PIELONEFRITIS AKUT

Disusun Oleh Monika sandra

Pembimbing: Dr. Jusron Iriawan, SpPD

Bagian Ilmu Penyakit Dalam RS. Dustira/ Fakultas Kedokteran UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI 2012

Identitas Pasien
Nama : Ny. Dewi Risma Status : Menikah Umur : 28 tahun Agama : Islam Jenis Kelamin : Wanita Alamat : Jl. Kebon jayanti no. 93/134 RT 02/ RW 02 Kiaracondong-Bandung Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Anamnesis
Keluhan Utama: Nyeri Pinggang kanan

Anamnesis Khusus: Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan yang dirasakan sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan nyeri pinggang dirasakan timbul secara mendadak dan timbul terus menerus sepanjang hari dan dirasakan semakin memberat. Keluhan nyeri pinggang dirasakan membaik apabila memiringkan tubuh kearah kiri namun tidak menyebar ke seluruh bagian perut dan tidak memberat saat pasien bergerak. Keluhan nyeri pinggang tidak disertai dengan haid yang menjadi tidak teratur ataupun adanya perdarahan yang keluar dari organ kelaminnya

Lanjutan Anamnesis
Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri daerah ulu hati yang disertai dengan mual dan muntah berisi makanan. Pasien juga mengeluhkan buang air kecil yang menjadi sering dan tidak lampias serta disertai adanya rasa nyeri saat berkemih namun tidak ada keluhan air kencing yang berdarah ataupun bernanah. Keluhan nyeri pinggang disertai dengan adanya demam yang tidak terlalu tinggi. Keluhan demam pasien tidak disertai dengan munculnya bintik merah di kulit, sariawan, gusi berdarah, ataupun mimisan. Keluhan demam tidak pula disertai adanya batuk, pilek, sesak nafas ataupun nyeri saat menelan. .

Lanjutan Anamnesis
Keluhan nyeri pinggang yang timbul setelah mengangkat beban berat disangkal pasien. Pasien mengatakan bahwa ia selalu menjaga kebersihan organ kelaminnya, namun ia jarang minum air putih dan lebih menyukai minuman manis. Pasien tidak memiliki riwayat kencing manis. Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan maupun pil KB. Pasien tidak pernah dilakukan pemasangan kateter. Keluhan serupa pada anggota keluarga tidak ada

Keluhan keadaaan umum panas badan: tidak ada nafsu makan: tidak ada tidur : tidak ada edema : tidak ada ikterus : tidak ada haus : tidak ada berat badan : tidak ada

Keluhan organ kepala Penglihatan : tidak ada Hidung : tidak ada Lidah : tidak ada Gangguan menelan: tidak ada Pendengaran: tidak ada Mulut : tidak ada Gigi : tidak ada Suara : tidak ada

Keluhan organ di leher Rasa sesak di leher: tidak ada Pembesaran kelenjar: tidak ada Kaku kuduk : tidak ada

Keluhan organ di thorax Sesak napas : tidak ada Sakit dada : tidak ada Napas berbunyi : tidak ada Batuk : tidak ada Jantung berdebar : tidak ada

Keluhan organ di perut Nyeri lokal : ada Nyeri tekan : ada Nyeri seluruh perut : tidak ada Nyeri berhubungan dengan: - makanan : tidak ada - b.a.b : tidak ada - haid : tidak ada

Perasaan tumor perut : tidak ada Muntah-muntah : ada Diare : tidak ada Obstipasi : tidak ada Tenesmi ad anum : tidak ada Perub. dalam b.a.b : tidak ada Perub. dalam miksi : ada Perub. dalam haid : tidak ada

Keluhan tangan dan kaki Rasa kaku : tidak ada Rasa lelah : tidak ada Mialgia/Artralgia : tidak ada Prestesi/Estesi :tidak ada Parese/Paraparese: :tidak ada Fraktur : tidak ada Claudicatio : tidak ada Nyeri tekan : tidak ada Luka/bekas luka : tidak ada Edema : tidak ada

Keluhan-keluhan lain Kulit : tidak ada Ketiak : tidak ada Keluhan kelenjar limfe : tidak ada Keluhan kelenjar endokrin: - Haid : tidak ada - D.M :tidak ada - Tiroid : tidak ada - lain-lain : tidak ada

ANAMNESA TAMBAHAN Gizi : kualitas : cukup kwantitas : cukup Penyakit menular : tidak ada Penyakit turunan : tidak ada Ketagihan : tidak ada Penyakit venerik : tidak ada

STATUS PRAESEN
Kesadaran Watak Kesan sakit Pergerakan Tidur Tinggi badan Berat badan Keadaan gizi Gizi kulit Gizi otot Bentuk badan Umur yang ditaksir Kulit
Keadaan Umum

: Compos Mentis : kooperatif : sedang : tidak terbatas : terlentang dengan 1 bantal : 160cm : 54 kg : cukup : cukup : atletikus : sesuai usia : tidak ada kelainan

