DISTROFIA ENDEMIC TIROIDIAN (DET) - gua endemicDr.

Diana Paun

Medicului i revine rolul de a denuna problema guii, dar soluionarea ei revine statului (G. Maranon 1997).

Definiie
Afeciunea endocrin cea mai rspndit pe glob, face parte din sindromul determinat de deficitul de iod. Atunci cnd incidena guii ntr-o populaie depete 5 - 10% gua este endemic.

Definiie
Distrofia endemic tiroidian (DET) sau gua endemic definete: a) un proces distrofic - leziune morfopatologic trofic nespecific petrecut la nivelul tiroidei i exteriorizat prin hipertrofia de volum a glandei - gu. b) un proces endemic, DET fiind rspndit n masa populaional din anumite zone geografice.

Istoric
Gua endemic reprezint una dintre afeciunile cele mai vechi descrise dea lungul istoriei: prima menionare a bolii numite galaganda dateaz de peste 2000 de ani nainte de Hristos, fiind cuprins ntr-o colecie de cri sacre ale Indiei. Muli autori consider c gua este la fel de veche ca nsi specia uman dar avnd n vedere faptul c ea a fost descris la numeroase specii animale, ipoteza profesorului Parhon privind existena acestei afeciuni cu mult naintea apariiei omului pare plauzibil i explic rolul glandei tiroide n filogenie. Printele medicinei - Hypocrates - considera c gua apare ca urmare a consumului de ap de proast calitate i recomand ca tratament al guii consumul bureilor de mare uscai i mrunii, acetia avnd un coninut crescut de iod. n ultimele decade, problematica guii endemice a revenit n atenia Organizaiei Mondiale a Sntii i Organizaiilor naionale de Sntate Public, nivelul actual al cunotinelor n domeniu permind elaborarea unei strategii care s duc la eradicarea n urmtorii 5-10 ani a patologiei induse de deficitul de iod.

Contribuia romaneasc:
Profesorul t. Milcu are marele merit de a fi elaborat concepia unitar a patologiei endemice i de a fi introdus termenul de distrofie endemic tiropat. Descriind formele clinice ale afeciunii, el a artat c boala nu aparine unei singure glande ci presupune implicarea ntregului organism, inclusiv a sistemului nervos central. Astfel: distrofia de gradul I - implic gua simpl, oligosimptomatic, distrofia de gradul II forma predominant endocrin a afeciunii distrofia de gradul III forma n care tabloul clinic este dominat de tulburri ale sistemului nervos, fiind numit i forma neuropat a distrofiei

Contribuia romaneasc:
n 1947, Institutul de Endocrinologie C.I.Parhon a elaborat, sub conducerea Profesorului C. Parhon i t. Milcu, strategia de lupt mpotriva endemiei, care a cuprins:
un program de instruire a medicilor implicai n reeaua de combatere a guii endemice, pe baza unei concepii i a unei metodologii unitare, stabilirea unor centre de combatere a guii n cinci judee din ar (Alba, Hunedoara, Maramure, Piatra Neam i Prahova), distribuirea tabletelor de iodur de potasiu, singurele metode eficace n acel moment de prevenie n gua endemic, organizarea unei campanii de depistare activ a guii endemice n populaia de vrst colar de ctre medici pregtii special n acest sens.

Contribuia romaneasc:
ntregul program avea drept direcional cluzitor ideea profesorului Parhon care semnala: Nu ne trebuie o imaginaie prea bogat s acceptm c nu ar fi existat i nu ar exista civilizaie fr o tiroid normal, argumentnd aceste afirmaii prin faptul c dezvoltarea i diferenierea normal cerebral necesit obligatoriu hormonii tiroidieni. Fr ei, omul s-ar afla undeva, departe, ntr-o lume vegetativ.

