MANAGEMENTUL DURERII N ASISTENA MEDICAL PRIMAR

CE ESTE DUREREA?

DUREREA

DEFINIIE:

Durerea este o experien senzorial i emoional dezagreabil dat de o leziune tisular veritabil sau potenial sau de o descriere cu termeni ce se refer la o asemenea leziune (IASP- Asociaia Internaional pentru Studiul Durerii).

Pentru producerea durerii fizice i realizarea percepiei acesteia se parcurg o serie de etape:
Etapa periferica Etapa de transmisie prin structuri specializate Etapa de integrare si organizare a durerii n plan temporo-spaial cu sau fr contientizare prin funcia de atenie, concentrare,memorizare i afectivemoional

Stimul
Segment periferic Trunchi cerebral Control de poart Nuclei subcorticali Cortex Percepia durerii

Etapa periferic

Producerea leziunii tisulare prin stimuli mecanici, termici, chimici, variaii extreme ale musculaturii netede Eliberarea de substane algogene i hiperalgeziante Stimularea nociceptorilor superficiali sau profunzi

Substane implicate n procesul algezic

Amine: serotonina, noradrenalina, histamina Peptide opioide endogene : enkefaline, endorfine,dinorfine Aminoacizi: Ach, acetat, glutamat, aspartat, GABA Neuropeptide Kinine: bradikinine, substana P,angiotensina Prostaglandinele Metabolii: ATP ,ADP, ac lactic ,oxid nitric

Relaia durere - anxietate (frica) este

particularizat de:
-structura psiho-emoional a bolnavului (anxiosul are un prag al durerii mai sczut) -structura sa de personalitate (cu sau fr inflexiuni represive) -tipologia constituional etnic, antropologic, regional -statusul neurovegetativ, umoral i endocrin -factorii socio-educaionali, culturali (imprim un caracter personal durerii).

Importana rspunsului emoional

Prima faz: resimirea afectiv a durerii cu expresia durerii urmat de procesarea cerebral A doua faz: declanarea activitaii vegetative i somatomotorii

Abilitatea MEDICULUI
Durerea induce pe termen scurt:
fric, furie, frustrare team, anxietate, enervare

Durerea induce pe termen lung:

anxietate, depresie

Dac

ai durere trateaz frica

- pregatire psihologica - anxiolitic - inlaturarea dominantei neplacute din memoria dureroasa

Placeboterapia durerii

Caile de transmitere anatomice la om permit o modulare mai complex a durerii prin factori psihologici - placeboanalgezia: scade durerea prin dorina puternic i ncredere n tratamentul aplicat (efect parial psihologic) - placebomanipulare: se poate obine tratarea durerii prin manevre asemntoare unui tratament anterior mai puin medicamentul

Mecanisme implicate in placeboterapie

Condiionarea pavlovist: dup asocieri repetate

ale stimulilor necondiionali (medicamente) cu cei condiionali (asistenta, seringa), stimulul condiionat produce acelai efect ca i cel clasic.

Rspunsul anticipativ: sperana unui rezultat

pozitiv declaneaz mecanisme ce vor diminua durerea

Implicarea sistemului opioid endogen:

anticiparea unui efect analgezic este capabil s declaneze eliberarea de opioizi endogeni (edorfine)

ANALGETICE ANTIPIRETICE

Derivai de acid salicilic: Propifenazona

Acid acetilsalicilic, Diflunisal, Benorilat Derivai de pirazolon: Fenazona, Aminofenazona, Noraminofenazona (Metamizol), Derivai de anilina: Fenacetina, paracetamol Derivai de chinolin: Glafenina

Mecanism de aciune: Fosfolipide

Stimuli externi proinflamatori Fosfolipaza A2

ACID ARAHIDONIC
COXIBII COX2
Prostaglandine (PGE2, PGF2) Mediatorii durerii, inflamaiei i reaciei febrile

COX1
Prostaciclina (PGI2) Citoprotecie Hemostaz

Utilizri terapeutice
AAS i Paracetamol

nevralgii, artralgii, mialgii, cefalee, dureri postoperatorii moderate, fracturi,entorse colici,febra

Reguli de utilizare a AA

Calea de administrare Ritmul de administrare Individualizarea terapiei Asocieri medicamentoase

PARACETAMOL +COFEINA= SARIDON PARACETAMOL+ COFEINA+CODEINA = SOLPADEINA

ACIDUL ACETIL SALICILIC

FARMACOCINETICA: absorbie bun gastric traverseaz placenta FARMACODINAMIC antipiretic, analgezic moderat antiinflamator puternic (acetilare ireversibil COX2) antiiagregant plachetar (acetilare ireversibil COX1) uricozuric

