DISLIPIDEMIA

CARLOS A. QUIROS ROMERO MEDICINA INTERNA RESIDENTE CARDIOLOGA

EVIDENCIA

4S: Simvastatina Survival Study WOSCOPS : the west of Scotland Trail CARE: the colesterol and recurrents events LIPID: Long Term Intervencion with pravastatin in isquemic disease AFCAPS/ TEXCAPS

EVIDENCIA

Mejora en la sobrevida Disminucin de enfermedad cardiovascular Disminucin de eventos cardiovasculares Disminucin en necesidad de intervencin (angioplastia y revascularizacin)

FISIOPATOLOGA DE DISLIPIDEMIA Y LA ATEROESCLEROSIS

HIPERTENSIN TABAQUISMO DIABETES GENERO EDAD NIVELES BAJOS DE HDL

FISIOPATOLOGA DE DISLIPIDEMIA Y LA ATEROESCLEROSIS

Enfermedad crnica inflamatoria Macrfagos Linfocitos Proliferacin y migracin de clulas de msculo liso Produccin de matrix extracelular Neovascularizacin

FISIOPATOLOGA DE DISLIPIDEMIA Y LA ATEROESCLEROSIS

PROCESOS CELULAR BIOQUIMICO GENETICO ENZIMATICO INFLAMATORIO

FISIOPATOLOGA DE DISLIPIDEMIA Y LA ATEROESCLEROSIS

1. Endotelio alterado por Factores de riesgo tradicionales 2. Cascada de eventos 3. Formacin de placa 4. Inflamacin, trombosis, tono basal alterado, e interaccin bioqumica 5. Agrandamiento de la placa 6. Estrs vascular

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7. Fisura o ruptura de placa 8. Adhesin plaquetaria y trombosis de los vasos

FISIOPATOLOGA DE DISLIPIDEMIA Y LA ATEROESCLEROSIS

Endotelio alterado Disminucin de ON Disminucin de factores relacionados con el endotelio Activacin de adhesin plaquetara Produccin de tromboxano A2 Promocin de agregacin plaquetara y vasoconstriccin

Aterotrombosis
Lesin Placa Clulas Estras Lesin Ateroma Fibrosa Complicada/ Espumosas Grasas Intermedia Ruptura

Arteria sana

Inflamacin Lesin precoz

Placa estable

Ateroscleros is precoz

Placa vulnerable

Patogenia
Aterognesis Rotura placa Trombosis

Disfuncin endotelial Factores de riesgo clsicos Factores de riesgo nuevos

Patogenia
Aterognesis Rotura placa Trombosis Factores mecnicos Factores biolgicos Ncleo lipdico Fact. fsicos Fact. reolgicos Infiltrado inflam. Apoptosis Infecciones

Patogenia
Aterognesis Rotura Placa Trombosis Factores locales Factores sistmicos

Sustrato Catecolaminas Estenosis Alts.metablicas Fact. de superficie Hemostasia

Patogenia
Rotura / erosin placa
Trombo Intraplaca
Angina A.I. (progresin)

Mural
IMNQ

Oclusivo
IAM M.S.

Sin elevacin ST Con elevacin ST Sndromes coronarios agudos

CLASIFICACIN DE LAS DISLIPIDEMIAS

Raro patrn de dislipidemia aislada Alteraciones combinadas (LDL, HDL e hipertrigliceridemia) Otras patologas: DM, sindrome metabolico, obesidad, HTA y/o apnea obstructiva del sueo Sindrome metabolico: prevalencia es 24% NHANES (1988- 1994), actualmente se estima en 35 40%. Riesgo de 2,6 a 3 de mortalidad por enfermedad coronaria

TRATAMIENTO DIETARIO

La reduccin en las grasas saturadas y el contenido calorico total disminuyen LDL 10 15% y trigliceridos de 20 a 40% La perdidad de peso tiene resultados similares Ejercicio riguroso y regular aumenta HDL 10 15%

TRATAMIENTO MEDICO

ESTATINAS Inhibe la reductasa HMG- CoA e inhibe directamente la biosintesis del colesterol