Keadaan sirkulasi Tensi : kiri : 110/70 mmHg mmHg Nadi : kiri : 84x/menit Suhu : 36,5o C Keringat dingin : tidak ada Sianosis : tidak ada Keadaan pernafasan Tipe Frekwensi Corak Hawa/bau napas Bunyi nafas

kanan : 110/70
kanan : 84x/menit

: Thorakoabdominal : 21 x/ menit : Normal : Tidak ada : Tidak ada kelainan

Kepala : Tengkorak ; - inspeksi : simetris - palpasi : tidak ada kelainan Muka - inspeksi : simetris - palpasi : tidak ada kelainan

 Mata
- letak : simetris - kelopak mata : tidak ada kelainan - kornea : tidak ada kelainan - pupil : bulat isokor kanan = kiri - reaksi konvergensi : +/+ - refleks kornea : +/+ - sklera : ikterik -/- konjungtiva : anemis -/-

- iris

: tidak ada kelainan - pergerakan : normal, ke segala arah - reaksi cahaya: direk +/+, indirek +/+ - visus : tidak ada kelainan - funduskopi : tidak dilakukan pemeriksaan

Rongga mulut Selaput lendir; - hiperemis : tidak ada - lichen : tidak ada - aphtea : tidak ada - bercak : tidak ada

Rongga leher - selaput lendir : tidak ada kelainan - dinding pharynx : tidak hiperemis - tonsil : T1 T1 tenang

Telinga : tidak ada kelainan Hidung : Tidak ada kelainan Bibir : Tidak ada kelainan Gigi dan gusi : 87654321 12345678 87654321 12345678

O = gigi tanggal X = caries dentis

Lidah Besar Bentuk Pergerakan Permukaan

: Normal : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Basah, bersih

Leher Inspeksi : - Trachea : tidak terlihat deviasi - gld. Tiroid: tidak membesar - pembesaran vena : tidak ada - pulsasi vena leher : tidak ada - tekanan vena jugular: 5 + 2 cm H2O (tidak meningkat)

Palpasi Trachea

: Tidak ada deviasi Kelenjar Tiroid :Tidak teraba membesar Otot leher :Tidak ada kelainan KGB : Tidak teraba membesar Tumor : Tidak ada Kaku kuduk : Tidak ada

Ketiak Inspeksi : Rambut ketiak : Tidak ada kelainan Tumor : Tidak ada Palpasi : Kel. Getah bening : Tidak teraba pembesaran Tumor : Tidak ada

Thorax depan (1) Inspeksi Bentuk umum : Simetris frontal & sagital: frontal < sagital Sudut epigastrium : <90 Sela iga : Tidak melebar ,tidak menyempit Pergerakan : Simetris Kulit : Tidak ada kelainan Muskulatur : Tidak ada kelainan Tumor : Tidak ada Ictus cordis : Tidak terlihat Pulsasi lain : Tidak ada Pelebaran vena : Tidak ada

Thorax depan (2) Palpasi Kulit Muskulatur Mammae Sela iga

Paru-paru Pergerakan Vocal fremitus Jantung Ictus cordis
lokalisasi intensitas pelebaran thriil

: Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak melebar, tidak menyempit : Simetris : Simetris : tidak teraba
::::-

kanan = kiri kanan = kiri

Thorax depan (3) Perkusi Paru-paru kanan kiri Suara perkusi : Sonor kanan = kiri Batas paru hepar : ICS V, linea midclavicularis dextra Peranjakan : 1 sela iga Jantung Batas atas : ICS II linea parasternal sinistra Batas kanan : linea sternalis dextra Batas kiri : ICS V midclavicularis sinistra

Thorax depan (4) Auskultasi : Paru-paru : Suara pernafasan pokok : vesikuler Suara tambahan : Rh -/- Wh -/vocal resonansi : kanan = kiri Jantung Irama : reguler Bunyi jantung pokok : M1 > M2, P1 < P2 T1 > T2, A1 < A2, A2 > P2 Bunyi jantung tambahan : Tidak ada Bising jantung : Tidak ada Bising gesek jantung : Tidak ada

Thorax belakang (1) Inspeksi Bentuk : Simetris Pergerakan : Simetris Kulit :Tidak ada kelainan Muskulatur : Tidak ada kelainan Palpasi kanan kiri Sela iga : Tidak melebar Muskulatur : Tidak ada kelainan Vocal fremitus : Normal kanan = kiri

Thorax belakang (2) Perkusi Batas bawah Peranjakan Auskultasi Suara pernapasan Suara tambahan Vocal resonansi kanan : vertebra Th. X : 1 sela iga kiri vertebra Th. X

kanan kiri : Vesikuler kanan = kiri : Tidak ada,Wheezing -/-, Ronkhi -/: Normal kanan = kiri

Abdomen Inspeksi Bentuk Otot dinding perut Kulit Pergerakan usus Pulsasi

: Datar : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak terlihat : Tidak ada

Palpasi Dinding perut : Lembut Nyeri tekan lokal : ada Nyeri tekan difus : Tidak ada Nyeri lepas : tidak ada Defance muskulair: Tidak ada Ballotement : tidak ada

