IV Simpsio de Clnica ``Ndulos Tireoidianos`` Mdica e Cirrgica

ALUNOS: Ac. Ana Carla Santos Oliveira Ac. Daniela Falco Nobre Ac. Eliakim Massuqueto A. G. de Souza Ac. Fernanda Facincani Medeiros Ac. Ibrahim Massuqueto A. G. de Souza.
Orientao: Esp. Francisco Ivan Braga Faig PhD. Horcio Tamada
Porto Velho, 12 de Maio de 2012

IDENTIFICAO
S.C.S,

feminino, 4 anos, branca Natural e procedente de Ji-paran RO Catlica, acompanhada do genitor D.R.C.O

06/03/2012

Acompanhante leva a menor ao pronto socorro do hospital Cndido Rondon aonde a mesma relata que que a menor apresentava: Dor abdominal com tosse no produtiva , acompanhada de cefalia sem febre e sem alterao no apetite. Foi examinada e diagnosticada como bronquite, sendo liberada para casa sob uso de Paracetamol 200mg de 6/6 horas e indicao de hidratao.

12/03/2012

Piorou o quadro e foi levada ao pronto socorro peditrico na cidade de Ji-Paran RO Apresentando tosse produtiva com secreo clara em quantidade de cerca de 1 colher de sopa, afebril, dor abdominal difusa e, taquipnia e dispnia ao repouso com piora aos mnimos esforos Exame fsico Macicez em hemitrax esquerdo, com MV abolido e frmito traco-vocal diminudo, sendo solicitada Raio-x de Trax.

ISDA

NDN

ANTECEDENTES PATOLGICOS PESSOAIS

Vacinao em dia ( SIC ) Nega alergias, internaes anteriores, fraturas anteriores, no apresentou doenas da infncia. No Convive em creche ( SIC ).

HIPTESES DIAGNSTICA

Pneumonia
Sndrome Derrame pleural

Derrame Pleural Parapneumnico ?

PNEUMONIA

Sinais clnicos mais comuns:

Tosse; Dificuldade para respirar; Prostrao Taquipnia Febre

Faixa Etria Crianas < 2meses Entre 2 e 11 meses Entre 12 e 59 meses Entre 5 e 8 anos Acima de 8 anos

FR >60 >50 >40 >35 >20

sinal clnico com melhor sensibilidade e especificidade, valores preditivos positivo e negativo em diversos estudos

PNEUMONIA
Outros sintomas gerais

Anorexia Rinite Coriza

Dor abdominal Dor torcica Vmitos

Irritabilidade

Hemoptise

O diagnstico diferencial e bastante vasto!

RADIOGRAFIA DE TRAX

CRITRIOS PARA INTERNAO Pneumonia grave em Pneumonia grave em menores de 2 meses: maiores de 2 meses: presena de tiragem presena de tiragem subcostal e outros subcostal e outros sinais de esforo sinais de esforo respiratrio respiratrio Taquipnia importante; Pneumonia muito grave Pneumonia muito grave convulses, convulses, sonolncia, sonolncia, estridor em repouso, estridor em repouso, desnutrio grave, sibilncia, ausncia da ingesto de febre ou temperatura lquidos baixa sinais de insuficincia ausncia de ingesto respiratria grave como alimentar; cianose central,.

Toxemia, I Respiratria e Derrame Pleural

Qualquer idade!

HIPTESE

CONDUTA

INTERNAO MEDIDAS DE SUPORTE EXAMES TRATAMENTO - ATB

PROGNSTICO

12/03/2012 -- CONDUTA

Realizada Toracocentese

12/03/2012 - PUNO

Lquido de aspecto esverdeado e com caracterstica purulenta Diagnosticado Empiema, sem anlise por critrios de Light. Drenagem pleural em selo dgua por 1 dia

ANTIBITICO TERAPIA
Etiologia Mesmo com auxilio de cultura, sorologia e testes s e possvel definir agente etiolgico em 1/3 dos casos;

Algumas caracterstica sugerem determinadas etiologias e reduzem a possibilidade de outras;

