CUIDADOS PR-OPERATRIO E PS-OPERATRIOS EM CIRURGIA CARDACA

FMRPUSP

Jairo Rosa e Silva Junior

PR-OPERATRIO
Comunicao e coordenao
A necessidade de integrao entre o clnico e o cirurgio o elemento bsico para iniciar e obter-se melhores resultados no acompanhamento dos pacientes que sero submetidos a cirurgia cardaca. A falta de integrao, no mnimo causa constrangimento para os mdicos, assim como confuso e ansiedade para o paciente, podendo levar a perda de confiana e comprometimento dos resultados. Sempre que a cirurgia for uma opo teraputica necessria, o cardiologista e o cirurgio devem conversar e deliberar a equipe de atuao, alm de fazerem juntos uma programao a ser passada para o paciente. Muitas vezes isso no ocorre devido a agenda cheia, muitos empregos, falta de respeito para com o paciente, e falta de interesse....

PR-OPERATRIO Avaliao do paciente

Alguns aspectos da avaliao so subjetivos e no podem ser quantificados, apresentando desta forma potencial para discordncia entre o cardiologista e o cirurgio quanto ao risco da cirurgia e a escolha do procedimento. 1- discutindo a indicao= importante comearmos dizendo que no existem regras absolutas, e cada clnico deve ter sua prpria opinio sobre o grau de agressividade em cada circunstncia. Nem todo paciente com cardiopatia estrutural grave um candidato a cirurgia mesmo que a morte seja a alternativa mais provvel. Algumas situaes no freqentes so:

Comprometimento neurolgico Retardo mental Insuficincia renal Malignidade coexistente Aids e infeco por HIV

PR-OPERATRIO
Avaliao de risco cirrgico
Os fatores de risco formam estudos em diversos sistemas, sendo mais bem conhecidos os Sistemas Parsonner e o banco de dados da sociedade dos cirurgies torcicos. Os fatores de risco mais importantes foram bem documentados e incluem:
idade sexo funo do ventrculo esquerdo estado de emergncia reoperao infarto do miocrdio prvio nmero de Bypass presena de co-morbidades ( pulmonar, renal, etc)

PR-OPERATRIO
Avaliao de risco cirrgico

Embora seja possvel calcular o risco de cada paciente, cada programa cirrgico deve utilizar sua prpria experincia ao invs das mdias nacionais ou internacionais para esta operao Como essas avaliaes raramente ocorrem, as discusses com os pacientes geralmente so realizadas baseadas em dados aproximados. Devido internet e relatos pblicos dos resultados das cirurgias, os pacientes e os familiares tendem a se tornar cada vez mais bem informados, requerendo informaes concretas. Eventualmente se tornar rotina a realizao da avaliao do clculo de risco individual antes das discusses dessas opes com o pacientes. As discusses sobre histria e exame fsico, oferecem tabulao para otimizao do estado pr operatrio, para integrao dos achados e definio de melhores estratgias cirrgicas.

PR-OPERATRIO
AVALIAO DO RITMO CARDACO - Potssio - Magnsio - Bloqueio cardaco e bradicardia - Taquicardia ventricular - Taquicardia supraventricular com comprometimento hemodinmico.

FUNO RENAL

- Creatinina srica - Exame de urina - Pacientes com funo renal limtrofe - Pacientes com insuficincia renal crnica

OTIMIZAO DO ESTADO PR OPERATRIO Condio geral e estado nutricional

Embora

a caquexia cardaca seja raramente vista atualmente, indivduos com IMC<21 tem maior mortalidade cirrgica.(sepsis e ins. Respiratria no PO), se possvel, adiar a cirurgia e realizar aporte adequado para obteno de melhora desse parmetro.

Evitar

perodo prolongado de inatividade para evitar fraqueza muscular o que favorece TVP e complicaes pulmonares.

