Osteoporoza

Dr. Diana PUN Institutul Naional de Endocrinologie C.I.Parhon Bucuresti

DEFINIIA OSTEOPOROZEI
Osteoporoza boal scheletic sistemic caracterizat prin mas osoas sczut, deteriorarea microarhitectonicii esutului osos, creterea consecutiv a fragilitii osoase i exacerbarea susceptibilitii de a suferi fracturi.
Consensus Development Conference, 1993

Definiie (2)

Conferina de consens a National Institute of Health (NIH) din octombrie 2003 a modificat definiia osteoporozei, punnd un nou accent pe rezistena osoas.
Osteoporoza este definit n acest context ca o boal scheletal caracterizat prin rezisten osoas redus datorit pierderii masei osoase i compromiterii calitii osoase.

Frecven:
Frecvena osteoporozei este n continu cretere, fapt explicat prin: creterea speranei de via i deci a numrului de vrstnici, prin dezvoltarea posibilitilor de a pune diagnosticul prin larga informare a populaiei despre posibilitatea existenei acestei probleme de sntate.

Importan:

Importana clinic a osteoporozei este dat de

prezena durerilor de apariia fracturilor cele mai importante fiind cele de coloan vertebral i old, fracturi invalidante, care induc afectarea profund a capacitii de mobilizare, autoservire i participare social a pacientului.

LOCALIZAREA FRACTURILOR DE FRAGILITATE

Corp vertebral

old

Antebra

Factori de risc pentru osteoporoz

Factori de risc nemodificabili Factori de risc uor modificabili

Vrsta Deficiena hormonilor sexuali Sexul Aportul de calciu i vit D Istoricul familial de osteoporoz sau Greutatea fractur Activitatea fizic Menopauz precoce sau Fumatul chirurgical Utilizarea cronic de glucocorticoizi.

EVALUAREA PACIENTULUI CU OSTEOPOROZ (1):

Se consider necesar o evaluare n vederea diagnosticrii osteoporozei la urmtoarele categorii de pacieni: la toate femeile peste 65 de ani; la persoane care au suferit fracturi la traumatisme minore; femei cu deficit de sexualizare sau la menopauz care acumuleaz factori de risc pentru apariia fracturilor; la pacienii cunoscui a suferi de boli care induc osteoporoz secundar

EVALUAREA PACIENTULUI CU OSTEOPOROZ (2):

Evaluarea trebuie s cuprind:

un examen clinic complet efectuat de medicul specialist, evaluare a factorilor de risc pentru osteoporoz, teste de laborator, determinarea densitii minerale osoase prin examen DEXA aprecierea complianei pacientului.

Factori de risc pentru fractur:

densitatea mineral osoas sczut prezena fracturilor n antecedente istoric de fracturi n familie vrsta naintat deficitul ponderal talia nalt fumatul medicamente sau boli care induc osteoporoz secundar.

DIAGNOSTICUL OSTEOPOROZEI:
Organizatia Mondiala a Sanatatii a stabilit o definitie operationala a osteoporozei bazata pe determinarea BMD, exprimata printr-un scor T, care reprezinta numarul de deviatii standard sub media valorii obtinute la adultul tanar normal: normal: +/- 1 DS osteopenie: intre 1 si 2,5 DS osteoporoza: sub 2,5 DS. osteoporoza severa: sub 2,5 DS in prezenta unei fracturi osteoporotice

Evaluarea homeostaziei osoase:

Recunoate urmtoarele nivele: analiza histomorfometric a remodelrii osoase markerii biochimici ai turn-overului osos determinarea masei i densitii osoase: - metode radiografice - msurare direct prin: Metode de absorbie fotonic Absorbia dual cu raze X (DEXA) Tomografia computerizat cantitativ /QCT) Densitometria cu ultrasunete.