ACIDUL ACETIL SALICILIC

EFECTE ADVERSE. ulcerigen, microhemoragii gastrice bronhoconstricie Sindrom Reye (copii ) CONTRAINDICAII ulcer gastrointestinal astm bronic diateza hemoragic

PARACETAMOL

Metabolit activ al fenacetinei

Farmacocinetica:
Metabolit inactiv citotoxic (doze mari) d necroza hepatic Antidot: ACETILCISTEINA

Farmacodinamia:

Analgezic- antipiretic Avantaje: NU este ulcerigen, nici teratogen Nu are risc alergizant Analgezic de prim intenie la copii< 15 ani i gravide

METAMIZOL (ALGOCALMIN)
Aciune:

Cel mai puternic analgezic al clasei Antipiretic Antispastic Agranulocitoz Soc anafilactic Erupii cutanate

Efecte adverse:

Analgezice,antipiretice
Aciune farmacodinamic:

Analgezic Antipiretic, Antiinflamatoare Mecanismul de aciune : inhib sinteza de prostaglandine prin inhibarea COx inhibarea COX1: efecte secundare nedorite inhibarea COX2: este mecanismul de aciune antiinflamatoare Aciunea antispastic

Clasificarea analgezicelor opioide

1.Derivai naturali ai morfinei

a)Fenantrenici: morfina, codeina, tebaina; b)Benzilizochinolonici: papaverina, narcotina, narceina ; -Etilmorfina (dionina); -Hidromorfon (dilauden); -Diacetilmorfina (heroina);

2.Derivai semisintetici ai morfinei

3.Derivai sintetici ai morfinei

a)Agoniti: petidina, metadona, meperidina, dextromoramid, propoxiphen, pentazocin, tilidinid, fentanyl, etonitazen, etorfina, tramadol; b)Agoniti-antagoniti: nalorfina, levolorfan; c)Antagoniti: naloxon, naltrexon.

MORFINA
Alcaloid din opiu Farmacocinetica: absorbia este bun de la toate locurile de administrare distribuia rapid: traverseaz placenta metabolizarea hepatic eliminare: urinar, gastric, salivar,secreie lactat

MORFINA
Farmacodinamic:
1.

Efecte asupra S.N.C.

Analgezic selectiv i intens Sedativ anxiolitic,euforic Deprim centrul respirator Antitusiv puternic Mioza

MORFINA

Efecte gastro-intestinale:

Scderea peristaltismului intestinal i motilitii gastrice Scderea secreiilor digestive Contracia sfincterului Oddy

Efecte cardiovasculare: Alte efecte sistemice:

hTA prin eliminarea de histamin Bronhoconstricie Creterea tonusului sfincterelor i ureterelor Creterea glicemiei Prurit

MORFINA
Utilizri terapeutice

Dureri mari: cancer, infarct de miocard Edem pulmonar acut Pre i postanestezie Diaree sever

MORFINA
Efecte adverse:

Deprimarea respiraiei, convulsii Greuri, varsaturi, constipaie Reacii alergice Retenie urinar

Intoxicaia acut: (supradojzaj) Intoxicaia cronic (morfinomanie)

1. 2. 3.

Tolerana Dependena psihic i fizic Sindromul de abstinen(Metadona)

Hipertoniile pot fi de cauz:

neurologic: pareze, paralizii, boli neurologice, ats. antalgice (acute): traumatisme inflamaii (artrita temporo-mandibular trismusul reactiv) poziionale (pstrarea unor elemente anatomice ntr-o anumit poziie: luxaii, artroze, edentaii,luxaii)

Miorelaxarea se realizeaz cu:

anestezice locale : infiltraii, blocri. generale : inhalatorii, intravenoase, epidurale. analgezice propiu- zise : opioide neopioide : AINS paraanalgezice ( ageni farmacologici activi care pe lng efectul lor de baz determin ndeprtarea durerii: corticoizii) coanalgezice (ageni farmacologici activi care n asociere cu analgezice sau anestezice locale determin o potenare a analgeziei: miorelaxante , anticonvulsivante, neuroleptice)

Utilizarea agenilor farmacologici prezentai duce la efect de miorelaxare:

indirect: prin scderea durerii sau inflamaiei direct: prin aciunea asupra muchiului prin inhibarea transmiterii neuromotorii (de la neuronul motor central la jonciunea neuro muscular)