Rolul iodului in organism

Microelement care se gsete n cantiti mici n organismul uman (10-20 mg), iodul reprezint substratul biosintezei hormonilor tiroidieni care la rndul lor joac un rol decisiv n metabolismul tuturor celulelor, ca i n procesul de cretere i dezvoltare al multor organe, n special a creierului nc din stadii precoce de difereniere a acestuia. De aceea, deficitul de iod i/sau de hormoni tiroidieni n timpul acestei perioade critice de dezvoltare va antrena nu numai reducerea ratei de activitate metabolic a tuturor celulelor, dar i modificri ireversibile n dezvoltarea cerebral. Cnd necesarul de iod dintr-o populaie nu este atins apar, treptat, perturbri ale funciei tiroidiene iar cnd deficitul este sever, apar gua endemic, cretinismul, retardul mental, rate sczute de fertilitate, mortalitate perinatal i infantil crescut, toate aceste complicaii fiind grupate sub termenul general de patologie prin deficit de iod (IDD-iodine deficiency disorders).

IDD iodine deficiency disorders

IDD va antrena modificri diferite n funcie de vrsta la care se manifest:
la ft i nou-nscut apar: avort i natere prematur, mortalitate perinatal i infantil crescut, anomalii congenitale, cretinism endemic cu leziuni neurologice (deficit mental, surdomutitate, strabism) sau mixedematoase; la copil apar: gu, hipotiroidism juvenil cu dezvoltare mental i fizic deficitare la adult: gu cu complicaiile acesteia, hipotiroidism, retard mental endemic i rate sczute ale fertilitii.

Etiopatogenia guii endemice

Centrat pe metabolismul iodului, a cptat noi valene n ultimii ani, prin implicarea factorilor nutriionali, constituionali, genetici, imunologici, precum i a factorilor polipeptidici de cretere. Ca urmare, deficitul de iod reprezint o cauz necesar dar nu i suficient n apariia guii, dar importana sa ca element etiologic principal a fost confirmat de succesul programelor de profilaxie iodat instituit ntr-un numr mare de ri. Diferenele de prevalen ale guii ntre populaii asemntoare din punct de vedere etnic i socio-cultural pot fi explicate prin diferenele geologice, caracteristicile solului, oligoelementele prezente n ap, poluarea i contaminarea cu diferite bacterii.

Etiopatogenia guii endemice

S-a dovedit faptul c n culturile de E. coli este coninut un component antitiroidian care diminu captarea iodului la nivelul tirocitelor murine (Vought, 1974). Bacteria paracolumbactrum produce mirozinaz, o enzim ce convertete progoitrinele naturale n goitrine active care blocheaz tiroida. Goitrogenele naturale (poluanii organici sau microbieni din ap) pot fi considerai determinani ai prevalenei guei att n zonele iododeficiente ct i n zonele cu aport iodat crescut, aa cum au dovedit studii efectuate n Columbia ct i n zona munilor Appalachi (Gaitan, 1986). n aceste zone, efectele guogene se datoreaz consumului unor alimente (cassava, millet, babassu coconut i vegetale din genul Brassica) care induc apariia guii prin diverse mecanisme cum ar fi: inhibarea captrii i transportului iodului (tiocianaii din millet i cassava), inhibarea peroxidazei (flavonoizii din babassu coconut) sau a organificrii iodului (goitrinele din Brassica).

Etiopatogenia guii endemice

Apele de but poluate cu nitrii i nitrai, srurile de calciu, magneziu, contaminarea bacterian i cu compui organici sulfurai precum alte microelemente cum sunt zincul, manganul i cuprul pot fi la rndul lor factori cu rol etiologic important n apariia guii. Malnutriia generalizat (deprivarea protein-caloric) pare a fi un factor aditiv de cretere a prevalenei guii endemice; astfel, pe baza unor studii epidemiologice efectuate n Senegal s-a constatat c apariia guii se coreleaz pozitiv cu deficiena de vitamin A (Ingenbleek, 1983). Aceast deficien acioneaz prin alterarea structurii tireoglobulinei cu apariia unui aranjament spaial anormal al reziduurilor de tirozin, ceea ce face ca reacia de cuplare s fie mai puin eficient.