Markerii turnoverului osos:

Markerii formrii osoase sunt reprezentai de :

Markerii resorbiei osoase includ:

fosfataza alcalin seric propeptidul colagenului osteocalcina

calciuria hidroxiprolina urinar piridinolina deoxipiridinolina N-telopeptidele i C-telopeptidele serice i urinare betacrosslaps

Msurarea direct a masei i densitii osoase

Metode de absorbie fotonic (absorbiometria monofotonic i bifotonic) Absorbia dual cu raze X (DEXA) cea mai evoluat tehnic de msurare a masei i densitii osoase, permite msurtori la nivelul coloanei vertebrale (n inciden anteroposterioar i lateral), femurului, antebraului, scheletului integral i prilor moi. Tomografia computerizat cantitativ permite msurarea coninutului mineral la coloana vertebral. Densitometria cu ultrasunete cea mai utilizat fiind metoda atenurii benzii ultrasonice n calcaneu. Osteoporoza este definit n acest context de o valoare a densitii minerale osoase sau a coninutului mineral osos mai mare de 2,5 DS sub valoarea media a adultului tnr iar dac la aceast valoare se adaug i prezena uneia sau mai multor fracturi osteoporotice, osteoporoza este considerat

Tratamentul osteoporozei

Deoarece scopul oricrei intervenii terapeutice n osteoporoz este prevenirea fracturilor, primul pas const n corectarea factorilor de risc modificabili, cum ar fi fumatul, consumul excesiv de alcool, riscul de cdere, stilul de via sedentar, consumul zilnic inadecvat de calciu i vitamina D. Urmeaz ndeprtarea eventualei cauzei care duce la apariia osteoporozei, respectiv ntreruperea medicamentelor sau tratamentul bolilor ce induc secundar osteoporoz.

Tratamentul curativ al osteoporozei

Scopuri:

cresterea sau cel putin stabilizarea masei osoase asigurarea cantitatii si calitatii osoase prevenirea fracturilor terapia complicatiilor fracturilor (durere, deformare) mentinerea unei stari fizice optime

TERAPIA CU CALCIU I VITAMINA D N OSTEOPOROZ:

Suplimentarea cu calciu reprezint un adjuvant obligatoriu al tuturor interveniilor terapeutice din osteoporoz. Dozele de calciu recomandate: 1000mg/zi la adult 1500 mg/zi la femei n postmenopauz. Necesarul zilnic de vitamina D La pacienii cu vrste cuprinse ntre 51 i 70 de ani este de 400 UI iar La cei cu vrste de peste 70 de ani ajunge la 600 UI.

Tratament farmacologic n osteoporoz:

Necesar la urmtoarele categorii de pacieni: - persoane cu scor T la examenul DEXA sub 2,5 DS; - pacieni cu osteopenie dar care asociaz fracturi de fragilitate; - pacieni cu osteopenie i cumul de factori de risc de fractur; - pacieni cu osteopenie de cauz glucocorticoid i scor T sub 1,5 DS.

Medicamentele folosite n prevenia i tratamentul curativ al osteoporozei

Se pot clasifica n dou mari categorii: inhibitorii resorbiei osoase (antiresorbtivele) stimulatorii formrii osoase.

A,Inhibitorii resorbiei osoase 1,Bifosfonaii:

Alendronatul adm sptmnal Risedronatul adm sptmnal sau lunar Ibandronatul adm lunar sau la 3 luni Zoledronatul adm anual

Efectul biologic major al bifosfonatilor este inhibitia resorbtiei osoase osteoclastice. Pentru o buna absorbtie si pentru diminuarea reactiilor adverse, administrarea bifosfonailor se face pe stomacul gol, cu o jumatate de ora inainte de masa, cu 200 ml apa plata, iar pacientul trebuie sa ramana in ortostatism sau asezat cele 30 de minute. Efectele secundare se refera la simptome de ordin gastrointestinal, rar eroziuni, ulceratii esofagiene. Daca apar astfel de reactii administrarea trebuie intrerupta pana la rezolvarea simptomatologiei, ulterior tratamentul putand fi reluat.