IMPACTO DE ESTATINAS EN DISLIPIDEMIA

Disminuye LDL en 25- 55% dependiendo del medicamento Aumentan HDL del 5- 15%

Disminuye triglicridos de 15- 45%

4S

RIESGO A 10 AOS > DEL 20%

< 70 mg/dl

MEDICIN DE COLESTEROL NO HDL (CT- HDL)

Dentro del colesterol no HDL, se ha considerado como ms exacta para valorar riesgo la Apo- B. Pero actualmente se utiliza en estudios de experimentacin y no tiene amplio uso clnico. El LDL y HDL continan siendo en el momento los metabolitos para medicin de riesgo cardiovascular

EFECTO DE MEDICAMENTOS

NIACINA: LDL < 20- 30%, CT < 20- 30%, y aumenta > HDL 20- 30%, TGS < 30- 40% FIBRATOS: TGS < 40- 60% ms modificaciones dietarias, LDL < 10- 15%, HDL > 10- 20% EZETIMIBE: Monoterapia: < LDL 18%, CT < 13%, y TGS < 8% Combinado: aumenta < 25% LDL (hasta 50%), 14% TGS y > HDL 3% RESINAS: Disminuyen el CT y LDL unido a ac. Biliares, > receptores hepticos de LDL, no efecto en HDL y aumenta TGS

INTERACCIONES DE MEDICAMENTOS

El gemfibrozil compite por la glucorinidacin con las estatinas, el fenofibrato tiene una va diferente, y por tanto su uso con estatinas podra ser menos riesgoso Otros factores que podran aumentar los efectos colaterales de las estatinas: la edad, genero femenino, disfuncin heptica y renal, periodos peri operatorios, hipotiroidismo, la DM, y alcoholismo

INTERACCIONES DE MEDICAMENTOS

La va del citocromo P450 3A4 es tambin inhibida por inhibidores del CYP 3A4 ciclosporina, itraconazol, ketoconazol, eritromicina, claritromicina e inhibidores de proteasa. El nefazodone y jugo de uva (ms de de litro/da) tomado al mismo tiempo con estatinas. AUMENTAN EL RIESGO DE MIOPATIA Riesgo de miopatia 0,1 a 0,2%.

INTERACCIONES DE MEDICAMENTOS

Advertir a los pacientes sobre sntomas de miopatia (debilidad muscular, mialgias y descoloracin orina) Pacientes con CPK total normal con sntomas SEGUIMIENTO, si aumento de sntomas suspender y alternativas teraputicas. La rabdiomilisis es rara, incidencia fatal de 0,15 muertes por milln. Dolor muscular y debilidad en 1 a 5% de los pacientes Microscopia electrnica se ha detectado miopatia con CPK normal. Citocromo oxidasa negativa, las fibras se tien de rojo y de morfologa irregular

MEDIDAS PARA EVITAR INTERACCIONES

Estatinas como: rosuvastatina y atorvastatina tienen mnima excrecin renal Medicamentos de accin intestinal (Inhibidores de absorcin de colerterol, niacinas, fibratos y resinas que se Ac biliares) Estatinas no metabolizadas por CYP3A4 o disminuir la dosis a la mitad Tratamiento con selenio en pacientes con miopatia por estatinas (hiptesis), caractersticas clnicas similares en deficiencia de este mineral

MEDIDAS PARA EVITAR INTERACCIONES

Evitar dosis altas de estatinas Uso combinado de estatinas bajas dosis e inhibidores de absorcin del colesterol

EFECTOS ADVERSOS

Elevacin de transaminasas ocurre en 0,5 a 2,0% de casos y es dosis dependiente La falla heptica por estatinas en muy rara La disminucin de transaminasas se logra al bajar dosis o cambiar por otra estatina Las estatinas no han mostrado aumentar niveles de transaminasas en pacientes con VHB y VHC crnicos Medicin antes del inicio, a los 6 y 12 meses, posterior de acuerdo a la condicin clnica

ENFERMEDAD CORNARIA