A propsito de un caso

Sndrome Febril

Juan Jos Tribaldos Garrido Mdico Interno Residente MFyC beda (Jan)

MOTIVO DE CONSULTA Y SNTOMAS GUA

Paciente de 54 aos que presenta fiebre constatada de 39.5 (5 das previos a ingreso hospitalario) con episodios febriles discontinuos los dos meses anteriores (diarreas de 4 das de evolucin en octubre de 2012) que ceden con tratamiento ATB y antitrmico. Derivado por su mdico de familia al S.U. para estudio de sd. Febril.

SINTOMATOLOGA ACOMPAANTE:
Prdida de peso (5 kg) en dos meses. Episodios de vmitos ocasionales. ANTECEDENTES PERSONALES:

Astenia y anorexia.
Dos episodios de hemoptisis de escasa cuanta.

Alergia a diclofenaco. DM 2, DL, ex-fumador, ex-bebedor Pancreatitis crnica calcificante. IAM Antero-septal en 2004, disfuncin ventricular severa. Portador de DAI desde 2004 (Unidad de Arritmias HCU Virgen de la Victoria Mlaga). // Complicacin: DECBITO DE D.A.I. en 2006 (exteriorizacin del generador). Cuidador de Animales (caballos y perros). Tto actual: pantoprazol, AAS 150, espironolactona, carvedilol, atorvastatina, enalapril,

metformina.

EXPLORACIN FSICA
COC. BHP. Palidez cutnea. Delgadez importante. TA 120/80 mmHg. FC 80 lpm. T 39.5. CABEZA Y CUELLO: ORL normal, no adenopatas, no bocio. No focalidad NRL. TRAX: * Pectum ligeramente excavatum, palpacin de DAI subcutneo. Teleangiectasias en trax anterior. * ACR: MV conservado, no roncus ni sibilancias, no estertores ni crepitantes. Rtmico, no soplos ni roce pericrdico, no extratonos. ABDOMEN: vientre plano, blando y depresible, no doloroso a la palpacin. No masas ni megalias. No signos de irritacin peritoneal. MMII: * Adenopatas pequeas inguinales bilaterales mviles y rodaderas, mltiples, no adheridas a planos profundos (sujeto muy delgado) * Mltiples lesiones pequeas mculo-papulosas sobreelevadas (correspondientes a picaduras de pulgas segn relata). * No edemas. * Mltiples varculas y teleangiectasias pequeas en ambos pies y pre-tibiales.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ANALTICA INICIAL (Servicio de Urgencias) BIOQUMICA: Glucosa 178, Cr 1.4, Na 127, PCR 12.4, GPT/ALT 21. DRAS ORINA: protenas +, leucocitos +.

HEMOGRAMA: leucocitos 16.000, hemates 4.3, HB 11.9, Hto 35.2, VCM 82.8,
ADE 15.1, plaquetas 83, neutrfilos 80, linfocitos 12.3, PMN 13.39, monocitos 1.24. SEROLOGA INFECCIOSA.- ROSA DE BENGALA: POSITIVO. ECG RS estable a 58 lpm. BRIHH. No alteraciones de la repolarizacin ni criterios de hipertrofia ventricular.

TRATAMIENTO ATB INICIAL: DOXICICLINA 100 mg/12 h i.v. + Paracetamol 1 g/8 h i.v.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS RX TRAX (PA y LAT)

ICT conservado, presencia de DAI en hemitrax derecho e implantacin de cables

Parnquima pulmonar sin infiltrado ni imagen de condensacin Bullas enfisematosas apicales bilaterales secundarias a proceso pulmonar antiguo

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS RX ABDOMEN EN DECBITO SUPINO

INGRESO EN UNIDAD DE MEDICINA INTERNA Calcificaciones en rea

pancretica HOSPITAL SAN JUAN DE LA CRUZ (BEDA)

Haustras marcadas DIAGNSTICO DEL ORIGEN DEL

Dilatacin de asas intestinales No se aprecia lquido libre intraperitoneal Lneas del psoas conservadas obstruccin intestinal

SNDROME FEBRIL COMPLEMENTARIAS

COMPLETAR ESTUDIO CON PRUEBAS No signos radiolgicos de

INICIAR TRATAMIENTO DE LA CAUSA

INGRESO EN UNIDAD DE MEDICINA INTERNA ANALTICA DE INGRESO

BIOQUMICA: glucosa 147, PCR 1.24, C3, HbA1C 9.4%, 2Microglobulina normal. HEMOGRAMA: leucocitos 13000, hemates 3.9, HB 10.6, HTO 32.6, VCM 84.7 (anemia normo-normo), neutrfilos 75.2 , linfocitos 17.7%, VSG 53. Frotis: algunos poiquilocitos y eliptocitos. LDH y haptoglobina normal. COOMBS DIRECTO: POSITIVO. PROTEINOGRAMA: albmina 3.64, globulinas DRAS ORINA: NORMAL. HEMOCULTIVOS: NO DESARROLLO DE MICROORGANISMOS EN 7 DAS. MARCADORES TUMORALES: NORMALES. MANTOUX: NEGATIVO SEROLOGAS: Ac brucella Rosa Bengala negativo (anterior FP). Coxiella Burnetti Negativo. EBNA +.