Etiopatogenia guii endemice

Factorul etiologic central al guii endemice rmne ns deficiena cronic de iod din ap i alimentaie iar factorii genetici, dieta bogat n goitrine i fenomenele autoimune pot fi considerate elemente favorizante n apariia guei. Trei argumente vin s sprijine rolul deficitului de iod ca factor prioritar n apariia guei endemice:
asocierea dintre coninutul redus de iod din sol i ap i apariia bolii n populaie, reducerea incidenei guii dup suplimentarea iodat respectiv inducerea unei patologii asemntoare la animalele hrnite cu o diet srac n iod.

Necesarul zilnic de iod din diet, recomandat de US National Research Council

150 g iod/zi pentru adolesceni i aduli 175 g iod/zi pentru femeile nsrcinate 200 g iod/zi pentru femeile care alpteaz 50-120 g iod/zi pentru copiii ntre 0,5 i 10 ani 40 g iod/zi pentru copiii sub 6 luni.

Epidemiologie
La ncepul anilor 90 se estima c 29% din populaia globului triete n arii cu deficien de iod i largi segmente ale Europei, incluznd ri ca Germania, Frana, Italia i Belgia continu s prezinte nivele semnificativ sczute ale acestui oligoelement . Arii cu prevalen crescut a guii persist n Austria, Ungaria, Romnia, Polonia, Iugoslavia, i Rusia

Epidemiologie
Stadii ale deficitului de iod sunt stabilite dup urmtoarele criterii: Uor cu o inciden a guii de 5-20%, la copiii de vrsta colar, iodurie peste 50 g iod /zi; deficitul de iod poate fi controlat n acest stadiu cu sare iodat coninnd 10-25 mg iod/kg sare; Moderat cu o inciden a guii de pn la 30%, hipotiroidism i iodurie de 25 50 g iod /zi; n acest stadiu, deficitul necesit administrare de sare iodat avnd 25-40 mg/kg sau administrare de ulei iodat oral sau injectabil; Sever cu o inciden a guii de 30% sau peste, cretinism endemic (10%), iodurie de 25 g iod /zi; corecia n acest caz presupune ulei iodat, oral sau injectabil.

Tablou clinic:
Gua - element caracteristic DET mbrac cele mai variate aspecte ca: volum (mic, medie, mare, voluminoassau gigant); consisten (moale, elastic, retinent, dur); poziie (sesil, pendular, plonjant); uniformitate (difuz, nodular). De la o anumit dimensiune gua poate produce tulburri de compresiune pe structurile anatomice de vecintate: vase, nervi, trahee, esofag. Indiferent de aspectul morfologic al guii, funcia poate fi normal sau modificat: hipo- sau hipertiroidie Tireopatia se poate asocia cu alte endocrinopatii.

Tablou clinic:
n focare de distrofie endemic apar frecvent forme neuropate cu sau fr gu- cretinism endemic - n ascendena crora au existat forme variate de DET. Pacienii suferinzi de cretinism endemic prezint adesea surdo - mutitate, spasticitate i disfuncie motorie.

Investigaii paraclinice:
Hormonii tiroidieni pot fi n limite normale sau sczui, cu creterea raportului T3/T4; TSH - ul este normal sau crescut ( cu test la TRH pozitiv); Radioiodocaptarea tiroidian este crescut (predominant la 24 ore avid de iod); Scintigrama tiroidian gu cu imagini neomogene; Ecografia tiroidian tiroida hiper/hipoecogen; Tireoglobulina poate fi crescut nespecific; Ioduria /24 ore recoltat n zona de endemie: peste 50 g/g creatinin normal 25-50 g/g creatinin deficit moderat sub 25 g/g creatinin deficit sever de iod

Diagnosticul pozitiv al DET

se stabilete pe criterii epidemiologice i pe baza iodurei (sub 50 microg/g creatinin urinar).