2,Terapia de substituie estrogenic:

Se consider c terapia hormonal de menopauz:

Amelioreaz statusul mintal si starea psihica Combate osteoporoza Controleaz simptomele de menopauz Scade riscul cancerului colorectal n sfrit, prin examinrile periodice ale femeilor aflate sub terapie, mbuntete nivelul educaional-sanitar; se realizeaz astfel depistarea activ a unor afeciuni i intervenia medical prompt.

Terapia de substituie estrogenic:

Indicaiile terapiei hormonale trebuie s aib n vedere n primul rnd simptomele climacterice i urogenitale. Constituie indicaii absolute ale terapiei de substiituie: menopauza precoce, instalat natural naintea vrstei de 40 de ani menopauza chirurgical insuficiena ovarian de cauz genetic/imunologic Terapia hormonal poate fi instituit din i raiuni majore constituite de dorina pacientei cu sau fr simptome i asigurarea calitii vieii, la care se asociaz ideea de prevenie a osteoporozei i a tulburrilor neuropsihice.

Terapia de substituie estrogenic:

Terapia de substituie a debutat n urm cu 40 de ani prin preparate medicamentoase orale (estrogeni conjugai equini). Ci de administrare: oral, transdermal, implant, nazal, vaginal, uterin. Alegerea cii de administrare depinde de preferina pacientei, experiena medicului i indicaii particulare. Se recomand doza minim de estrogeni eficient. Tratamentul va avea o durat variabil de luni sau ani. Dup datele actuale se estimeaz durata terapiei pn la 5 ani, n funcie de obiectivele terapeutice. Orice reacii aprute n cursul terapiei considerate a fi consecina acesteia va duce la oprirea ei sau adaptarea fa de noua situaie.

3,Tibolonul
Este un analog steroid non-hormonal cu proprietati estrogenice, progestative si androgene indicat in tratamentul sindromului climacteric si pentru preventia osteoporozei de postmenopauza. Tibolonul este primul membru al unei clase de compusi denumita STEAR (Selective Tissue Estrogenic Activity Regulator); compusii acestei clase nu interactioneaza direct cu receptorii estrogeni, progesteronici sau androgeni, ceea ce ii deosebeste de clasa modulatorilor selectivi ai acestor receptori.

4,Modulatorii selectivi ai receptorilor estrogenici

Modulatorii selectivi ai receptorilor estrogenici (SERM) sunt agenti nehormonali care se leaga de receptorii estrogeni cu o afinitate echivalenta cu a estradiolului , dar avind efecte agoniste in unele tesuturi si efecte antagoniste in altele. Raloxifenul este singurul SERM aprobat pentru preventia si tratamentul osteoporozei de postmenopauza. Raloxifenul are efecte agoniste pe os si metabolismul lipoproteinelor, antagoniste pe tesutul mamar si probabil neutre pe mucoasa uterina. Raloxifenul se administreaza in doza de 60 mg/zi pentru tratamentul osteoporozei constituite, precum si ca preventie a pierderii osoase sexoidoprive la femei imediat dupa menopauza. Nu se poate utiliza la femei la care exista posibilitatea unei sarcini, precum si in cazul antecedentelor de boala tromboembolica.

5,Calcitonina (1):

Este un hormon polipeptidic care inhiba resorbtia osoasa osteoclastica si are proprietati analgezice. Toate calcitoninele poseda activitate antiosteoclastica, dar calcitonina de la pestii teleosteeni (anghila, somon) este de 50-100 de ori mai potenta decat cea de la mamifere. Calcitonina previne pierderea de masa osoasa in coloana vertebrala, dar nu si in osul cortical.

Reactii adverse:

Calcitonina (2):

Contraindicatii:

greata simptome vasculare rinite, epistaxis - la administrarea nazala hipersensibilitatea la calcitonina

Concluzii: Calcitonina nazala este eficace in preventia fracturilor vertebrale la pacientele cu osteoporoza de postmenopauza si fracturi vertebrale prevalente, dar ca tratament de a doua intentie; Calcitonina nazala si parenterala este tratament de prima intentie pentru durerea asociata cu fracturile vertebrale acute.