Adiar e tratar no pr operatrio

Abstinncia alcolica hidratao adequada.

a situao de sndrome de (tiamina), alm de nutrio e

ESTUDOS DIAGNSTICOS
RADIOGRAFIA DE TORAX

Calcificao da aorta Costela cervical Distores esquelticas

ECOCARDIOGRAMA

Avaliao do miocrdio
CATETERISMO

EXAME FSICO
GERAL
TORAX
SEXO, IDADE, IMC CABEA, OLHOS,NARIZ E GARGANTACARACTERISTCAS MORFOLGICAS MASTECTOMIAS PRVIAS PRESENA DE SINAIS DE INFECO DE PELE PRESENA DE ANEURISMAS HEPATOMEGALIA SOPRO ABOMINAL FORA E SIMETRIA DOS PULSOS VARICOSIDADES RETIRADA PRVIA DE VEIA SAFENA INFECES

ABDMEN

EXTREMIDADES

HISTRIA
REVISO DE SISTEMAS
CABEA, OLHOS, OUVIDOS, NARIZ E RESPIRATORIO CARDIOVASCULAR GASTROINTESTINAL/ABDOMINAL RENAL ENDCRINO NEUROMUSCULAR PELE ALERGIAS HISTORIA SOCIAL
GARGANTA

COAGULAO
Tempo de sangramento(avaliar o efeito residual do AAS) Avaliao da funo plaquetria(caro) Tempo de Protrombina com INR Tempo parcial de tromboplastina ativada Contagem de plaquetas A
warfarina deve ser suspensa o tempo suficiente para drogas antinflamatrias no hormonais alteram a

normalizao do TP.

As

agregao das plaquetas-suspender 5 dias antes.

COAGULAO
R-tpa
Inibidores Inibidores
da glicoproteina das abciximab(48 hs), eptidifibatide (6 hs) plaquetas-

da adenosina difosfatase para ativao plaquetria-clopidogrel e ticlopidina( 3-5 dias)

Quando no for possvel a suspenso desses medicamentos em tempo hbil ou adiar a cirurgia, pode-se utilizar transfuso de plaquetas...com as possveis complicaes destas.

DROGAS NO PR-OPERATRIO

Exceto nos casos mencionados, as demais drogas devem ser mantidas at a cirurgia, incluindo antiarrtmicos, antihipertensivos e bloqueadores de canais de clcio. O paciente que usa corticide cronicamente deve ter a medicao substituda por hidrocortisona IM ou metilpredinisolona EV

AVALIAO DAS CARTIDAS

Qualquer

sopro de cartidas deve ser investigado por ultrassom, angiografia e se necessrio ressonncia magntica. Caso seja diagnosticada ocluso > 70% discutir com a vascular para procedimento concomitante ou at anterior da correo do problema carotdeo.
AVALIAO DA FUNO PULMONAR

Raramente

necessria a realizao de teste de funo pulmonar, pois embora teis para predizer desmame da ventilao mecnica, eles raramente alteram a conduta teraputica no ps operatrio.(a no ser em pacientes com grave comprometimento ou por doenas previamente diagnosticadas). Gasometria(funo respiratria basal e parmetro barato)

MONITORIZAO HEMODINMICA E SUPORTE CARDACO

Cateteres

de Swan-gans devem ser utilizados em pacientes instveis hemodinamicamente, raramente utilizados de rotina. pr-operatrio no s nas situaes bvias de instabilidade hemodinmica, como tambm para aliviar angina instvel, e isquemias potenciais ou em andamento(sempre que possvel, antes da induo anestsica.

BIA-deve ser utilizado de forma mais liberal no

SITUAES ESPECIAIS

Cirurgias de emergncia Reoperao Testemunhas de Jeov IAM com complicaes Aneurismas de VE

PS-OPERATRIO
RECUPERAO

maioria dos pacientes se recupera rpida e integralmente aps a cirurgia cardaca.

