Module N° 3 –

Introduction à la
gestion de la
sécurité

Révision N° 11 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité 01/01/08

(SMS)
 Construire un SMS

Safety Module 10
Mise en
Management œuvre par
phases du SMS
System Module 8 Module 9

Planification Fonctionneme
du SMS nt du SMS
Module 6
Module 7
Module 5
Introduction
Risques Règlementati
au SMS
Module 1 on du SMS
Module 3
Module 2
Introduction
Principes Module 4
Introduction à la gestion
de base de Dangers
au cours sur de la
la sécurité
les SMS sécurité
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 2
 Objectif

 A la fin de ce module, les participants

pourront expliquer la nécessité, les
stratégies et les aspects principaux de la
gestion de la sécurité.

Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 3

 Contenu
 Le stéréotype de la sécurité
 Le dilemme de la gestion
 La nécessité d’une gestion de la sécurité
 Les stratégies pour la gestion de la
sécurité
 L’impératif du changement
 Gestion de la sécurité – Huit piliers
 Quatre responsabilités pour la gestion de
la sécurité
 Questions et réponses
 Aspects importants à retenir
 Exercice Nº 03/01 – L’accident à l’aéroport
4
d’Anyfield (Voir Document N° 2)
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS)
 Le stéréotype de la sécurité

Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 5

 Est-ce ainsi?

Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 6

 Vraiment?

Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 7

 Quel est l'objectif fondamental
d'une organisation
commerciale?

Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 8

 Gestion de la sécurité –
Justification
 Afin d’atteindre ses objectifs de
production, la gestion de n'importe quelle
organisation du domaine de l’aviation
exige la gestion de nombreux processus
d'affaires.
 La gestion de la sécurité est l’un de ces
processus.
 La gestion de la sécurité est une fonction
centrale tout juste comme la gestion
financière, la gestion des ressources
humaines, etc.
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 9
 Le dilemme de la direction

Gestionnaires

Protection Production

Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 10

 Le dilemme de la direction

Ges
t ion
nai
res

Protection

Production

Catastrophe
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 11
 Le dilemme de la direction

i r e s
na
s t i on
Ge

Production

Protection
Faillite
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 12
 Espace de sécurité

Faillite

d e
Protection

a c e
p
Es curité
sé

Catastrophe

Production

Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 13

 Gestion de la sécurité – La
réponse au dilemme
 Les questions de sécurité sont un sous-
produit des activités liées à la
production/fourniture de services.
 L’analyse des ressources et des buts d'une
organisation permet une répartition des
ressources équilibrée et réaliste entre les
buts de protection et de production,
qui répond aux besoins de l'organisation.
 Le produit/service fourni par n'importe
quelle organisation du domaine de
l’aviation doit être délivré en toute
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 14
 Pourquoi une SM? – Le premier
système industriel ultra-sûr
Système fragile (1920’s -1970’s)
 Gestion individuelle du risque et
10-3 formation intensive
 Investigation des accidents
Système sûr (1970’s –
moitié 1990’s)
Technologie et
10-5 réglementations
Investigation des incidents
System ultra-sûr (à partir
de mi-1990’s)
 Modèle de gestion
Moins d'un commerciale appliqué à
10-7 évènement l’approche de la sécurité
catastrophique par  Collecte et analyse
million de cycles de systématiques des données
production opérationnelles courantes
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 15
 Pourquoi SM? Un système
imparfait

Design Performance de base

du
système “Dérive pratique”
Déploiement
Pe
operationnel r fo
rm
an
ce
op
ér
at
io
nn
el
le

Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 16

 L'essentiel est invisible aux
yeux
Nombre d’événements

1–5 Accidents

30 – 100 Incidents graves

100 – 1000 Incidents

Conditions latentes
1000 – 4000

Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 17

 Orienter la dérive

Performance de base
Pe
rf o
rm “Dérive pratique”
an
ce
op
ér Organisation
at
io
nn
el
le

Aides à la navigation
Réactiv Proacti Prédict
es ves ives

Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 18

 Gestion réactive de la sécurité
 Investigation des accidents et
incidents graves
Basée sur la notion d’attendre jusqu'à
ce qu’une défaillance se produise avant
d’intervenir.
Plus approprié pour:
 Les situations relatives aux
défaillances technologiques.
 Les événements inhabituels.
L’efficacité de la contribution des
approches réactives à la gestion de la
sécurité dépend de jusqu’à quel point
Module N° 3 l’investigation dépasse
Cours de l’OACI sur lesde lacauses
les Systèmes de Gestion Sécurité (SMS) de 19
 Gestion proactive de la
sécurité
 Systèmes de comptes rendus
obligatoires et volontaires, audits et
sondages de sécurité.
Basée sur la notion selon laquelle il est
possible de minimiser les défaillances du
système grâce à:
 l'identification des risques à la
sécurité présents dans le système
avant qu’il ne défaille; et
Module N° 3  La prise
Cours dedes
l’OACI surmesures nécessaires
les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 20
 Gestion prédictive de la
sécurité
 Systèmes de comptes rendus
confidentiels, analyse des données de
vol, surveillance des opérations
normales.
Basée sur la notion qu’on obtient une
gestion plus efficace de la sécurité en
recherchant les problèmes, plutôt qu’en
attendant qu’ils se manifestent.
Recherche agressive, auprès de sources
diverses, d'information qui peut indiquer
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 21
 Stratégies – Résumé