Diagnostic diferenial:
gu dishormonal deficit enzimatic congenital gu autoimun Basedow sau Hashimoto gua sporadic indus de goitrine, litiu, amiodaron cancer tiroidian hipertrofia tiroidian din sarcin

Profilaxie
Profilaxia guii endemice prin suplimentarea iodului n dieta zilnic a fost universal acceptat de la nceputul secolului 20 i reprezint modalitatea major prin care se ncearc eradicarea guii endemice. Resursele majore care asigur corecia deficitului iodat sunt: sarea iodat, tableta iodat, uleiul iodat i iodarea apei, alegerea acestor mijloace realizndu-se n funcie de o serie de factori medicali i socio-economici.

Profilaxie
Doza obinuit este de - 150 - 200 g/zi 500 g la gravide, femei care alpteaz, copii colari tineri la pubertate. Profilaxia trebuie fcutla toat populaia din zonele endemice, sub form de: sare iodat iodura de potasiu tablet a 1 mg, cte o tablet la 3 - 4 zile; - pentru copiii sub 7 ani 1/2 tablet/sptmn; - pentru copiii mai mari de 7 ani - 1 tablet/sptmn. Ulei iodat - capsul Iodarea apei Este interzis administrarea iodului n scop profilactic la persoanele cu gui polinodulare datorit riscului de hipertiroidizare.

Sarea iodat
Principalele surse de sare sunt reprezentate de minele de sare i evaporarea apei de mare. Sarea provenit din mare nu conine suficient iod pentru a asigura necesarul zilnic de iod al omului deoarece media coninutului de iod al srurilor din apa de mare este de 2 ppm. Consumul de sare al omului variaz n funcie de condiiile climatice i cultur (5-15 g/zi) iar nivelul iodinrii srii este i el variat n funcie de regiune (de la 1:20 000 la 1:100 000). Se accept nivelul de 30 ppm (30 mg iodur de potasiu per kilogram de sare) ca nivelul minim ce asigur o provizie de 100 g de iod pe zi. Programe naionale de iodare a srii au fost implementate n multe ri iar succesul acestora depinde n mare msur de supravegherea permanent a iodrii srii produse i consumate de populaia din zonele endemice.

Sarea iodat
Iodarea srii ca metod de profilaxie a guii endemice n ara noastr a fost oficializat n 1954 la propunerea Institutului de Endocrinologie C.I.Parhon. n Romnia, titrul mediu de iodare a srii este de 1525 mg/kg sare, pornind de la necesarul zilnic de iod de 100 200 g i un consum mediu de sare de 5-7 g/zi. n zonele endemice n care concentraia iodului n ap este de sub 5 g/l sau n care se asociaz guogene naturale, se recomand profilaxia cu 50 mg/kg de sare. Sarea iodat trebuie adugat la gtit la sfritul fierberii alimentelor, pentru a evita evaporarea iodului din sare.

Sarea iodat
n anumite ri n care s-a realizat iodarea srii utiliznd nivele crescute de iodinare, au fost descrise cazuri de hipertiroidism iod-indus (Ermans, 1994), baza biologic a acestuia fiind reprezentat de evenimente mutaionale aprute n celulele tiroidiene, care duc la apariia autonomiei funcionale. Cnd masa celulelor cu aceste mutaii devine suficient de mare iar aportul iodat este crescut, apar manifestri de tireotoxicoz. Riscul hipertiroidismului iod-indus este mare la pacienii vrstnici cu boli cardiace dar de cele mai multe ori el este tranzitor iar producia hormonal va scdea n urmtoarele 6-12 luni n lipsa unei terapii specifice cu excepia cazurilor n care exist afectare cardiac sau alte complicaii.

