Definio

Relato sobre os antecedentes e a evoluo de uma doena at o momento do exame clinico.

Itens da anamnese
1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Identificao Queixa Principal (QP) Historia da Doena Atual (HDA) Historia Patolgica Pregressa (HPP) Historia Profissional e Social Historia familiar (HF) Historia Medicamentosa (HM)

Presso Arterial
Classificao tima Sstole <120 Distole <80

Normal
Limtrofe Hipertenso

<130
130 a 139

<85
85 a 89

Estagio 1 (leve)
Estagio 2 (moderada) Estagio 3 ( grave)

140 a 159
160 a 179 >180

90 a 99
100 a 109 >110

Freqncia Respiratria
Freqncia
Bradipnia Normopnia taquipnia

Adulto
<10 10 a 24 >24

Criana
<20 20 a 30 >30

Freqncia Cardaca
Freqncia
Bradicardia Normocardia Taquicardia

Adulto
<60 >100

Criana
<90 >140

60 a 100 90 a 140

Ausculta Cardaca Deve ser efetuada em ambiente silencioso, com o paciente em posio confortvel, sem pressa e acompanhada de manobras que possam melhor evidenciar determinados eventos.

Focos de Ausculta cardaca

T M

Bulhas Cardacas
1 Bulha

Fechamento das Valvas Mitral e Tricspide

2 Bulha

Fechamento das Valvas Artica e Pulmonar

Ausculta Respiratria Deve ser realizada em todo o ciclo respiratrio, descrevendo a presena e a distribuio normal dos sons da respirao, assim como a presena de anormalidades na localizao desses sons.

Focos de Ausculta Respiratria

Sons Pulmonares A - Traqueal: Origina-se na passagem do ar atravs da fenda gltica e na traquia

B Respirao Brnquica: Corresponde ao som da passagem de ar pelos brnquios principais.

C Murmrio Vesicular: Corresponde a turbulncia do ar ao chocar-se contra as bifurcaes brnquicas ou cavidades de tamanhos diferentes

Rudos Adventcios ( contnuos) A Sibilos: Sons agudos, originan-se nas vibraes das paredes bronquiolares e o contedo gasoso, quando h estreitamente por espasmo.

B Roncos: Sons graves, originan-se nas vibraes das paredes bronquiolares e o contedo gasoso, quando h estreitamente por secreo. C Estritores: Sons produzidos pela semi-obstruo da laringe ou traquia, sendo acompanhado de intensa utilizao da musculatura acessria.

Rudos Adventcios (contnuos) D Sopros: Rudos brandos, mais longos na expirao. Caractersticos de alguma doenas

1. 2. 3.

Sopro tubrio: PNM bacterianas Sopro cavitario: Seq. Tuberculose pulmonar Sopro anafrico: Pneumotrax hipertensivo

Rudos Adventcios ( descontnuos) A Estertores finos ou crepitantes: Sons agudos de curta durao, produzido ao final da inspirao pela abertura de vias anteriormente fechadas.

B Estertores grossos ou Bolhosos: Sons agudos de longa durao, produzido no inicio da inspirao e toda expirao pela abertura e fechamento de vias contendo secrees C Atrito Pleural: Sons irregulares produzido pelo deslizamento de uma pleura sobre a outra.

Padro respiratrio: Observao da movimentao do trax e do abdome, podendo ser dividido em: Respirao torcica ou costal Respirao diafragmtica Respirao paradoxal

Esforo Respiratrio: Aumento do trabalho respiratrio, caracterizado pela presena dos seguintes sinais clnicos: Contrao da musculatura acessria; contrao da musculatura expiratria; BAN; Tiragens intercostais; Dispnia.
Expansibilidade torcica: Normalmente simtrica, qualquer doena que afete a caixa torcica e suas estruturas podem ser precocemente percebida pela reduo da expansibilidade no lado acometido.

Tosse: Constitui um sintoma de grande variedade de patologias pulmonares e extrapulmonares. Pode ser classificada quanto ao tempo em aguda,

subaguda e crnica.

Outras classificaes para tosse incluem: Espontnea; assistida ou outoassistida; Estimulada; Produtiva; Seca ou irritativa; Eficaz; Ineficaz.

Secreo Pulmonar: Devem-se levar em considerao os seguintes aspectos: Quantidade; Aspecto; Viscosidade; Odor.