Clasificarea miorelaxantelor (Miller, 1998)

Blocantele neuro-musculare:
derivai izochinolonici: ATRACURIUM, CISATRACURIM, DOXACURIUM,METOCURINE,MIVACURIUM, TUBOCURARINE. derivai steroizi: PANCURONIUM, PIPECURONIUM ROCURONIM , VECURONIUM ali ageni : SUCCINILCOLINA , GALLAMINA Spasmolitice: spasmolitice cu aciune central : DIAZEPAM, BACLOFEN, TIZANIDINE spasmolitice cu aciune la nivelul mduvei spinrii : PROGABID, GLICINA, IDROCILAMIDE spasmolitice cu aciune local: DANTRIUM, TOXINA BOTULINICA spasmolitice utilizate pentru spasmul muscular acut: CARISOPRODOL, CHLORPHENESIN, CHLORZOXAZONE, CYCLOBENZAPRINE, METAXALONE, METHOCARBAMOL, ORFENADRINE.

MANAGEMENTUL MIORELAXRII MUSCULOSCHELETALE

DIAZEPAMUL:

anxiolitic, sedativ, miorelaxant benzodiazepina cea mai cunoscut i utilizata administrare: - premedicaie (5mg 15mg/zi) intravenos n administrare preoperatorie pentru diferite intervenii chirurgicale .

MANAGEMENTUL MIORELAXRII MUSCULOSCHELETALE

BACLOFEN (Lioresal):

derivat al GABA ; acionez prin stimularea receptorilor GABA, scznd eliberarea ac. glutamat i aspartat excitator indicat n tratamentul contracturilor musculaturii striate i n nevralgia facial.

MANAGEMENTUL MIORELAXRII MUSCULOSCHELETALE

CLORZOXAZONA:

blochez farmacologic reflexele polisinaptic efect foarte bun n contracturile spastice acute: posttraumatice i inflamatorii

TOLPERISONA (Mydocalm):
miorelaxant central cu un mecanism de aciune complicat se poate folosi n tratamentul anestezic prin proprietile sale de stabilizare a membranei i mbuntete circulaia local are indicaii n manevrele de relaie centric sau n repoziionrile mandibulo craniene administrarea se face n doze crescnde n timp de 23 sptmni

MANAGEMENTUL MIORELAXRII MUSCULOSCHELETALE

CLORPROETAZINA (Neuriplege):

relaxant neuro muscular, calmez durerea, realiznd un efect analgezic i antiinflamator se utilizeaz n contracturile antalgice din reumatologie, trismus, n contracturile de natur neurologic, cele post traumatice, torticolis se va evita aplicarea unguentului pe plgi sau mucoase i deasemenea expunerea la soare a regiunii tratate

MANAGEMENTUL MIORELAXRII MUSCULOSCHELETALE

TOXINA BOTULINIC :

Este o neurotoxin puternic, produs de clostridium botulinum. Se cunosc 7 toxine botulinice, din care doar dou sunt utilizate de terapeutic: tipul A (BOTOXCosmetic) i tipul B (Myobloc).

Toxina botulinic s-a dovedit util n tratamentul diferitor forme de distonie:

blefarospasmul strabismul spasmul hemifacial torticolisul spasmodic sau distonia cervical distonia oro-mandibular disfonia spasmodic blbiala, tremurul vocal migrena.

Injecia intramusclar a unei doze terapeutice de BOTOX produce denervarea chimic parial a muchiului, ceea ce reduce activitatea muscular. n plus, muchiul se poate atrofia, poate apare nmugurire axonal i se pot dezvolta receptori colinergici extrajoncionali. Exist date care dovedesc reinervarea muscualr i deci reversia n timp a efectului de denervare.

Precauii trebuie luate n cazul tratamentului cu

BOTOX la pacieni care prezint:
inflamaii

tegumentare la locul de

injectare

asimetrie facial pronunat cicatrici cheloide ptoz palpebral piele ngroat seboreic riduri foarte adnci.

CONCLUZII
Att durerea acut ct i durerea cronic reprezint probleme majore de sntate. ntruct nu se profileaz un medicament unic glonul magic pentru tratarea durerii, se preconizeaz a se utiliza asocieri de medicamente pentru combaterea durerii de tip inflamator sau neuropat.

Dei exist metode efective de terapie a durerii pentru majoritatea cazurilor, utilizarea lor n mod incomplet sau neadecvat conduce la necesitatea implementrii unor strategii de management interdisciplinar