TTO PACIENTES INTERNADOS

Etiologia
Gram S. aureus H. influenzae Pneumococo Estreptococo Micoplasma

04meses ++++
++++ + + Clamydia

4m2anos +
++ ++ ++ + +

2-4 anos +
+ ++ ++ + +

>5 anos + + +++ + +++

ETIOLOGIA
Causa "tpicas"
Pneumococos

Quadro clinico e radiolgico

Pneumonia lobar , broncopneumonia ou imagens arredondadas so comuns;

Haemophylus

Cada vez mais rara pela vacinao A apresentao clssica PN lobar com derrame

Staplylococus aureus

Geralmente tem evoluo rpida, toxemia, repercusses hemodinmicas, derrame pleural com tendncia a formar pneumatoceles,abscesso e pneumotrax

ETIOLOGIA
Causa "atpicas"
Mycoplasma

Quadro clinico e radiolgico

Quadro insidioso, febre sem toxemia importante; Ausculta pouco alterada, porem a hipoxemia pode ser severa

Chlamydia

Quadro leve que parece uma virose Adenomegalia cervical, tosse produtiva, cefalia so comuns.

Pneumocystis carinii

Ocorrncia em imunodeprimidos, geralmente com febre de

inicio abrupto, tosse, dispnia, BAN, com progresso rpida e geralmente fatal quando no tratada; Historia de sintomas crnicos como tosse, febre baixa, perda de peso, sudorese noturna, casos parecidos na famlia, Rx com aumento de linfonodos mediastinais, com consolidaes ou cavitaes;

Tuberculose

ASSOCIADO A DERRAME PLEURAL

Principais agentes: Pneumococo bactria mais frequentemente isolada nos derrames Estafilococo segunda em frequncia; relacionada aos empiemas H. influenzae Anaerbios

Emerging Infectious Diseases www.cdc.gov/eid Vol. 17, No. 10, October 2011

72H DA ATB EMPIRICA 15/03/2012

No houve melhora do quadro

29/03/2012.

Apesar do tratamento paciente no apresentou melhora do quadro e Genitor decidiu traz-la para Porto velho

30/04/12
Paciente deu entrada no hospital de Base Consciente com Murmrios vesiculares abolidos em hemitrax esquerdo, apresentando macicez em todo hemitrax esquerdo, com tosse produtiva, taquidispnia, e dor abdominal, sendo diagnosticada com derrame pleural esquerdo, com encarceramento pulmonar.

ENCARCERAMENTO PULMONAR? POR QUE?

Intensa fibrose que impede a expanso do pulmo e da caixa torcica impedindo portanto a insuflao pulmonar.

O EMPIEMA EVOLUI EM TRS FASES SUCESSIVAS

(fase exsudativa) a fase em que o acmulo de debris de neutrfilos e bactrias formaro o pus.

2
3

fase (fase fibropurulenta), em que so formados os septos de fibrina na cavidade pleural, transformando o empiema livre em septado

'fase organizante' aquela na qual forma-se uma 'carapaa' fibrosa em volta do pulmo, correspondendo ao espessamento da pleura por tecido cicatricial.

Monaldi Arch Chest Dis 2010; 73: 3, 124-129

CONDUTA ?

Mudo esquema da Antibioticoterapia ?

Drenagem ?

Decorticao ?

DECORTICAO PULMONAR

Remoo

da pleura parietal e da pleura

visceral

PROGNSTICO
O prognstico na criana com empiema usualmente muito bom. A maioria das crianas recupera totalmente a funo pulmonar. O raio X de trax retorna ao normal na maioria das crianas (6083%) com 3 meses.

BTS guidelines for the management of pleural infection in children

CONDUTA

Foi mantida ATB -> Vancomicina + Ceftriaxona; Encaminhou a paciente CIPE;

31/03/2012 DECORTICAO
Incio: 16:45, Trmino: 18:40; Perda Sangunea

Transfuso de 316 ml de Concertado de Hemcia

Paredes lateral, posterior, e parcialmente da anterior do hemitrax esquerdo, sem grande expanso pulmonar aps essa, sendo paciente encaminhada UTI; Paciente entubada com TOT 5 e Mantida a VM.