Iodarea apei:
O reducere semnificativ a ratei de apariie a guii (de la 61 la 30%) a fost demonstrat dup iodarea apei (Maberly, 1981). Astfel, introducerea unui filtru iodat n fntnile folosite n micile aezri asigur o metod simpl i accesibil de control a patologiei prin deficit de iod. S-a sugerat chiar c iodarea apei poate reprezenta o metod mai convenabil dect iodarea srii, datorit ratelor mai reduse de apariiei a tireotoxicozei iod-induse dar ea poate fi aplicat numai n localitile n care poate fi identificat o surs specific a apei de but.

Uleiul iodat:
Pentru prevenia guei endemice i cretinismului a fost utilizat i uleiul iodat n administrare imtramuscular sau oral (etilesteri de acizi grai iodai) (Pretell, 1969; Lazarus, 1992). Dozele variaz ntre 0.5 i 1.0 mL la copii i aduli tineri i 0.5 la 2.0 mL la aduli. Aceast modalitate de profilaxie a nceput n Noua Guinee i s-a extins n America de Sud, India, China i Indonezia prin administrarea de ulei iodat intramuscular; ulterior, administrarea oral de ulei iodat a fost studiat n China, unde s-a dovedit a fi eficient n prevenia guii endemice. Dei capsula de ulei iodat reprezint o modalitate simpl, sigur i ieftin de profilaxie, durata efectului este mai scurt dect n cazul administrrii intramusculare a uleiului iodat. Un raport din 1992 a menionat ameliorarea hipotiroidismului sever dup administrarea de ulei iodat la copii cu cretinism endemic (Tonglet, 1992). Folosirea uleiului iodat poate determina apariia cazurilor de tiroidism iod-indus, complicaie care poate fi redus prin restricia administrrii uleiului iodat la persoane sub 40 de ani.

Tratament
Tratamentul guii: Deoarece hipertrofia tiroidei este rezultatul excesului de TSH, este necesar administrarea de hormoni tiroidieni (n special triiodotironina), care inhib specific TSH - ul. n guile mici i nensoite de hipertiroidie este motivat administrarea de: Tiroton tablet a 20 g coninnd triiodotironin, n doz de 1 tablet pe zi, 5 zile pe sptmn; Thyreotom tablet coninnd 10 g triiodotironin i 40 g tetraiodotironin - n doz de 1 tablet pe zi, 5 zile pe sptmn; Euthyrox tablet 0,1 tiroxin, n doze de 0,1 - 0,15 mg/zi; Iodthyrox - comprimate care conin att iod ct i tiroxin, 1 cp/zi. n guile mici sau mai mari cu formaiuni nodulare sau n cazul celor care produc fenomene de compresiune, tratamentul este exclusiv chirurgical. Se practic, dup caz, tiroidectomia subtotal, lobar sau a nodulilor (mai ales a celor necaptai).

Tratament
Tratamentul guilor hipertiroidizate se face n doi timpi: - timpul I - se trateaz hipertiroidismul - timpul II dup echilibrarea clinic a bolnavului i dup ce acesta a fost scos de sub efectul antitiroidienelor de sintez, se practic tiroidectomia subtotal. Tratamentul guilor cu hipotiroidie se realizeaz, de asemenea, n doi timpi: - timpul I - aducerea bolnavului n condiiile de eutiroidie prin administrare de Tiroton, Tiroid, Thyreotom - timpul II - tiroidectomia - dar numai n caz de gui mari cu fenomene de compresiune sau gui nodulare (mai ales dac prezint noduli reci).

Tratament
Gua endemic reprezint un factor de risc pentru hipotiroidismul congenital iar dac tratamentul este nceput naintea vrstei de 3 luni se reuete un coeficient de inteligen normal n 85% din cazuri n timp ce ntrzierea tratamentului determin un coeficient de inteligen subnormal n 80% din cazuri.

Prognostic
favorabil dac profilaxia este corect quod ad functionem prognostic prost pentru forma neuropat.