Microrganismos Causantes de Enfermedades en Tracto Urinario Superior

Por: Stephanie Bell

ANTECEDENTES HISTRICOS

En los 400 a.C. Hipcrates diagnosticaba el clico nefrtico por sus sntomas de dolor abdominal, dolores lumbares, presencia de sangre, calculillos en la orina y la disminucin de la misma.

En 1738 River recalc la conexin del rin y los edemas.

En 1770 Cotunii estableci que la orina sana no se coagula con el calor.

En 1827 Barbier inform sobre dos casos de nefritis albuminosa con riones pequeos y con disminucin de la secrecin urinaria.

En 1900 Miller hizo las siguientes diferenciaciones: Las nefropatas ascendentes de tipo infecciosos que son las pielonefritis con poliuria, orina disminuida, grandes cantidades de albumina y escasos cilindros. Las nefropatas hematgenas y por lo tanto bilaterales por txicos orgnicos o inorgnicos.

INTRODUCCIN A LAS ITUS

Las enfermedades primarias o secundarias de intersticio renal se

denominan nefritis intersticial.

Pueden deberse, en general, a lesiones vasculares, glomerulares

o tubulares que destruyen nefronas individuales o pueden consistir en una lesin primaria del intersticio renal por txicos, frmacos e infecciones bacterianas.

Infecciones que alcanzan la colonizacin bacteriana a nivel urteres y del parnquima renal, produciendo una inflamacin de los mismos.

EPIDEMIOLOGA
Las infecciones de vas urinarias son las principales causas de consulta y de hospitalizacin en pacientes de todas las edades, desde recin nacidos hasta el anciano.

En las primeras etapas de la vida son ms frecuentes en el sexo masculino, posteriormente predominan en las mujeres en una relacin de 30:1.

Aproximadamente, 20% de las mujeres han sufrido cuando menos un episodio a los 30 aos.

En los ancianos, la frecuencia puede ser similar en ambos sexos, condicionada en los hombres por alteraciones prostticas.

Bacteriuria asintomtica revela cifras que oscilan de 0.1% a 3% en la poblacin general y 5% en personas hospitalizadas.

EPIDEMIOLOGA

En la mujer postmenopusica existe una mayor predisposicin a la infeccin urinaria, como resultado del incremento del pH vaginal y la subsecuente alteracin de la flora endgena.

Un 20-40 % de tales pacientes podrn desarrollar pielonefritis en el embarazo y est bien documentada la relacin entre bacteriuria asintomtica en la gestacin y riesgo de prematuridad, parto pretrmino y posiblemente efectos adversos fetales.

EPIDEMIOLOGA EN MXICO
Segn Investigadores en la Facultad de Medicina en la UNAM:

En Mxico pocos estudios se han hecho y se desconoce la

problemtica de las ITU, de hecho no sabemos con exactitud la frecuencia de las ITU en la poblacin mexicana, tampoco conocemos las caractersticas de las cepas bacterianas que ms frecuentemente causan las ITU en la poblacin mexicana.
El hecho es que no conocemos el impacto de las infecciones del

tracto urinario en la poblacin mexicana.

FACTORES DE RIESGO
En general:
Prcticas sexuales de alto riesgo Trastornos congnitos de vas urinarias Reflujo vesicoureteral Infeccin recurrente de vas urinarias

Diabetes mellitus

Vejiga neurognica

Bacteriuria asintomtica

FACTORES DE RIESGO
Diferentes factores de riesgo:
Uso de sondas Seleccin de flora intestinal por uso de antibiticos

Aumento de grmenes resistentes

Mtodos exploratorios invasivos de las vas urinarias Incremento de la poblacin en riesgo
En el medio hospitalario la incidencia de infeccin sintomtica puede ser tan elevada como 12.9% de los egresos hospitalarios, pero estas proporciones varan dependiendo del mtodo de coleccin de la muestra.

