Bronkiolitis Akut

Oleh: Dwi Akbarini Pembimbing : dr. Gandhi Zaihan, Sp. A, MARS

FAKULTAS KEDOKTERAN MUHAMMADIYAH PALEMBANG ILMU KESEHATAN ANAK RSUD PALEMBANG BARI

IDENTITAS PENDERITA Nama : By. M. Firnando Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 8 bulan/ 15 Januari 2012 Alamat : Jln. Gerinting Kertapati Masuk RS : 17 September 2012, pukul 14.00 WIB

Anamnesis
Alloanamnesis dengan orangtua penderita tanggal 18 September 2012 pukul 14.00 WIB Keluhan utama : sesak nafas Keluhan tambahan : demam, batuk pilek

Riwayat penyakit sekarang : Sejak kurang lebih 5 hari SMRS anak batuk (+), dahak (+) tidak dapat dikeluarkan, pilek (+), sesak (-), suara mengik (-), demam (+) , tidak terlalu tingg tapi tidak pernah turun ke suhu normal, bintik-bintik merah seperti digigit nyamuk (-), gusi berdarah (-), mimisan (-), keluar cairan dari telinga (-), BAB dan BAK tidak ada kelainan, anak masih bermain seperti biasa, makan dan minum menyusui berkurang.

Sejak kurang lebih 1 hari SMRS anak masih batuk dan makin bertambah parah, dahak tidak dapat dikeluarkan, sesak (+), sesak tidak berkurang dengan perubahan posisi dan cuaca (+), dan tidak bertambah saat bermain, biru-biru disekitar mulut (), demam (+) tidak tinggi terus menerus, bintik-bintik merah seperti digigit nyamuk (-), gusi berdarah (-), mimisan (-), keluar cairan dari telinga (-), anak rewel (+), nafsu makan dan minum susu anak terganggu, buang air besar dan buang biasa.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat alergi telur (+) Riwayat tersedak sebelumnya disangkal Riwayat sesak sebelumnya dan nafas berbunyi (mengi) disangkal. Riwayat bepergian ke daerah endemis malaria (-) Tidak pernah sakit batuk lama, tidak ada riwayat sering berkeringat malam hari, tidak ada keluhan berat badan turun atau sulit naik. Riwayat ruam /alergi susu saat bayi disangkal. Riwayat batuk/bersin saat pagi hari/subuh (-)

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini atau batuk-batuk lama. Ayah pasien alergi telur (+), ayah perokok aktif (+). Riwayat asma pada anggota keluarga. Lingkungan : memelihara binatang (+), karpet (-).

Riwayat sosial ekonomi :

Ayah bekerja sebagai pegawai swasta. Ibu tidak bekerja. Menanggung 5 orang. Kesan : ekonomi cukup Kehamilan dan Persalinan Laki-laki lahir dari seorang ibu G1P0A0 20 tahun, umur kehamilan 9 bulan, lahir spontan, langsung menangis, biru-biru (-), ditolong bidan, berat lahir 3000 gram. Panjang badan lahir 49 cm

Riwayat pemeliharaan post natal : Pemeliharaan postnatal di posyandu, keadaan anak sehat. Riwayat keluarga berencana : Ibu mengikuti program KB hormonal suntik 3 bulan.

Riwayat imunisasi : BCG : 1 kali, umur 1 bulan, skar positif. Polio : 4 kali, umur 0,2,4,6 bulan. Hepatitis : 3 kali, umur 2,4,6 bulan. Dipteri : 3 kali, umur 2,4,6 bulan Pertusis : 3 kali, umur 2,4,6 bulan Tetanus : 3 kali, umur 2,4,6 bulan Kesan : imunisasi dasar lengkap.

Riwayat makan dan minum : Umur 0 1 bulan : Anak mendapat Asi sesuai kemauan bayi Umur 0 6 bulan : Anak diberi SGM 1 1012x/hari @ 90 cc (3 sendok takar habis) sesuai keinginan anak Umur 6 bulan- sekarang : Anak diberi susu SGM II 8-10x sehari @ 120 cc - habis dan bubur susu 3 x sehari @ mangkuk kecil habis.

Umur 6 - 8 bulan : Anak diberi bubur susu bungkus 3x/hari habis. Umur 8- sekarang : Anak diberikan nasi tim 3x/hari mangkuk kecil Kesan : kualitas dan kuantitas cukup

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan anak : Pertumbuhan Berat badan lahir 3000 gram, panjang badan lahir 49 cm, lingkar kepala waktu lahir tidak tahu. Berat badan bulan lalu 6 kg. Berat badan sekarang 6,4 kg, panjang badan sekarang 67 cm, lingkar kepala 52 cm (mesosefal).