Hepar Lien

: Tidak teraba : Tidak teraba

Tumor/massa : Tidak teraba Ginjal : Tidak teraba

Perkusi Suara perkusi Ascites Pekak samping Pekak pindah Auskultasi Bising usus Bruit

: Tympani :::-

: (+) Normal : Tidak ada

CVA(Costo vertebral angel) : Nyeri ketok -/+

Lipat paha : Tidak ada kelainan Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan Sacrum : Tidak dilakukan pemeriksaan Rectum & anus : Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas Inspeksi Bentuk : Tidak ada kelainan Pergerakan : Tidak ada kelainan Kulit : Tidak ada kelainan Otot : Tidak ada kelainan Edema : Tidak ada Clubbing finger:Tidak ada Palmar eritem : Tidak ada Liver nail : Tidak ada Palpasi Nyeri tekan : Tidak ada Tumor : Tidak ada Pitting Edema : Tidak ada Pulsasi arteri : Ada

Sendi-sendi Inspeksi Kelainan bentuk Tanda radang Lain-lain Palpasi Nyeri tekan Fluktuasi Lain-lain

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada kelainan : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada kelainan

Neurologik Refleks fisiologis KPR :+/+ APR :+/+ Refleks patologis : Tidak ada Rangsang meningen: Tidak ada Sensorik : +/+

Laboratorium (1)
HEMATOLOGI

Hemoglobin : 12,2 gr/dL Leukosit : 12,9 10^9/L Eritrosit : 4,8 10^12/L Trombosit : 187 10^3 Hematokrit : 35,5 % Hitung jenis Basofil : Eosinofil : Segmen : 81,4 % Limfosit : 13,0 % Monosit : 6 %

(meningkat)

URINALISA Makroskopis Warna Berat jenis PH Kimiawi Protein Glukosa Bilirubin

Urobilinogen Keton urin

: 1,0

: kuning agak keruh : 1.030 : 7,0 : +1 (*) ::-

: +3 Darah samar : Nitrit SEDIMEN URIN Lekosit Eritrosit (meningkat) Epitel 15

:-

: 3-5 : 5-6
: 10-

RESUME
Pasien seorang wanita berusia 28 tahun, sudah menikah pekerjaan ibu rumah tangga datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri pinggang muncul secara mendadak secara terus menerus sepanjang hari dan dirasakan semakin lama semakin berat. Tidak disertai dengan keluhan haid yang menjadi tidak teratur ataupun adanya perdarahan yang keluar dari organ kelaminnya. Keluhkn disertai nyeri daerah ulu hati yang disertai dengan mual dan muntah berisi makanan. Pasien juga mengeluhkan buang air kecil yang menjadi sering dan tidak lampias serta disertai adanya rasa nyeri saat berkemih namun tidak ada keluhan air kencing yang berdarah ataupun bernanah.

 Keluhan nyeri pinggang disertai dengan adanya demam yang tidak terlalu tinggi. Keluhan nyeri pinggang yang timbul setelah mengangkat beban berat disangkal pasien. Keluhan nyeri pinggang yang menjalar ke punggung disangkal pasien. keluhan nyeri pinggang yang menjalar sampai ke paha dan kaki disangkal.
Pasien mengatakan bahwa ia selalu menjaga kebersihan organ kelaminnya, namun ia jarang minum air putih dan lebih menyukai minuman manis. Pasien tidak memiliki riwayat kencing manis. Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan maupun pil KB. Pasien tidak pernah dilakukan pemasangan kateter. Keluhan serupa pada anggota keluarga tidak ada.

Pemeriksaan Fisik

Kesadarannya : Composmentis Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 84x/menit Suhu : 36,5 C Frekwensi : 21 x/ menit Corak : Normal

 Kepala:

Mata
- sklera : ikterik -/- konjungtiva: anemis -/ THT : tidak ada kelainan Leher :

KGB : tidak teraba membesar Jvp : 5+2 cm H2O Thyroid : tidak teraba membesar

 Abdomen:

Datar ,lembut BU (+) Normal Nyeri ketok CVA : -/+

Ekstremitas Kulit : akral hangat : sianosis (-), ikterik (-)

DIAGNOSIS BANDING 1. Pielonefritis Akut 2. Ureterolitiasis

DIAGNOSA KERJA : Pielonefritis Akut

USUL PEMERIKSAAN

USUL PEMERIKSAAN : 1.Pemeriksaan kultur urine dan uji resistensi 2.Pemeriksaan foto abdomen polos 3.Pemeriksaan IVP
4. Pemeriksaan USG

PENGOBATAN UMUM Istirahat Asupan cairan 2L/hari KHUSUS Infus RL Ciprofloxacin 2x200mg Urinter 2x 400 mg Paracetamol 3x 500 mg Ondancentron 2 x 8 mg iv

PROGNOSIS

Quo ad vitam Quo ad functionam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam

TERIMA KASIH...