Méthode Méthode Méthode

réactive Laproactive
méthode prédictive
proactive La méthode
La méthode cherche prédictive
réactive activement documente la
répond aux l’identification performance
évènements de spontanée du
déjà risques personnel en
produits, tel potentiels temps
qu’incidents par l’analyse réel lors des
et accidents des activités opérations de
de routine
l’organisation.
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 22
 Stratégies – Niveaux
d’intervention et outils
Niveaux de gestion de la sécurité

u t
y en s
H a
Mo Ba

Prédictive Proactive Réactive

FDA ASR ASR Comptes rendus

Observation Sondages MOR d’accidents
directe des Audits et d’incidents
Super
systèmes Très Insuffisan
Efficient
efficient efficient t

Niveaux de gestion
recommandés

Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 23

 L’impératif du changement
 Comme l'activité et la complexité de
l'aviation continuent de se développer à
l’échelle globale, les méthodes
traditionnelles pour maintenir les risques à
la sécurité à un niveau acceptable
deviennent de moins en moins efficaces et
efficientes.
 De nouvelles méthodes pour la
compréhension et la gestion des risques
de sécurité sont nécessaires.

Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 24

 La relève de la garde
 Traditionnel – Enquêtes sur les
accidents/incidents graves.
Le système en aviation fonctionne la
plupart du temps d’après les
spécifications de conception
(performance de base).
Basé sur la conformité aux règlements.
Orienté vers les résultats.
 Moderne – Gestion de la sécurité
Le système en aviation ne fonctionne
pas la plupart du temps d’après les
spécifications de conception (dérive
Module N° 3
pratique).
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 25
 Gestion de la sécurité – Huit
piliers
 Engagement de la haute direction
envers la gestion de la sécurité.

 Comptes rendus efficaces de

sécurité.

 Contrôle continu par le biais de systèmes

de collecte, d’analyse et de partage
des données liées à la sécurité et
provenant de l’exploitation normale.

Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 26

 Gestion de la sécurité – Huit
piliers
 Investigation des événements affectant
la sécurité avec comme objectif
l’identification des carences systémiques
en matière de sécurité plutôt que de
chercher à déterminer un coupable.
 Partage des enseignements tirés et des
meilleures pratiques observées en
rapport avec la sécurité par l'échange
actif d'information sur la sécurité.
 Intégration de la formation à la sécurité
pour le personnel opérationnel.
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 27
 Gestion de la sécurité – Huit
piliers
La mise en œuvre efficace de
Procédures d’exploitation normalisées
(SOP), y compris l'utilisation des listes de
vérifications et de briefings.
Le
Amélioration
résultat de lacontinue du niveau
mise en œuvre des huit
d’ensemble
piliers: de la sécurité. Une culture
organisationnelle qui favorise des
pratiques sûres, encourage des
.
communications effectives relatives à la
sécurité et gère activement la sécurité en
portant autant d’attention aux résultats
Module N° 3 que ne Cours
le defait lales Systèmes
l’OACI sur gestion de Gestionfinancière.
de la Sécurité (SMS) 28
 Responsabilités dans la gestion
de la sécurité
 Ces responsabilités tombent dans
quatre grands domaines :
 La définition des politiques et des
procédures concernant la sécurité.
 L’affectation des ressources pour
soutenir les activités de gestion de la
sécurité.
 L’adoption des meilleures pratiques de
l'industrie.
 L’incorporation d’une règlementation
Module N° 3
régissant la sécurité de l'aviation
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 29
 Le processus de gestion de la
sécurité d'un coup d'œil
Identifier
les dangers
Récolter des
Réévaluer données
les supplément Évaluer les
stratégies aires risques
de contrôle sur les
Mettre en dangers
Processu
place Assigner
s de
les une
gestion
stratégies priorité aux
de la
de contrôle risques
sécurité Développer
Assigner les Approuver les
responsabili les stratégies
tés stratégies d’éliminatio
de contrôle n
Module N° 3 ou (SMS)
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité atténua 30
 Résumé

 La gestion de la sécurité exige des

ressources.
 La répartition des ressources est une
fonction de gestionnaire.
 La haute direction a l'autorité et la
responsabilité de contrôler les risques à la
sécurité dans l'organisation.

Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 31

 Résumé
 Gestion de la sécurité
Englobe l’ensemble des opérations.
Se concentre sur les processus
(distinction nette entre les processus et
les résultats).
Basée sur les données (contrôle
permanent).
Strictement documentée.
Amélioration progressive par opposition
à un changement drastique.
Planification stratégique par opposition
Module N° 3
à des initiatives fragmentaires
Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 32
 Une perspective équilibrée

 …Le commandant de bord doit assumer la

responsabilité de sa décision d’atterrir à
Dryden et d’en décoller … Cependant, il
est également clair que le système de
transport aérien a failli à ses
obligations, l’ayant placé dans une
situation où il n'a pas eu tous les outils
nécessaires qui auraient dû l’aider à
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 33
 Introduction à la gestion de la sécurité

Questions et réponses

Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 34

 Questions et réponses
 Q: Expliquez le dilemme de la direction en
ce qui concerne la gestion de la sécurité.
 R: ?

Diapositive N°
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 35
 Questions et réponses
 Q: Expliquez la différence entre les
stratégies réactive, proactive et prédictive
de la sécurité.
 R: ?

Diapositive N°
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 36
 Questions et réponses
 Q: Expliquez la différence entre les
approches traditionnelle et moderne de la
gestion de la sécurité.
 R: ?

Diapositive N°
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 37
 Questions et réponses
 Q: Énumérez au moins quatre piliers de la
gestion de la sécurité.
 R: ?

Diapositive N°
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 38
 Questions et réponses
 Q: Énumérez les quatre responsabilités de
base de gestion de la sécurité.
 R: ?

Diapositive N°
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 39
 Aspects importants à retenir

1. Le dilemme des deux “P”.

2. L’espace de sécurité.
3. Pourquoi SM? Un système imparfait, quoi
qu’ultra-sûr.
4. Méthodes de gestion de la sécurité et leur
efficacité.
5. La relève de la garde.
6. Les huit piliers et les quatre
responsabilités de base pour la gestion
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 40
 Introduction à la gestion de la sécurité

Exercice Nº 03/01 –
L’accident à l’aéroport
d’Anyfield
(Voir Document N° 2)
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 41
 L’accident à l’aéroport
d’Anyfield
 Aux premières heures d’un lundi
d’automne, un biréacteur de transport
ayant à son bord cinq membres
d’équipage et 63 passagers entre en
collision, pendant son décollage de
l’aéroport d’Anyfield, avec un petit
bimoteur à hélices n’ayant à son bord
qu’un seul navigant, qui avait fait intrusion
sur la piste de décollage.
 L’incendie qui se déclare détruit les deux
appareils et entraîne la mort de la plupart
Module N°des
3 passagers etsurmembres
Cours de l’OACI les Systèmes de Gestiond’équipage.
de la Sécurité (SMS) 42
 L’accident à l’aéroport
d’Anyfield
 Activité de groupe :
Un rapporteur sera nommé, qui
coordonnera la discussion.
Un résumé de la discussion sera écrit
sur un tableau à feuilles (flip charts), et
un membre du groupe exposera leurs
conclusions en session plénière.
 Tâche requise :
Lisez le texte décrivant l'accident du
biréacteur de transport à l'aéroport
d'Anyfield.
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 43

 L’accident à l’aéroport
d’Anyfield
 … tâche requise :
 Du rapport d’enquête de l'accident ci-
dessus, vous devriez identifier les:
§ Processus organisationnels qui
ont influencé l'opération et relèvent
de la haute direction (c.-à-d. ceux
qui sont responsables de
l’assignation des ressources);
§ Conditions latentes dans le
système de sécurité qui furent des
précurseurs de défaillances actives;
§ Défenses qui n’ont pas joué leur
Module N° 3 rôle Cours
enderaison de deleurs
l’OACI sur les Systèmes faiblesses,
Gestion de la Sécurité (SMS) 44
 L’accident à l’aéroport
d’Anyfield
 … tâche requise :
§ Conditions sur le lieu de travail
qui peuvent avoir influencé les
actions du personnel d’exploitation;
et
§ Défaillance actives, incluant les
erreurs et infractions.
 Après avoir identifié ce qui précède, votre
tâche est de remplir le Tableau 03/01 -
Analyse (Document Nº 2) en classifiant
vos résultats selon le modèle de
Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 45
 L’accident organisationnel

Module N° 3 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité (SMS) 46

 Module N° 3 –
Introduction à la
gestion de la
sécurité

Révision N° 11 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Sécurité 01/01/08

(SMS)