Status Gizi BB/U = 6,4/8,8 x 100% = 82 PB/U = 67/70 x 100% = 95 PB/TB = 6,4 / 7 x 100% = 82 Kesan : Gizi baik, perawakan norma

Perkembangan :
NO KPSP Pada Anak Umur 12 Bulan 1 Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan anda dengan menggerakkan kepala sepenuhnya dari satu sisi ke sisi yang lain? Dapatkah bayi mempertahankan posisi kepala dalam keadaan tegak clan stabil? Jawab TIDAK bila kepala bayi cenderung jatuh ke kanan/kiri atau ke dadanya ? Sentuhkan pensil di punggung tangan atau ujung jari bayi. (jangan meletakkan di atas telapak tangan bayi). Apakah bayi dapat menggenggam pensil itu selama beberapa detik?
Ya
Tidak

Ketika bayi telungkup di alas datar, apakah ia dapat mengangkat dada dengan kedua lengannya sebagai penyangga seperti padA gambar ?

5 6 7

Pernahkah bayi mengeluarkan suara gembira bernada tinggi atau memekik tetapi bukan menangis? Pernahkah bayi berbalik paling sedikit dua kali, dari telentang ke telungkup atau sebaliknya? Pernahkah anda melihat bayi tersenyurn ketika melihat mainan yang lucu, gambar atau binatang peliharaan pada saat ia bermain sendiri?

Dapatkah bayi mengarahkan matanya pada benda kecil sebesar kacang, kismis atau uang logam? Jawab TIDAK jika ia tidak dapat mengarahkan matanya. Dapatkah bayi meraih mainan yang diletakkan agak jauh namun masih berada dalam jangkauan tangannya? Pada posisi bayi telentang, pegang kedua tangannya lalu tarik perlahanlahan ke posisi clucluk. Dapatkah bayi mempertahankan lehernya secara kaku seperti gambar di sebelah kiri ? Jawab TIDAK bila kepala bayi jatuh kembali seperti gambar sebelah kanan.

10

Kesan : perkembangan anak sesuai dengan tahap perkembanganya

Pemeriksaan Fisik
Tanggal 20 September 2012 , pukul 14.30 WIB Seorang anak laki-laki, umur 8 bulan, berat badan 6,4 kg, panjang badan 67 cm. Kesan umum : sadar, tampak sesak , tidak sianosis, ada napas spontan , adekuat. Tanda vital : Nadi : 124 x/menit, isi dan tegangan cukup. RR : 55 x/menit Suhu : 37C

Kepala : Normochepali -Rambut : hitam, tidak mudah dicabut. -Mata : konjungtiva palpebra anemis (-), sklera tidak ikterik, pupil isokor diameter 2 mm/2 mm, reflek cahaya (+) N / (+) N - Hidung : nafas cuping hidung (+), tidak ada sekret. -Telinga : tidak ada sekret . -Mulut : bibir tidak sianosis, selaput lendir tidak kering, lidah tidak kotor, gusi tidak berdarah, rhagaden (-) -Tenggorok : T1-T1, faring tidak hiperemis. -Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe. -Kulit : tidak ikterus, turgor normal

Thoraks : Paru depan :

simetris, ada retraksi epigastrial. I : simetris, statis, dinamis. Pa : stem fremitus kanan = kiri Pe : sonor seluruh lapangan paru A : suara dasar vesikuler normal suara tambahan : ronkhi basah (-)/(-) wheezing (+)/(+) hantaran (+)/(+) eksperium memanjang (+)/(+)

Paru belakang:

I Pa Pe A

: simetris, statis, dinamis. : stem fremitus kanan = kiri : sonor seluruh lapangan paru : suara dasar vesikuler normal suara tambahan : ronkhi (+)/(+) wheezing (+)/(+) hantaran (+)/(+) Eksperium memanjang (+)/(+)

Jantung : Suara jantung I-II normal, tidak ada bising, tidak ada gallop, irama reguler, frekuensi jantung 120 x / menit, Abdomen : I : datar, tidak ada venektasi. Pa : datar, lemas, tidak nyeri tekan. Hepar : tidak teraba Lien : tidak teraba Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, A : bising usus (+) normal.