AVALIAO NIVEL DE CONSCIENCIA

AVALIAO NEUROMUSCULAR

Nvel de conscincia: A conscincia uma funo bsica, e sua avaliao de fundamental importncia. Sua reduo sugere a presena de patologias que afetam diretamente o SNC ou que exercem funo sobre ele, o nvel de conscincia refere-se resposta aos estmulos e a capacidade de desperta.

Principais alteraes do nvel de conscincia: 1. Coma: Ausncia ou reduo da capacidade de despertar ou responder a estmulos. 2. Torpor: Presena de movimentos voluntrios e resposta a comandos verbais. 3. Confuso: Perda de ateno e do dialogo coerente. 4. Obnubilao: Reduo e lentido na percepo e compreenso, associados a sonolncia e a desorientao. 5. Delirium: Quadro confusional associado a oscilao entre agitao e quietude

Classificao do grau de resposta reflexa

Definio

Testes de Reflexos
Reflexo
Mandibular

Grau de Resposta
0 1 2 3 4

Nvel
Nervo trigmeos

Sem resposta Diminudo Normal Aumento, mas normal Muito aumentado, hiper-reflexia Clnus sustentado

Patelar
Biciptal Braquiorradial Tricipital Calcneo

L2 e L3
C5 C6 C7 S1

Avaliao do Tnus
Descrio
Aumento da resistncia ao movimento passivo das Articulaes. Divide-se em rigidez e espasticidade.

Distrbios do tnus
Hipertonia

Hipotonia

Diminuio da resistncia ao movimento passivo de uma articulao. Sua origem pode ser neuroptica, radicular, medular ou muscular.

Paratonia

Deficincia no relaxamento voluntrio, associa-se a disfuno cerebral difusa, principalmente nos lobos frontais.

Avaliao do Tnus
Transtorno do tnus
Mioclonias

Descrio
Contraes involuntrias sbita e de curta durao que acontecem na face, tronco e extremidades, decorrentes de alteraes no SNC. Movimentos involuntrios arrtmicos, bruscos, breves e sem propsito em repouso ou durante o movimento voluntrio. Oscilaes rtmicas sincrnicas ou alternadas de uma determinada parte do corpo decorrentes de contraes antagnicas. Contraes musculares tnicas, involuntrias,lenta e sustentadas de grupos agonista e antagonista.

Coria

Tremor

Distonia

Avaliao neuromuscular: Diversas patologias neurolgicas podem ocasionar reduo da fora muscular perifricas. Os itens a avaliar so:

Marcha; Equilbrio esttico; Coordenao e Fora muscular.

Tipos de Marcha 1. Marcha hemiplgica 2. Marcha anserina (pato) 3. Marcha parkinsoniana 4. Marcha cerebelar ( ebriosa ou ataxica) 5. Marcha tabetica 6. Marcha de pequenos passos 7. Marcha vestibular 8. Marcha escarvante 9. Marcha claudicante 10. Marcha espastica

Equilbrio Esttico: Capacidade de assumir e manter qualquer posio corporal contra ao da gravidade, EX. Prova de Romberg.
Coordenao: Capacidade controlada pelo cerebelo e pela propiacepo, pode ser avaliada pelos seguintes testes: Dedo-nariz; Calcanhar-

joelho e Diadocinesia.

Fora muscular: Capacidade de oposio a resistncia ao movimento.

Escala MRC
Movimentos Avaliados Abduo dos ombros Flexo dos cotovelos Extenso dos punhos Flexo dos quadris Extenso dos joelhos Dorsiflexo dos tornozelos Grau de Fora

Escala de Fora
0= Nenhuma fora 1=Contrao visvel s/ movimento 2= Movimento ativo s/ gravidade

3=Movimento ativo c/ gravidade

4=Movimento ativo c/ resistncia 5= Fora normal

0= Nenhuma fora
1=Contrao visvel s/ movimento 2= Movimento ativo s/ gravidade 3=Movimento ativo c/ gravidade 4=Movimento ativo c/ resistncia 5= Fora normal

PACIENTE: Terezinha Rosa Ferreira MATRCULA: 00170664000074004 FISIOTERAPEUTA: Bruno Csar Moreira DIAGNSTICO: Seqela de AVE; P.O de Fratura em Fmur Esquerdo

