trigeminus -idiopatik -simptomatik

Idiopatik -Neri paroksismal -Cabang V2 / V3 -Nyeri gej. Tunggal -Usia > 50 thn Etiologi: - >
-Tumor -Infeksi (meningitis) -Aneurisma -Fraktur Basis

Simptomatik -Terus menerus -Cabang V1 -Ada Gej. Lain -Semua umur - =

Nervus Fasialis (N VII)

Fungsi: Motorik
Visero Somato

Sensorik: 2/3 anterior lidah

Kelompok dorsal (Bilateral)

Nc. Motorik
Kelompok ventral (unilateral)

 Nc. Kelompok Dorsal - M. Frontalis - M. Zigomatikus - M. Orbikularis Oculi bag. atas

Nc. Kelompok Ventral - M. Orbicularis oculi bagian bawah - otot-otot bagian bawah - otot Platisma Viscero Motorik: -Gld. Lakrimalis -Gld. Submandibularis -Gld. Sublingualis

 Gangguan N. VII I. Kelumpuhan - Infra Nuklear - Nuklear - Enfra Nuklear II. Gerakan Abnormal - Tiks Fasialis
Paralise Infra Nuklear Dahi - Bersifat perifer - Gejala: otot-otot mimik lumpuh Pipi
Dagu

Paralise Nuklear -Biasanya karena kelainan di Pons (tumor, CVD) -Gejala: Hemiplegi alternans
Paralise Supranuklear Gejala: hemiplegi tipika

Gerakan Abnormal
Tiks Fasialis: kejang otot mimik Gejala:Tidak nyeri Konstriksi pendek berulang dari otot m uka Lamanya bbrp menit/jam

Frekuensi serangan 20-30 kali

Terjadinya spontan Otot mimik yang sering terkena -M Orbikulari Okuli -Otot bibir -Platisma -Ala nasi -80% psikis -20% organik (lesi iritatif)

Tipe Sentral
Parese N VII

Tipe Perifer
Gejala Parese N VII tipe sentral - otot mimik pipi/dagu lumpuh - otot dahi dan orbikularis bagian atas tidak lumpuh Gejala parese N. VII tipe perifer - oto-otot dahi lumpuh - otot orbikularis okuli lumpuh - otot-otot mimik pipi / dagu lumpuh

Testing the facial nerve

Parese N VII tipe sentral

Parese N. VII tipe perifer

Bells Palsy

NERVUS AKUSTIKUS (N. VIII)

N. Kokhlearis N. Vestibularis Gangguan Pendengaran -Kurang pendengaran -tuli -tinnitus -halusinasi akustik (aura pada epilepsi)

Aphasia sensorik: dapa mendengar suara tetapi tidak dapat menterjemahkan suara tersebut. (lesi di koteks assosiasi auditif area22 dan 42)

 Test pendengaran: - Rinne (+) atau (-) (+) normal - Weber lateralisasi ke kiri / ke kanan Normal tidak ada lateralisasi. Gangguan N. Vestibuler - Vertigo - Nistagmus - Ataxia

Weber Test
Rinne Test

Rinne Test

N. GLOSOFARINGEUS (N. IX)

N. Glosofaringeus
Sensorik Motorik

Serabut motorik N. IX berasal dari Nuk. Salivatorius Inferior dan sebagian dari Nuk. Ambigus.

Bersama-sama dengan N X dan N XI keluar dari tengkorak melalui For. Jugulare

 Mempersarafi: Stilofaringeus M.
Selaput lendir faring Tonsil

Selaput lendir belakan palatum Mole

1/3 bagian posterior lidah

Gangguan N IX ggn. Menelan, ggn. Pengecapan, ggn. Protopatik sekitar orofaring Segala macam ggn. Menelan baik mengenai sukar menelan karena kelumpuhan otototot menelan maupun karena adanya nyeri atau perasaan tidak enak waktu

Normal Oropharynx

N. VAGUS (N. X)
N. Vagus: saraf otak yang paling panjang, mengandung serabut: Aferen
Somatosensorik viserosensorik

Eferen Somatomotorik
Sekretomotorik

Serabut eferen N X mengurusi kontraksi seluruh Tr. Digestivus mulai dari faring sampai kolon desensdens. Juga mengurusi sekresi kelenjar Tr. Digestivus dan Pankreas (tergolong serabut viseromotorik yang berfungsi sebagai. Motorik (kontraksi otot polos) dan sekretorik). Yang berfungsi somatomotorrik mempersarafi

 Serabut aferen berasal dari sel-sel yang menyusun Ganglion Jugulare dan Gangglion Nodusum Impuls eksteroseptif dari liang telinga, sebagian membrana timpani, sebagian daun telinga ggl. Jugulare Nukl. Ramus Desendens N V

Impuls viserosensorik dari kawasan abdomen, larings dan farings ggl. Nodosum Nukl. Traktus Solitarius

 Pemeriksaan N IX dan N X penderita diajak bicara, apakah ada: -Suara sengau lesi N. IX -Suara parau/hilang (afoni) lesi N. X -Apakah kesulitan menelan (disfagia) lesi N. X -Apakah ada minuman keluar dari hidung (regurgitasi nasalis) ggn, N IX -Disuruh buka mulut: lihat arkus faring & uvula -Suruh penderita menyebut A tertarik kearah/sisi sehat -Refleks muntah -Refleks okulokardia -Refleks sinus karotikus

NERVUS ASCESORIUS (N. XI)

N. XI : saraf somatomotorik Berinti :- medulla spinalis - medulla oblongata Mempersarafi: - M. Sternokleidomastoideus - M. Trapezius Parese N. XI -Kepala tidak bisa berputas ke arah kontralateral L. -Bahu sisi lumpuh lebih rendah -Bila kepala dianggukkan, dagu menyamping ke arah yang lumpuh -Parese bilateral tidak dapat menegakkan leher kepala menunduk

Pemeriksaan N XI

NERVUS HIPOGLOSUS (N. XII)

Mendapat innervasi unilateral (kontralateral) Pemeriksaan - apakah ada disarthria (bicara pelo) - disuruh menjulurkan lidah *apakah ada deviasi *lihat papil: atropi/fasikulasi Lesi sentral hanya ada deviasi lidah (CVD) Lesi perifer: - ada deviasi - atropi papil (lidah licin) - ada fasikulasi

Parese N.XII