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CONCEPTO.
Cuadro crnico en donde se genera perturbacin del metabolismo de la glucosa y otras sustancias calorgenas.
El trastorno sea cual fuera su causa, se relaciona con deficiencia de insulina (total, parcial o relativa)
La enfermedad es la cuarta causa mas frecuente de consulta Causa importante de minusvalia y muerte prematura. Es la causa ppal de ceguera entre personas en edad productiva. Causa ppal de enfermedad renal terminal. Causa importante de amputaciones no traumatic as.
Agrava entre dos y siete tantos enfermedades cardiacas, cere brales y del arbol vascular periferico.
Causa importante de morbimortalidad neonatal.
PREVALENCIA Y EPIDEMIOLOGIA.
Rara en Japn.
Las tasas de prevalencia son muy diferentes en diversos grupos tnicos que viven en el mismo ambiente geogrfico.
La DM tipo 2 es mas frecuente y ocurre a menor edad en aborgenes estadounidenses, descendientes de mexicanos y negros.
Mayor propensin en hindes, asiticos, polinesios, micronesios y aborgenes australianos cuando emigran a Occidente.
FISIOPATOLOGIA.
Proinsulina
Insulina y peptido c (grnulos de almacenamiento) Pptido C no pasa x el metabolismo del hgado exacto de la secrecin de insulina endgena. marcador mas
Glucosa
Transporte por una protena (GLUT2) al interior de la clula beta, Fosforilada por la glucocinasa y metabolizada.
No se conoce el proceso de activacin inmediata: Vas de transduccin de seales Cierre de los conductos de potasio sensibles al ATP Penetracin de calcio en la clula beta. Insulina hgado (50% la degrada) Compartimiento vascular
rgano blanco + receptor especfico (heterodmero con 2 cadenas alfa y Beta). La subunidad alfa es el sitio de unin de la insulina La actividad de la cinasa de Tirosina de la subunidad beta resulta esencial para la funcin del receptor de insulina.
Activacin de cinasa de fosfatidilinositol 3: indispensable para la translocacin de los transportadores de glucosa (GlUT 4) a la superficie celular.
Hormonas contrareguladoras contrarrestan los efectos metablicos de la insulina: Glucagon estimula la Glucogenlisis, Gluconeognesis cetognesis.
DM1: La deficiencia de insulina secrecin excesiva de glucagon y HC Agrava la produccin excesiva de glucosa
aumenta glucagon y au
Falta absoluta de insulina, liberacin de hormonas contrareguladoras Incrementa la gluconeognesis Hiperglicemia profunda.
Aumento de AGL
estimulan la hiperglicemia
higado
factores
Supresion de sintesis de grasas en el higado (Disminucion de malonil CoA intrahepatica) Disminucin de piruvato y Acetil-CoA Activacin de acetiltransferasas I y II de carnitina Aumento de transporte de FFA circulantes a mitocondrias AUMENTO DE FORMACION DE CETONA
PATOGENIA DE DM1.
-Factores genticos:
-Concordancia del 30-50% en gemelos idnticos. -Gen en la regin promotora de insulina en el cromosoma 6. -En hnos no afectados: 15-20% si muestran HLA idntico.
-Haplotipos de HLA especficos: 90-95% expresan las clases DR3, DR4 -HLA-DR2 guarda relacin negativa con la enfermedad.
Factores ambientales: -Epidemias de Parotiditis, virus coxsakie y rubola. -Homologia de secuencias entre el virus coxsackie B y la descarboxilasa de cido glutmico, que es un autoantgeno importante en la DM 1
Factores autoinmunitarios: -80% presentan anticuerpos contra clulas de los islotes. -Identificacin de anticuerpos contra los constituyentes de la clula beta: descarboxilasa de cido glutmico (GAD65 y GAD67) y la protena granular ICA 512. -Infiltrados de clulas T CD8 y CD4, macrfagos y clulas B.
-Ratones NOD presentan insulitis y autoanticuerpos contra clulas insulares a las 4 semanas y al final evolucionan a Diabetes desp de 12 a 24semanas
Patogenia de la DM2. -Deficiencia de la secrecin de insulina menor expresin de GLUT2.(Transportador de glucosa en las celulas Beta) -Depsitos de Polipptido amiloide insular (IAPP) o amilina que deterioran la funcin de las clulas beta.