Alat kelamin

: laki-laki, testis (+) 2 buah, epispadi (-), hipospadia (-), fimosis (-), hiperemis (-)
superior (-)/(-) (-)/(-) (-)/(-) <2 (+)N/(+)N (-)/(-) (-)/(-) 555 (+)N/(+)N 555 (+)N/(+)N inferior (-)/(-) (-)/(-) (-)/(-) <2 (+)N/(+)N

Ekstremitas : Sianosis Oedem Akral dingin Cap. refill Reflek fisiologis Reflek patologis Clonus Kekuatan Tonus Kelainan lain

: Tidak ada

Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan darah (tanggal 19 September 2012) Hemoglobin : 10,5 gram /dl Hematokrit : 34 % Lekosit : 11.500 /mm3 Trombosit : 470.000 /mm3 LED : 28 Kesan : Trombositosis

Preparat darah hapus (tanggal 19 September 2012) : Eosinofil : 0 % Basofil :0% Batang :2% Segmen : 58 % Limfosit : 36 % Monosit : 3 % Kesan : Dalam batas normal

Diagnosis Banding Bronkiolitis Akut Bronkopneumonia

Diagnosis Kerja Bronkiolitis Akut

Penatalaksanaan
A. Medikamentosa - Injeksi Gentamicin 2 x 12 mg - Injeksi Dexamethason 3 x 1 mg - Infus IVFD D5+ NaCl 15 % 9 tetes mikro/menit - Nebu Salbutamol+ NaCl 3 cc 2x/hari - O2 Nasal 1L/m - Ambroxsol 3 x 4 mg

B. Non-Medikamentosa
a. Pengawasan keadaan umum, tanda vital, distress respirasi, dan pengawasan jalan napas ( isap lendir jika perlu) b. Penjelasan kepada keluaraga tentang penyakit, prosedur pengobatan serta prognosis penderita c. Edukasi mengenai perlunya menjaga kebersihan lingkungan rumah dan badan penderita d. Edukasi tentang penghindaran dari asap rokok serta kurang nya ventilasi udara dirumah

Prognosis Fungtionam : Dubia ad bonam Vitam : Dubia ad bonam

Pembahasan
Bronkiolitis diartikan sebagai penyakit obstruktif akibat inflamasi akut pada saluran nafas kecil (bronkioli) yang sering terjadi pada anak di bawah 2 tahun dengan insiden tertinggi umur 2-8 bulan. Pada kasus terjadi pada anak yang berusia 8 bulan.

Pada penderita ini data-data yang mendukung diagnosis bronkiolitis adalah riwayat batuk pilek sebelumnya, ada panas subfibril, sesak, tetapi tidak tampak sianosis dan tidak ada riwayat mengi sebelumnya.

Pemeriksaan fisik didapatkan dispenu dengan frekuensi pernafasan 55x /menit, suhu 37 oC, terdapat retraksi epigastrial. Pada auskultasi paru terdapat ronchi kasar, wheezing, hantaran, eksperium memanjang. Pada pemeriksaan laboratorium terdapat trombositosis, lekosit dan hitung jenis terdapat kesan normal.

Diagnosis banding yang paling lazim dari bronkiolitis adalah asma bronkiale dan bronkopneumoni. Diagnosis banding asma bronkiale dapat disingkirkan atas dasar bahwa pada penderita ini tidak dijumpai keadaan yang mendukung asma berupa : serangan/episode sesak yang berulang-ulang, mulainya mendadak tanpa infeksi yang mendahului, ekspirasi yang sangat memanjang. Asma juga jarang terjadi pada umur kurang dari satu tahun dan memberikan respon yang baik terhadap suntikan adrenalin atau albuterol aerosol, tetapi penderita memiliki keluarga yang menderita asma bronkial.

Sedangkan diagnosis banding bronkopneumoni memang cukup sulit, namun keadaan klinis dan laboratoris tidak mendukung ke arah bronkopneumoni, yaitu pada bonkopneumoni panasnya tinggi, dari auskultasi paru didapatkan ronki basah halus nyaring, jarang atau tidak dijumpai wheezing maupun eksperium memanjang.

Oksigen yang dilembabkan, kecepatan aliran 1 2 liter/menit atau konsentrasi 28 %, bertujuan untuk mengatasi hipoksemia, mengurangi kehilangan air insensibel akibat takipnu, mengurangi dispnu, menghilangkan kecemasan dan kegelisahan.

Menjamin hidrasi yang adekuat melalui cairan parenteral maupun enteral untuk mengimbangi pengaruh dehidrasi akibat takipnu. Penderita ini selama sakit makan dan minumnya berkurang, sehingga diberi cairan parenteral berupa infus Infus IVFD D5+ NaCl 15 % 9 tetes mikro/menit.

Pemberian kortikosteroid sampai saat ini masih kontroversial. Titik tangkap kortikosteroid adalah sebagai anti inflamasi sehingga dapat meringankan obstruksi pada bronkioli. Pada kasus diberikan Injeksi Dexamethason 3 x 1 mg.

