Sindromul mielodisplazic (SMD)

Valentin UREA Doctor habilitat n medicin Profesor universitar

DEFINIIE
Sindromul mielodisplazic (SMD) reprezint un grup heterogen de afeciuni clonale ale mduvei osoase, caracterizate, la majoritatea pacienilor, prin citopenii periferice, cu mduv osoas hipercelular, displazie a elementelor celulare i risc sporit de transformare n leucemie acut.

Constatarea morfologic a displaziei se refer la form, aspect i modificri anormale a unei celule. Prefixul myelo- provine din greac i nseamn mduv osoas, deci mielodisplazia apreciaz aspectul, forma i morfologia anormal a celulelor sanguine din mduva osoas i sngele circulant.

Sinonime: Sindrom dismielopoietic Sindrom preleucemic Leucemie oligoblastic Anemie refractar

SMD este obinuit considerat o insuficien a mduvei osoase. n SMD, celulele stem nu se maturizeaz, se pot acumula n mduva osoas, au o durat de via redus, ceea ce induce hipocelularitatea sangvin. Pe lng disproporia dintre numrul de celule sanguine din mduva osoas i din sngele periferic, elementele sanguine periferice nu sunt funcionale.

Incapacitatea mduvei osoase de a produce celule sntoase mature este un proces treptat i, ca urmare, SMD nu este, n mod obligatoriu, o boal terminal. Unii pacieni mor datorit efectelor directe ale bolii: neutropenie i/sau numrul sczut de trombocite, poate fi nsoit de pierderea capacitii organismului de a lupta mpotriva infeciilor i de a controla sngerrile. n plus, pentru aproximativ 30% din pacienii diagnosticai cu SMD, acest tip de sindrom, de insuficien a mduvei osoase, va progresa pn la leucemie acut mieloid (LAM).

Caracteristicele de baz ale SMD :

Citopenia; Dismielopoieza; Riscul nalt de transformare n LAM .

INCIDENA:
Anual sindromul afecteaz 300.000 de persoane, cu 87000 de cazuri noi, diagnosticate n fiecare an. n rile dezvoltate, sindroamele mielodisplazice sunt diagnosticate la 1-l0 din 100.000 de persoane n an n Statele Unite, exist aproximativ 10.000 de cazuri de SMD anual.

Vrsta naintat este un factor de risc major pentru SMD. Studii recente au informat despre aproximativ 0,5 la 100.000 de populaie cu vrsta mai mic de 50 de ani i cu vrsta, riscul crete progresiv - 89 la 100.000 de populaie trecut de 80 de ani.

n pediatrie sindromul mielodisplazic (SMD) este o afeciune rar, cu o inciden anual de 2-4 cazuri la 1 mln de copii. Dei rar, SMD poate aprea la copii la o vrst medie de 6 ani. Exist 2 tipuri de SMD, care pot evolua la copii: leucemie mielomonocitar i sindromul monosomiei 7, ambele prezente ntr-un mod similar.

Orientativ, repartizarea rasial o prezint Grupul de Studiu al Cancerului la copii: 75% dintre pacieni sunt de ras european 8% sunt afro-americani 8,5 sunt hispanici 3,5% sunt asiatici 5% sunt de ras i etnie necunoscute Cele mai multe studii au fost efectuate n rile cu populaie predominant european. Prin urmare, rezultatele nu reflect distribuia rasial adevrat. Raportul brbai-femei este de 1,2:1.

ETIOLOGIA:
SMD primar - factorul declanator extern neidentificat. SMD secundar - apare la pacienii dup chimioterapie, radioterapie i, de obicei, e asociat cu variate anomalii cromosomiale ale celulelor mduvei osoase. n ultimul timp n literatur au aprut informaii despre stabilirea fenomenelor SMD dup utilizarea factorilor de cretere (factor de stimulare a proliferrii celulelor predecesorii). Acest tip de SMD evolueaz deseori rapid spre LAM.

ETIOLOGIA:
Anomaliile cromozomiale preponderent a cromozomilor 5,7,8. Substane chimice i medicamente. Unele dintre medicamente care pot duce la SMD: Mechlorethamine (azot mutar) Procarbazin Chlorambucil Ciclofosfamid Doxorubicina Factori de risc: Iradierea Anemia aplastic Vrsta, sexul

Condiiile predispozante pentru SMD la copii:

1. Elementele constituionale;
2. Predispoziia ereditar- n anemia Fanconi, sindromul Kostmann, sindromul Shwachman- Diamond, anemia Blackfan-Diamond; 3. Mozaicismul i trisomia cromosomului 8 ; 4. SMD familial (cel puin o rud de gradul I cu SMD / LMA); 5. Condiii asociate chimioterapie, radioterapie, anemie aplastic, hemoglobinuria paroxistic nocturn.