AGENTE ETIOLGICO
La mayora de los bacilos gramnegativos que generan

infecciones en el aparato urinario se originan en el coln. Contaminan la uretra, ascienden hasta la vejiga y pueden migrar hasta el rin. Gramnegativos Escherichia coli (>90%) Enterobacter spp Klebsiella spp Proteus mirabilis Pseudomona spp, citrobacter spp, acinetobacter spp Grampositivos Streptococcus fecalis Staphylococcus aureus y epidermidis

FISIOPATOLOGA

La forma ms frecuente de nefritis intersticial es la pielonefritis.

Trastornos en el drenaje de la orina favorecen los procesos infecciosos.

En la mayora de los casos, la infeccin tiene su origen en la va urinaria, con menor frecuencia, se origina en la sangre.

La dilucin de la medula renal disminuye, por consiguiente, el peligro de una infeccin.

Especialmente vulnerable resulta la medula renal debido a su alta acides, tonicidad y concentracin de amoniaco, debilitan los mecanismos de defensa del organismo.

FISIOPATOLOGA
La pielonefritis avanzada afecta las funciones del tbulo proximal (reabsorcin de glucosa y aminocidos, secrecin de cido paraminohiprico PAH) y de los glomrulos (GFR).

Las infecciones por agentes productores de ureasa provocan la catabolizacin de urea y la produccin de amoniaco en la orina.

Dado que el amoniaco se fija a los iones de hidrgeno, se genera orina alcalina. Esta favorece la sedimentacin de concreciones que contienen fosfatos y que pueden producir nuevamente trastornos en la evacuacin de orina y, con ello, incentivar el desarrollo de una pielonefritis ascendente = Circulo vicioso.

FACTORES DE PATOGENICIDAD
La mayora de las cepas de E. coli pueden

producir ITU
Especialmente virulentas por su capacidad

para producir adhesinas

Hemolisina Hly A que lisa los eritrocitos y otros

tipos celulares lo cual lleva a la liberacin de citocinas = Respuesta inflamatoria

MECANISMOS DE DEFENSA
Los principales mecanismos de defensa son el

flujo de orina y el desprendimiento de clulas epiteliales, en las cuales las bacterias pueden estar adheridas.
Microbiota normal periuretral inhibe el

crecimiento y adherencia de los grmenes.

El mecanismo de vaciamiento vesical frecuente

que impide la multiplicacin bacteriana.

La presencia de la protena Tamm-Horsfall, que

previene contra la adherencia de las bacterias.

El pH cido en la orina y la vagina. La integridad de la mucosa vesical.

ITU SUPERIOR
Signos y sntomas sistmicos como:

Escalofros
Fiebre Dolor lumbar Nuseas y Emesis

PIELONEFRITIS AGUDA
Afeccin que se caracteriza por una infeccin bacteriana inespecfica del parnquima renal y de las vas urinarias superiores.

Hay un infiltrado celular inflamatorio de polimorfonucleares y, a veces, microabscesos en el intersticio renal.

Absceso renal izquierdo que desestructura el parnquima y formacin calculosa coraliforme localizada en la pelvis renal.

La infeccin puede tener un origen hematgeno.

Habitualmente ascendente, con factores favorecedores como las uropatas enfermedades predisponentes (diabetes mellitus, nefropata por analgsicos, etc.)

Puede ocasionar infecciones metastsicas (esqueleto, endocardio, ocular, sistema nervioso central) y sepsis generalizada.

Otra va es la linftica desde el intestino.

PIELONEFRITIS CRNICA
Cuadro de fiebre con escalofros y tiritona, dolor lumbar y una gran sensibilidad a la puopercusin en ngulo costovertebral, donde se localiza el rin. Se asocia, con frecuencia, a un dolor clico abdominal, con nuseas y vmitos, y sintomatologa del bajo aparato urinario como disuria, polaquiuria y nicturia. En la analtica de orina se detecta piuria, microhematuria y bacteriuria con urocultivo positivo, y en la sangunea se encuentra una leucocitosis con desviacin izquierda y una elevacin de la velocidad de sedimentacin y de la protena C reactiva.

PIELONEFRITIS AGUDA
Sntomas generales de infeccin aguda La E. coli es la bacteria ms frecuente aislada en pacientes

ambulatorios no complicados, mientras que otros grmenes se asocian con factores obstructivos y se aslan en pacientes hospitalizados, como: Pseudomonas Proteus Klebsiella Enterobacter Estafilococo y enterococo La infeccin hematgena es rara, salvo por Staphylococcus aureus y Candida albicans.