Penderita ini datang dengan distres respirasi, maka diberikan bronkodilator nebulizer salbutamol ditambah NaCl 3 cc diberikan 2 kali perhari. Obat mukolitik dipertimbangkan pemberiannya dalam kaitannya dengan adanya hipersekresi mukus. Penderita ini diberi ambroksol 3 x4 mg

Antibiotika sebenarnya tidak mempunyai nilai terapeutis, tetapi karena sulit dibedakan dengan pneumonia bakteri, antibiotika tetap diberikan secara empris, terutama pada keadaan umum yang kurang membaik dan kecurigaan adanya infeksi sekunder. Biasanya diberikan kloramphenicol atau gentamicin dan dilanjutkan peroral jika sesak hilang, dosis disesuaikan. Bila dapat diberikan langsung peroral eritromisin 30-50 mg/kgBB/24 jan dalam 2-3 dosis. Pada penderita diberikan gentamicin 2 x 12 mg perhari.

TINJAUAN PUSTAKA

BRONKIOLITIS

Penyakit IRA-bawah yang ditandai dgn adanya inflamasi pd bronkiolus. Infeksi akut pd bronkiolus secara menyeluruh yg ditandai dgn adanya obstruksi inflamasi pd saluran napas. sering di derita bayi dan anak kecil yang berumur <2 tahun. angka kejadian tertinggi 6 bulan. klinis pernafasan cepat, retraksi dinding dada dan wheezing.

Paling sering terjadi pada usia 2 24 bulan, puncaknya pada usia 2 8 bulan. 95% <2 tahun . 75 % <1 tahun Etiologi:

RSV sering. Virus parainfluenza, adenovirus, mikoplasma, influenza.

Patofisiologi.

Virus pd epitel bersilia inflamasi akut obstruksi bronkiolus akibat edema, sekresi mukus, timbunan debris sel2 mati diikuti infiltrasi limfosit peribronkial & edema submukosa. Resistensi meningkat slma inspirasi & ekspirasi air trapping & hiperinflasi, karena radius saluran respiratori lebih kecil slma ekspirasi. Atelektasis terjadi pd saat terjadi obstruksi total & udara yg terjebak di absorbsi.

Diagnosis: Anamnesis:

Gejala awal ISPA akibat virus, seperti pilek ringan, batuk dan demam, yang mengenai anak usia maksimal 24 bulan yang lebih banyak terkena adalah usia dibawah 12 bulan.(7) Satu hingga dua hari batuk+sesak nafas. wheezing, merintih,nafas berbunyi, muntah setelah batuk, rewel dan penurunan nafsu makan. Adanya riwayat kontak dengan penderita infeksi saluran pernafasan atas

Pemeriksaan fisik. Takipnea, takikardia, febris (>38,5oC). Ekspirasi memanjang, wheezing. Retraksi ringan, vesikuler menurun, napas cuping hidung. foto thorax: Normal atau emfisematus.

Bronkiolitis
Ringan Sedang Berat

- Kemampuan untuk makan normal - Sedikit atau tidak ada gangguan pernafasan - Tidak kebutuhan akan oksigen tambahan (saturasi O2 > 95 %

- Gangguan pernafasan sedang dengan beberapa kontraksi dinding dada dan nafas cuping hidung - Hipoksemia ringan dan dapat dikoreksi dengan oksigen - Mungkin menampakkan pernafasan yang pendek ketika makan - Mungkin memiliki episode apnoe yang singkat

- Tidak dapat untuk makan - Gangguan pernafasan berat, dengan retraksi dinding dada yang jelas, nafas cuping hidung dan dengkuran. - Hipoksemia yang tidak terkoreksi dengan oksigen tambahan - Mungkin terdapat peningkatan frekuensi atau episode apnoe yang panjang. - Mungkin menampakkan peningkatan kelelahan.

SKOR DERAJAT BRONKHIOLITIS

Interpretasi:

Ringan <3 Sedang 3-15 Berat >15

Terapi: Derajat ringan:

Rawat jalan, suportif, nutrisi. MRS Oksigenasi 35%-40%, salbutamol nebulasi 0,1 mg/kg/dosis per 4-6 jam. Antibiotik infiltrat jelas, leukositosis, kegagalan respirasi, kultur bakteri (+), kasus2 berat. Suportif Nebulasi salbutamol, steroid dexametason 0,1-0,2 mg/kg/dosis I.V. Antibiotik spektrum luas. Suportif.

Derajat sedang:

Derajat berat:

Terima kasih