Ca element esenial patogenetic este apoptoza. Gradul crescut de apoptoz contribuie la evoluia citopeniilor.
n constatarea citopeniilor se utilizeaz valorile limit recomandate de International Prognostic Scoring System (IPSS) : - Hb <100 g/l; - Nr. absolut de neutrofile (ANC) < 1.8x109 /l; - Nr.trombocitelor <100x109/l; (Ades L. et al., 2004)

Caracteristici cardinale ale SMD :

aberaii cromozomiale ; apoptoza celular ; citopenia; displazia - hematopoieza ineficace (a uneia sau a tutora seriilor sanguine) ; coninutul de mieloblati <20%.

Modificrile morfologice n SMD: (OMS, 2008) Diseritropoieza

Nuclear: nmuguri Puni internucleare Cariorexis Multinuclearitate Hiperlobulare nuclear Modificri megaloblastice Citoplasmatic Sideroblati inelari Vacuolizri Reacia PAS pozitiv

Modificrile morfologice n SMD: (OMS, 2008)

Disgranulopoieza Dimensiuni mici sau neobinuit de mari a granulocitelor Hipolobulare nuclear (nucleu pelgeroid) Hipersegmentare neregulat Granulaii n numr redus (hipogranularitate) Agranularitate Pseudogranule Chediak-Higashi Corpi Auer Dismegacariopoieza Micromegacariocite Hipolobulare nuclear Multinuclearitate

Manifestri clinice:

Diagnosticul sindroamelor mielodisplazice este dificil n fazele precoce ale bolii. Principala dificultate const n faptul c pacienii sunt adesea asimptomatici. Cnd apar simptomele, ele se manifest n forme subtile i variate de stare general alterat. Semnele i simptomele se datoreaz numrului sczut de celule sangvine, ca urmare a: - anemiei, - trombocitopeniei, - neutropeniei.

Manifestri clinice:
Anemia , de regul, se manifest prin: astenie, fatigabilitate, palpitaii, vertij, cefalee, iritabilitate sau apatie, paliditate a tegumentelor i modificri morfologice moderate ale acestora; pacienii cu probleme cardiace pot prezenta insuficien cardiac congestiv .

Manifestri clinice:
Trombocitopenia, de regul, se manifest prin: peteii i echimoze cutanate inexplicabile ; epistaxis i gingivoragii ; hemoragie din plgi sau la intervenii chirurgicale ; hemoptizie, hematurie sau melen ; menoragii i metroragii.

Manifestri clinice:

Neutropenia foarte grav (< 200 de neutrofile/mm) asociat cu mielodisplazia se poate manifesta prin apariia infeciilor cauzate de germeni oportuniti (stomatit, gingivit, pneumonie, infecii ale tractului urinar, abcese cu diferite localizri, sepsis). Cele mai numeroase complicaii bacteriene sunt cauzate de ageni microbieni cum ar fi E.coli, Pseudomonas pyocyanea, Klebsiella pneumoniae, St. aureus i Streptococcus fecalis.

Examenul clinic al pacienilor cu sindrom mielodisplazic

Hepatomegalia se ntlnete n 13% cazuri, splenomegalia-17%. Hepatosplenomegalia cnd apare este, de obicei, moderat, cu excepia pacienilor cu leucemie mielomonocitar cronic. Limfadenopatia nu este caracteristic. Aproximativ la din pacienii cu SMD acesta poate s se transforme n leucemie acut. Cauza decesului este cel mai frecvent determinat de complicaiile hemoragice, urmate de cele infecioase.

Tratamentul
Tratamentul contemporan al SMD, ca i momentele evolutive ale sindromului, este foarte complicat i dificil de realizat. Drept consensus recent este recunoscut metoda standard de terapie a sindromului : tratament prin terapia de substituie - corectarea anemiei, neutropeniei i trombocitopeniei (inclusiv cu utilizarea factorilor de cretere i citokine); terapia imunosupresorie; chimioterapia de intensitate mare (cu eradicarea clonei patologice) ; chimioterapia intensitate mic (cu suprimarea clonei patologice) ; De asemenea, este utilizat transplantul medular- transplant alogen de mduv osoas sau de celule stem (SCC).

Tratamentul
Tratamentul cu chimioterapice, folosirea factorilor de cretere, utilizarea de remedii medicamentoase specifice de tipul azacitidinei, decitabinei, a inhibitorilor angiogenezei, reglarea apoptozei, inhibitori de citoxin, administrarea de imunomodulatori, rmn n stadiul experimental. Implimentarea lor n practica clinic este o provocare

Multumesc pentru atentie !