IDADE: 83 anos. CONVNIO: Unimed - Leste Fluminense CREFITO - 2: 121872 - F DATA: 13/03/2012

PRORROGAO DE FISIOTERAPIA

Paciente cooperativa, interao com examinador, respondendo as solicitaes verbais, queixosa de dor em regio lombar, aps realizao de exames complementares (TC e RMN) e consulta ao ortopedista, foi diagnosticado evoluo da escoliose e retrolistese de L5 e afundamento do corpo de L3 causando pinamento de raiz nervosa. FUNO MOTORA: Deambulando mal e com apoio de rtese (andador e muletas), fora muscular reduzida (4+), mobilidade articular 5, mobilizando os quatro membros, hipotrfica, normotnica, sem edema, equilbrio e controle de tronco quando em posio ortosttica, panturrilhas livres de trombose venosa profunda. FUNO RESPIRATRIA: Respirando espontaneamente ar ambiente, aciantica, euipneica, reflexo de tosse presente, tosse no produtiva, padro respiratrio torcico, expansibilidade torcica reduzida. AUSCULTA PULMONAR: Murmrio vesicular audvel, sem rudos adventcios.

SINAIS VITAIS:

PA: 140 / 60 mmHg FC: 72bpm FR: 20 irpm

OBJETIVOS:

Preveno de complicaes no quadro respiratrio e/ou circulatrio; Preveno de complicaes nos sistemas ostearticular e miotendinoso; Treinamento de equilbrio em posio sentada e ortosttica; Fortalecimento muscular; Qualidade de vida

Sugerimos acrscimo da fisioterapia domiciliar motora e respiratria com a freqncia de 3x por perodo de 30 dias com reavaliao ao trmino Atenciosamente, Mauricio Boquimpani / Crefito-2/30997-F _____________________________________________ RIO DE JANEIRO, 01 de abril de 2012.

Hemograma Serie Vermelha

Homem: 13,0 a 16,0 g/dl Mulheres: 11,5 a 14,0 g/dl Criana: 11,00 a 13,0 g/dl

Hemoglobina

Homem: 4.500.000 5.500.000/ mm3 Mulher: 4.000.000 5.000.000/ mm3 Criana: 3.500.000 4.500.000/ mm3 Valores acima de 6.000.000 /mm3 caracterizam uma policitemia ou poliglobulia.

Hemcia

RN: 60 a 62 % Homem: 40 a 52 % Mulher: 37 a 43 % Criana: 35 a 39 %

Hematcritos

Valores inferiores a 30% so sugestivos de transfuso sangunea e, cada bolsa de sangue faz o hematcrito subir em mdia 3% do valor obtido antes da transfuso.

Hemograma serie Branca

Leuccito

Adulto: 5.000 a 10.000/ mm3 Criana: 6.000 a 14.000/ mm3 1)Eosinofilo: 2-4% 2)Neutrfilo: a)Mielocito: 0% b)Metamielocito: 0-1% c)Bastes; 2-5% d)Segmentos: 55-65% 3) Basfilos: 0-1% 4) Linfcito: 21-35% 5) Moncito: 4-8%

Valores de Referencia: 200.000 a 400.000/ mm3

Plaquetas

CREATININA

Criana: 0.3 a 0.7mg/dl Adulto: 0.5 a 1.3 mg/dl

REIA
Esses dois metablicos avaliam a funo renal e so importantes indicativos de sucesso ou insucesso no desmame. No caso de paciente renal crnico a creatinina elevada no diminui aps a HD ao inverso do que ocorre com a uria.

Valor de Referencia: 10 a 45 mg/dl

GLICOSE

Criana: 60 a 100 mg/dl RN: 40 a 80 mg/dl Adulto: 70 a 110 mg/dl

LACTATO ARTERIAL

Valores de Referencia: <2.2 mol/L

POTASSIO (K)

RN: 3.7 a 5.9 mEq/L Adulto: 3.5 a 5.3 mEq/L Valores <3.0 esto associados a sintomas neuromusculares e, valores >6.0 esto associados a sintomas neuromusculares e cardacos.

Valores acima indicativo de fadiga muscular e insuficincia respiratria.

SDIO (Na)

Valores de Referencia: 136 a 146 mEq/L