COMPLICACIONES
Shock sptico, que es la ms grave.

Pionefrosis.
Abscesos renales perinefrticos. Necrosis papilar, frecuente en diabticos. IRC.

ANLISIS CLNICOS

Biometra Hemtica: muestra leucocitos.

EGO

Urocultivo

Antibiograma

TRATAMIENTO PREFERENTE
Trimetoprim-sulfametoxazol 1 doble

comprimido cda 12 hs. Durante 3 das

Nitrofurantoino: 100mg cda 12 hs. 5-7 dias Quilonas:

Ciprofloxacino: 400 mg cda 12 hs. Durante 3 dias

PREVENCIN Y CONTROL
Las mujeres que sufren con frecuencia infecciones urinarias sintomticas (media

anual tres o ms ) son candidatas a la administracin prolongada de dosis reducidas de antibiticos para prevenir las recadas. Se recomendara a estas mujeres que eviten el uso de espermicidas y que orinen despus del coito. La administracin diaria o tres veces a la semana de una dosis nica de TMP-SMX(8/400MG) TMP (solo 100mg) o nitrofurantona (50 mg ) a resultado muy eficaz. tambin se ha aplicado fluoroquinolonas, como profilaxis. Solo se instauraran medidas profilcticas cuando se halla erradicado la bacteriuria con un rgimen teraputico completo. Estos mismos regmenes profilcticos se pueden emplear tras el coito para impedir los episodios sintomticos cuando la infeccin urinaria guarde relacin temporal con este. Las posmenopusicas que no reciben estrgenos como teraputica de restitucin pueden tratar con eficacia las infecciones urinarias recurrentes con la aplicacin intravaginal de crema de estrgenos. Otros casos para los que se recomienda la Px son los varones con prostatitis crnicas; los enfermos sometidos a prostatectomia tanto durante la intervencin Qx como despus de ella y las embarazadas con bacteriuria asintomtica. Se realizaran pruebas de deteccin de bacteriuria a todas las gestantes en el primer trimestre y, si los resultados son positivos se aplicara Tx.

CASO CLNICO
Una mujer de 57 aos ingres en el hospital por un cuadro de 48 horas de evolucin

caracterizado por fiebre y trastornos de la conciencia. Tena antecedentes de:

1) diabetes mellitus tipo 2 insulino requirente, de 20 aos de evolucin, mal controlada, 2) hipotiroidismo e hipoparatiroidismo posquirrgico y 3) enfermedad celaca.

Impresionaba aguda y severamente enferma. Estaba somnolienta, temperatura axilar 38.6 C, presin arterial 90/60 mm Hg, pulso radial 110/min. Tena distensin abdominal, dolor a la palpacin profunda sin signos de irritacin peritoneal y puo percusin positiva bilateral. La orina tena glucosuria y cetonuria, piuria y abundantes cilindros leucocitarios. Radiografa de trax: sin alteraciones. La ecografa mostr la presencia de ambos riones de forma y tamao normal con aumento de la ecogenicidad parenquimatosa. Adems, en ambas pelvis y parnquimas renales haba focos de ecogenicidad aumentada con sombra acstica posterior, sugestivo de la presencia de gas.
No haba signos de obstruccin pielocalicial. La tomografa computada (TC) de abdomen y

pelvis, sin contraste intravenoso, mostr dos riones de tamao aumentado, rodeados de edema, y extensas reas de gas en ambos parnquimas renales y tejidos adyacentes (Fig. 1). El cuadro clnico era caracterstico de una pielonefritis aguda bilateral (clase 4) complicada con un shock sptico y cetoacidosis diabtica.

Fig. 1.- La tomografa computada, sin contraste intravenoso, muestra riones de tamao aumentado, con la presencia de gas en ambos parnquimas renales (flechas) y el tejido perirrenal (cabeza de flecha). Parnquima Renal Normal

Plano coronal de TC con contraste intravenoso muestra el rin izquierdo ligeramente aumentado de tamao, con infiltracin tumoral difusa del parnquima renal.

Atrs

Gracias por su

atencin.