B. Stimulatori ai formarii osoase:

1, Parathormonul:

Desi efectele catabolice ale PTH asupra osului sunt bine cunoscute, se stie de asemenea de multa vreme ca PTH-ul administrat in doze mici intermitent are efecte anabolice pe os. Markerii turn-over-ului osos cresc rapid dupa administrarea PTH (1-34), ating un varf dupa 612 luni, revenind la valori bazale dupa 36 de luni. Administrare subcutan zilnic (pen).

2, Ranelatul de strontiu
Ranelatul de strontiu este un agent terapeutic cu un mecanism de actiune nou, stimuleaza formarea osoasa si reduce rezorbtia osoasa, demonstrind eficacitate antifractura vertebrala dar si pe fractura de sold ( la pacientele cu risc crescut). Administrare orala 1 plic dizolvat n ap seara la culcare, zilnic.

Ali stimulatori ai formrii osoase:

Hormonul de cretere Steroizii anabolizani

Recomandri:
Bifosfonaii (alendronat, risedronat, ibandronat) sunt recomandai ca opiune terapeutic pentru prevenia secundar a fracturilor osteoporotice de fragilitate: la femei 75 de ani sau peste, fr s fie necesar o prealabil msurtoare DEXA la femei ntre 65 i 74 de ani n prezena osteoporozei confirmat prin examen DEXA la femei n postmenopauz mai tinere de 65 de ani dac au densitate mineral osoas foarte mic (scor T 3DS sau mai mult, stabilit prin examen DEXA) sau dac au osteoporoz confirmat plus un factor de risc adiional independent de vrst:
BMI sub 19 kg/mp Istoric familial de fractur de old la mam naintea vrstei de 75 de ani Menopauz prematur netratat Boli asocite cu pierdere de mas osoas: boli inflamatorii cronice intestinale, boal celiac, artrit reumatoid, hipertiroidism) Condiii asociate cu imobilizare prelungit

Recomandri:
Raloxifenul, Tibolonul - recomandate ca o opiune terapeutic alternativ la bifosfonai la femei la care: bifosfonaii sunt contraindicai sunt incapabile de a se adapta recomandrilor speciale de utilizare a bifosfonailor au avut un rspuns nesatisfctor la bifosfonai nu tolereaz bifosfonaii.

Recomandri:
Teriparatidul este recomandat ca opiune terapeutic pentru prevenia secundar a fracturilor osteoporotice de fragilitate la femei de 65 de ani sau mai mult care au un rspuns nesatisfctor la bifosfonai sau intoleran la bifosfonai i: au o valoare extrem de joas a BMD (scor T de - DS sau mai mic) sau au o valoare foarte joas a BMD (cu scor T de 3 DS sau mai mic) plus multiple fracturi (mai mult de dou) plus unul sau mai muli factori de risc de fractur adiionali independeni de vrst:
BMI sub 19 kg/mp Istoric familial de fractur de old la mam naintea vrstei de 75 de ani Menopauz prematur netratat Condiii asociate cu imobilizare prelungit

Monitorizare:

Pacientele trebuie urmrite n mod adecvat pentru a urmri importana complianei terapeutice i pentru a evalua rspunsul. Minim, pacientele trebuie vzute la 3-6 luni de la nceperea tratamentului i apoi cel puin o dat pe an. Rspunsul la terapie poate fi monitorizat folosind analiza markerilor biochimici sau prin msurarea DMO i poate fi valoros n evaluarea complianei i n comunicarea cu pacientul. Terapiile medicamentoase pentru osteoporoza imbunatatesc de obicei masa osoasa, dar pot afecta in acelasi timp calitatea osoasa (fragilitatea) si arhitectura. DMO este un marker imprevizibil al succesului terapeutic, din moment ce tratamentele medicamentoase pentru osteoporoza actioneaza in moduri diferite pentru imbunatatirea calitatii osului si reducerea riscului de fracturi.