MORNING REPORT

SEORANG PEREMPUAN 84 TAHUN DENGAN HEMATEMESIS MELENA,HIPERTENSI DAN ANEMIA

Oleh :

PRAGESTY ZENERKINDA J 500070021

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUD PONOROGO / FK UMS 2012

Identitas Pasien
Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat Status Masuk rumah sakit Tanggal Pemeriksaan: : Ny. S : 84 tahun : Perempuan : Islam : Petani : Mlarak, Ponorogo : Menikah : 17 Desember 2012 17 Desember 2012

KELUHAN UTAMA Muntah darah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan muntah darah warna cokelat kehitaman sejak pagi tadi, muntah > 10 kali, setiap muntah gelas belimbing. Muntah terutama jika setelah makan atau minum

5 hari SMRS, pasien BAB hitam selama 3x namun sedikit-sedikit, sebanyak 3x. Nafsu makan menurun

3 hari SMRS, pasien tidak BAB sampai sekarang, mual (+), muntah makanan dan cairan bening . Nyeri perut dirasakan kadang-kadang. Pasien tidak bisa makan dan minum

Pasien juga merasa lemas, pusing berputar, perut kembung, tidak bisa kentut

Riwayat DM Riwayat hipertensi Riwayat alergi obat & makanan Riwayat kencing batu Riwayat asma Riwayat sakit jantung Riwayat sakit ginjal Riwayat mondok Riwayat operasi

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat DM Riwayat hipertensi Riwayat alergi obat & makanan Riwayat sakit jantung Riwayat asma : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi et Gizi

Riwayat Kebiasaan
R. Merokok : disangkal R. Minum alkohol : disangkal R. Olahraga : disangkal R. Minum jamu : disangkal R. Obat bebas : disangkal R. minum kopi : disangkal Pasien merupakan seorang petani . Tinggal bersama anak dan cucunya. Sebelum sakit pasien makan sehari 23x, dengan lauk tempe, tahu, sayur. Pasien sering telat makan. Fasilitas berobat Jamkesmas

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis Keadaan umum Compos mentis, gizi kesan kurang. Tanda Vital BP : 160/90 mmHg (diukur pada lengan kanan, posisi berbaring ) Nadi : 85 x/ menit, isi & tegangan cukup, irama ireguler. Respirasi : 18 x/menit, tipe thoracoabdominal Suhu : 37,70C per aksiler

Cont Pemeriksaan Fisik

Kulit

Ikterik (-), petechiae (-), acne (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-), bekas garukan (-), kulit kering (-), kulit hiperemis (-), sikatrik bekas operasi (-)
Kepala

Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-), luka (-)
Mata

Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+/+) normal, oedem palpebra (-/-), strabismus (-/-)
Hidung Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-) Telinga Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-) Mulut

Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-)
Leher

JVP R+0 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak Palpasi : Iktus kordis kuat angkat, teraba di 1 cm medial SIC V linea midclavicularis sinistra Perkusi : Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternalis sinistra kiri bawah : SIC V 2 cm medial linea midclavicularis sinistra kanan atas : SIC II linea parasternalis dextra kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dextra pinggang jantung : SIC II-III parasternalis sinistra Konfigurasi jantung kesan tidak melebar Auskultasi : HR 85 x/menit ireguler. Bunyi jantung I-II murni, bising (-), gallop (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri, Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri Perkusi : Sonor seluruh lapang paru Auskultasi : Suara dasar (SVD/SVD), Rhonki (-/-), Wh(-/-) Inspeksi : dinding perut lebih tinggi dari dengan dinding dada, venektasi (-), sikatrik bekas operasi (-) Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi : timpani, pekak alih (-), undulasi (-), nyeri ketok kostovertebra (-) Palpasi : teraba tidak rata,, lunak,hepar teraba membesar 2 jari di bawah arcus costae, lien tidak teraba membesar defans muskular (-), nyeri tekan (-), nyeri tekan suprapubik (-), ballotment (-) Pitting odem (-), luka (-), hiperemis (-), nyeri tekan (-), sianosis (-), pucat (+), akral dingin (-), eritema palmaris (-), ikterik (-), spoon nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), deformitas (-), kulit kering (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium Darah
Keterangan Hematologi rutin Hb Hct AL AT AE 17/12/20 12 Satuan Nilai rujukan

GDS
g/dl % 10/l 10/l 10/l 11-16 37-50 4,0-10 100-300 3,5-5,5

125

mg/dl

< 140

10,6 34,4 11,6 128 3,99

Indeks eritrosit
MCV MCH MCHC 86,3 26,5 30,8 fl pg g/dl 82-95 27-31 32-36

RESUME/ DAFTAR MASALAH

Anamnesis: -Muntah darah -Warna cokelat kehitaman -Muntah > 10 kali, setiap muntah gelas belimbing -BAB hitam -Mual -Ma/mi (-/-) -Pusing -Perut kembung Pemeriksaan Fisik: TD; 160/90 Suhu: 37,7 Conjungtiva anemis (+/+) BJ dan nadi ireguler -Abdomen palpasi: teraba berbenjol-benjol, lunak, hepar teraba membesar 2 jari bawah arcus costae

Laboratorium: - Hb 10,6 -Leu: 11,6x 103

DAFTAR MASALAH

PROBLEM

ASSESMEN T

PLANNING DIAGNOSA

PLANNING TERAPI

PLANNING MONITORIN G

1. Muntah darah

-Warna cokelat kehitaman -Muntah > 10 kali, setiap muntah gelas belimbing -BAB hitam -Mual -Ma/mi (-/-) -Pusing -Perut kembung -Abdomen teraba berbenjol-benjol -BaB (-) 3 hari

Hematem esis -Melena

-Ulcus peptikum -Gastritis erosiva -Tumor lambung

-Endoskopi -USG abdomen -LFT

Pasang NGT -Klinis IV line Inj Ranitidin 2x1 amp Inj Ondansento n 3x1 amp Antasida syr 3x1 c Inj asam traneksamat Inj vit K
Modifikasi - Klinis lifestyle -Cek tekanan Inj Furosemid darah 1-0-0 Captopril 3x 12,5 mg

2. TD; 160/90

Hipertensi

Hipertensi stage II

EKG Foto Ro thorax Funduskopi

3. Lemah, Conjungtiva anemis (+/+), Hb 10, 6

Anemia normokrom ik normositer (pedoman klinis: Hb 10)

-FL? Anemia et causa hematemesis dan melena

-Perbaiki KU

--Klinis --Cek DL ulang

4. Suhu 37,7 Leukosit 11,6

Observasi febris Dehidrasi

-Inj Cefotaxime 3x1 amp

5. HR ireguler, adakah riwayat minum obat jantung?

Aritmia

EKG Elektrolit Sp O2

TERIMAKASIH