-Resistencia a la insulina:
Glucotoxicidad:
La hiperglicemia altera la respuesta de la clula beta a la glucosa y promueve la resistencia a la insulina. La glucosamina altera la translocacin de GLUT4 inducido por insulina a la membrana celular en adipocitos aislados y en msculo estriado. La activacin de la proteincinasa C tambien puede ser un factor contribu yente
DIAGNOSTICO.
Sntomas clsicos de poliuria, polidipsia y prdida de peso. Glicemia mayor de 200 mg/dl
ALTERACION DE LA GLUCOSA EN AYUNAS, INTOLERANCIA A LA GLUCOSA Y DIABETES MELLITUS. Glicemia En ayunas <100mg/dl 100-125mg/dl 126mg/dl Resultado de la PTOG a las 2 horas <140mg/dl 140-199mg/dl 200mg/dl normal AGA DM IG IG y AGA DM DM DM DM
Pacientes aptos para deteccin de diabetes: - Sean obesas (IMC mayor de 27 Kg/m) -Tengan un familiar de 1er grado con diabetes - Sean miembros de una poblacin de alto riesgo -Mujer Diabetes gestacional o macrosoma. -HTA
COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DM microangiopaticas - RETINOPATIA DIABETICA: La DM es la ppal causa de ceguera entre 20 y 74 a. Se presenta con una frecuencia 20 veces mayor. :Retinopatia No proliferativa -Microaneurismas. -Hemorragias en manchas retinianas y exudados duros.
Retinopatia proliferativa:
-Neoformacin de vasos y tejido fibroso. -Hemorragias retinianas -Glaucoma refractario. -Edema macular
NEFROPATIA DIABETICA. La DM es la 3ra causa de Insuficiencia renal avanzada. Ocurre en el 30-40% de DM tipo 1 La frecuencia en la DM2 es de 5-15%.
ETAPAS:
1.- Incipiente: microalbuminuria e hiperfiltracion glomerular 2.- Clinica temprana: macraproteinuria(mayor de 500mg/24h) e HTA. 3.-Clinica avanzada:Disminucion de la FG menor de 50cc/min. 4.- IR avanzada: FG menor de 30cc/min.
NEUROPATIA DIABETICA NEUROPATIA SENSITIVA: Es la forma mas comun. Suele ser simetrica e insidiosa. Distribucion en calcetin: parestesias, calambres, dolor y sensacion uren-
Te en los pies.
Mal perforante plantar. Artropatia de Charcot
Mononeuropatia: Alteracion de algun par craneal (III,IV,VI,VIII) o nervio periferico. Amiotrofia diabetica: Deficit motor del psoas y cuadriceps con dolor, atrofia muscular y Fasciculaciones. Neuropatia del SN autonomo: -Alteraciones de la sudoracion (Diaforesis profusa). -Hipotension postural -Disfuncion erectil -Vejiga neurogenica -Gastroparesia diabetica, enteropatia diabetica
Complicaciones macroangiopaticas.
Ateroesclerosis de los grandes vasos: - coronarios - cerebrovasculares - perifricos. Caractersticas distintivas: a.- Engrosamiento de la intima b.- Engrosamiento de la pared c.- Estrechamiento de la luz arterial. d.- Menor grosor de la tnica media. PIE DIABETICO: COMPONENTE VASCULAR, NEUROPATICO E INFECCCIOSO.
TRATAMIENTO
DM1: Insulina :a) de accin rpida
b) de accin intermedia
c) de accin larga
Accin rpida: inicia el efecto a los 30. Efecto mximo a 2-4h. Duracin de la accin entre 5 y 8h
Accin intermedia(NPH o lenta): Inicia el efecto a la 1-2h. Efecto mximo entre 6 y 10 h. Duracin de accin entre 16-24h.
Insulina inhalada.
De accin larga: inicio del efecto entre 4 6horas. Efecto mximo entre 8 y 20 horas. Duracin de accin entre 24 y 28 horas.
Ejercicio.
DM2: - Hipoglicimiantes orales: Sulfonilureas - 1ra generacin: Clorpropamida Tolazamida Tolbutamina - 2da generacin: Glimepirida
Gliburida
Glipizida. Biguanidas: Metformin.
Rosiglitazona.
- Nateglinida