31/03/2012

Admitida em UTI

Hidratao SF 0,9% Sedao (Midazolan + Fentanil) Suspenderam Ceftriaxona Mantida Vancomicina Fez uso de Dopamina por 3 dias Suspensa em 04/04/2012

01/04/2012 EXAMES ENTRADA UTI

Exames Leuccitos Bastes Neutrfilos Linfcitos Plaquetas PCR Hemoglobina Resultado 22600 7% 68% 20% 267000 24 11,1

01/04/2012

03/04/12 2 DIA DA UTI

(18 dias aps inicio da Vancomicina) No houve resoluo do quadro, sendo ento trocada o antibitico para Cloranfenicol

Por que?

TTO PACIENTES INTERNADOS

MELHOR CONDUTA??

INTERNADA EM UTI, EM AMBIENTE HOSPITALAR DESDE 12/03 20 DIAS AFEBRIL SEMPRE

04/04/2012 1 dia aps troca ATB

09/04/2012 Piora Radiogrfica

11/04/2012

Realizou traqueostomia com traqueostomo n 6.

INDICAES DA TRAQUEOSTOMIA Obstruo de vias areas superiores Intubao orotraqueal prolongada; Edema devido a queimaduras, infeces ou anafilaxia; Tempo prvio ou complementar a outras cirurgias bucofaringolaringolgicas. Facilitar a aspirao das secrees das vias respiratrias baixas Sndrome da apnia hipopnia obstrutiva do sono.

13/04/2012

Oligria, Hepatomegalia Feito faze rpida e diurtico Lasix Edema de Face e MMSS Sndrome da Veia Cava Superior? Angioresonacia

14/04/2012 ltimo pico de febre noturno, com secreo purulenta pelo tubo traqueal.

Episdio de TVP em MSD Clexane At alta hospitalar.

17/04/2012 Substitudo clorafenicol para Imipenem

Por que??

17/04/2012 EXAMES UTI

Exames Leuccitos Bastes Neutrfilos Linfcitos Plaquetas PCR Hemoglobina Resultado 18400 4% 87% 4% 172000 12 14,4

20/04/2012 Diminuda sedao e iniciado ventilao sincronizada

21/04/2012 Iniciou quadro de diarria lquida no sanguinolenta, administrado Florax

23/04/2012 Seguia com diarria lquida sendo prescrito Metronidazol

DIARREIA ASSOCIADA AO USO DE ATB

Enterocolite por Clostridium difficile Conduta possveis:

Hidratao Suspenso do ATB Pr biticos Metronidazol ou Vancomicina

19/04/2012

24/04/2012 Suspensa VM Imipenem D5

25/04/2012 Alta UTI

27/04/2012

02/05/2012

Alta hospitalar

Paciente afebril, sem desconforto respiratrio, em bom estado geral. Completado 17 dias do uso do Imipenem

IMPORTNCIA EPIDEMIOLOGIA

Infeces respiratrias agudas (IRA):

4 a 6/ano2-3% evoluem para pneumonia

Pneumonia: 80 % das morte por IRA

No Brasil:

2 causa de bito em menores 5 anos

Incidncia

de pneumonia 5 a 10 vezes maior nos pases em desenvolvimento que nos pases desenvolvidos

BIBLIOGRAFIA

MANAGEMENT, D. I.; SOCIETY, D. Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria - 2007 Pneumonias comunitrias. v. 33, n. 1, p. 31-49, 2007. VELASQUEZ, P. A. G.; PARUSSOLO, L.; CARDOSO, C. L.; TOGNIM, M. C. B.; GARCIA, L. B. Alta prevalncia de crianas portadoras de Streptococcus pneumoniae resistentes penicilina em creches pblicas. Jornal de Pediatria, v. 85, n. 6, p. 516-522, dez 2009. Sepsis due to community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus in southern Brazil. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 42, n. 4, p. 458-460, [S.d.]. LUZIA NRI MACHADO , CRISTANE GUILANDE, N. R. M. PERFIL DE SENSIBILIDADE APRESENTADO POR BACTRIAS ISOLADAS DE CULTURAS DE SECREO TRAQUEAL. V EPCC - Encontro Internacional de Produo Cientfica Cesumar 23 a 26 de outubro de 2007, p. 0-4, 2007.