FATORES QUE INTERFEREM NA RECUPERAO:

Condies

do paciente-idade avanada,CABG prvia,IAM recente,FE baixa e DM.( aumentam o risco cirrgico) Qualidade do pr-operatrio Qualidade da cirurgia Suporte dado ao paciente a medida que os sistemas orgnicos se recuperam da anestesia, do bypass cardiopulmonar e do stress cirrgico.

PS-OPERATRIO
O
objetivo estabelecer o meio geral ideal para a recuperao do paciente. O plano teraputico apesar de em linhas gerais ser semelhante, necessita de individualizao de acordo com os fatores prvios conhecidos do paciente.

A natureza rpida da recuperao torna impossvel

a aplicao de ndices de acuidade/resultado baseados em pacientes crticos, na fase inicial dos cuidados, e torna essencial o acompanhamento de perto dos pacientes e a atuao rpida para reverter situaes anormais

PS-OPERATRIO
O
raciocnio para a interveno deve levar em conta possveis causas intra-operatrias ou o mau funcionamento de um sistema de suporte.

- A recuperao envolve a resoluo de:

efeitos das drogas anestsicas alteraes das adaptaes
fisiolgicas a

grandes estresses alteraes das adaptaes ao bypass cardiopulmonar resoluo do dano cardaco devido a isquemia

TRANSPORTE

PS-OPERATRIO
PLANO DE CUIDADOS PADRONIZADOS

A criao de um protocolo de acompanhamento e atuao padronizados inclusive incluindo diretrizes para cada um dos possveis eventos clnicos, atualmente essencial para otimizar a atuao e abreviar a recuperao. O seguir desse protocolo permite a eficincia necessria p/ otimizar a qualidade e diminuir os custos da atuao.( o que essencial hoje para os servios mdicos).

PS-OPERATRIO
- Critrios de evoluo na CTI

Questes do paciente Evoluo diria Mapa de cuidados Plano de educao para

o paciente em

todo processo de recuperao.

PS-OPERATRIO

muito importante salientar a necessidade da atuao multidisciplinar para a

obteno dos melhores resultados

situao.

nesta

A integrao das diferentes disciplinas, a

confiana no trabalho e desempenho de cada

profissional envolvido faz a diferena para os

resultados.

PS-OPERATRIO

O preparo para receber o paciente Leito Monitorizao Aspirao Drenos Drogas Aparelho de ventilao mecnica Preenchimento dos dados gerais e
exames

PS-OPERATRIO
Cuidados no ps-operatrio imediato
Avaliao inicial

Passagem do caso-APP Cirurgia realizada Viso geral do intraoperatrio + cec + anxia Drogas utilizadas ltimos exames do intra-operatrio Transfuso Arritmias Suporte mecnico-BIA Marcapasso

PS-OPERATRIO
Avaliao inicial
Passagem do caso e exame do paciente Infuses Monitorizao Vias areas e ventilao mecnica Exames - ECG
Exames hematolgicos Rx de torax

Outros exames (de acordo com os casos) e os de controle (rotina), seguiro o protocolo pr definido.

PS-OPERATRIO
Exame do paciente

Ausculta cardaca-Ritmo cardaco/sopro Perfuso perifrica/temperatura corporal Abdmen AGU Neurolgico Hemodinmica Acessos vasculares Tubos torcicos

PS-OPERATRIO
Aspectos crticos no ps-operatrio
Recuperao do bypass cardiopulmonar Administrao de fludos e eletrlitos Equilbrio cido-bsico Funo cardaca-Dbito cardaco(FCXVS)
- presses de enchimento - pr carga - ps-carga - Hipoxemia - Acidose ltica

Oferta de oxignio-MVO2 Frequncia cardaca Estado inotrpico

PS-OPERATRIO
DROGAS COMUMENTE UTILIZADAS

Dopamina Dobutamina Noradrenalina Nitroprussiato Nitroglicerina Adrenalina Combinaes

PS-OPERATRIO
ASSISTNCIA VENTRICULAR MECNICA

BIA (60 a 90%) Dispositivos

de as. ventricular centrfugos ou pneumticos (DAVs)-(0.2 a 1%)