Ac M. pneumoniae IgM + (ttulo 1/21).

CMV IgG +.

Resto normal (Hepatotropos, VIH, etc).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS TAC Toraco-Abdominal

TRAX: Adenopata cervical izquierda parcialmente necrosada detrs ECM SIGNOS DE EMBOLIZACIONES SPTICAS CON NECROSIS EN FOCOS INFLAMATORIOS: o Bullas enfisematosas apicales bilaterales mltiples ABDOMEN: - BAZO: o Lesin carinal slida cavitada o Lesiones fibrosas en contacto con la pleura

o Lesin cavitada en LII de 1,5 cm en contacto con pleura e imgenes de o Discreta hepatoesplenomegalia uniforme sin LOES, ndulo esplnico accesorio de 1,7 cm. alveolograma areo - PANCREAS: o Adenopatas axilares no patolgicas o Calcificaciones pancreticas innumerables e intensas o Lesin hipodensa de 1,5 cm en cola pancretica con lquido (pseudoquiste pancretico)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ECO-CARDIOGRAFA VI dilatado, no hipertrfico, disfuncin sistlica severa por acinesia global. CABLE DE DAI visualizado parcialmente con gran vegetacin (2.1 x 1.1 cm) adherida a porcin auricular del cable (porcin tricuspdea) prolapsando a VD. IT Leve.

ECO-CARDIOGRAFA TRANS-ESOFGICA (ETE)

Doble cable de DAI a nivel auricular con dos vegetaciones adheridas: o Una en la unin de estos cables con la pared lateral de AD (15x8 mm) o Otra de mayor tamao sobre cable adyacente a nivel tricuspdeo sin afectacin valvular (18x12 mm).

JUICIOS CLNICOS

ENDOCARDITIS INFECCIOSA SOBRE CABLE DE DAI

EMBOLISMO SPTICO PULMONAR MLTIPLE

TRATAMIENTO

ATB: VANCOMICINA 1 g iv/12 h + GENTAMICINA 40 mg iv/12 h + RIFAMPICINA 300 mg v.o./12 h. (EcoKG control: vegetacin residual 8x9 mm)

Dieta hiposdica, AAS 100 mg/24 h, Carvedilol 25 mg/24 h, Espironolactona 25

mg/24 h, enoxaparina 40 sbc/24 h.

DERIVACIN A
UNIDAD DE ARRITMIAS HOSPITAL CLNICO

UNIVERSITARIO
VIRGEN DE LA VICTORIA (Mlaga) Valoracin del DAI y del material implantado (cables)

EVOLUCIN
REMISIN DEL SNDROME FEBRIL INGRESO EN UNIDAD DE INFECCIOSOS (HCU MLAGA)

SERVICIO DE CARDIOLOGA UNIDAD DE ARRITMIAS (HCU MLAGA)

Identificacin germen causal endocarditis sobre DAI Tratamiento ATB especfico durante el ingreso hospitalario VALORACIN DE DAI ESTUDIO ARRITMIAS / FV

RETIRADA DEL D.A.I. Y DE LOS CABLES (complicaciones previas, decbito de DAI en 2006, ahora endocarditis) TTO FARMACOLGICO CONTROL FUNCIN VENTRICULAR

ALTA DOMICILIARIA Y REVISIONES PERIDICAS POR CARDIOLOGA EN HCU

ESTUDIO DE LA F.O.D. POR EL MDICO DE FAMILIA

FIEBRE SIN FOCALIDAD APARENTE

DE QU HABLAMOS? FIEBRE: elevacin T corporal por encima de la variacin diaria normal. T Axilar > 38 o rectal > 38,5 C CLASIFICACIN DE LA FOD (Durack & Street, 1991) Fiebre sin foco aparente (FSF): cuando tras anamnesis y EF detallada no se halla FOD CLSICA: Definicin clsica, reduciendo el tiempo de investigacin a 3 das de causa que justifique el cuadro febril. estancia o a 3 revisiones hospitalarias. FOD NOSOCOMIAL (catteres, embolismo pulmonar, c. pseudomembranosa, CLASIFICACIN frmacos): tras instancias hospitalarias/intervencionismos previos.. FIEBRE DE CORTA DURACIN: procesos inferiores a 1 semana de duracin (viriasis FOD NEUTROPNICA: criterios de FOD + <500 neutrfilos/mm3. Inmunodeprimidos. autolimitadas con pocas posibilidades dx). FOD asociada a VIH (MAC, CMV, Toxoplasma, TBC, Pneumocystis). FIEBRE DE DURACIN PROLONGADA: 2-3 SEMANAS DE DURACIN. FOD CRITERIOS CLSICOS DE PETERDORF Y BEESON (1961): T > 38,5 objetivada en varias ocasiones. Duracin > 3 semanas. Permanece sin diagnosticar tras 1 semana de estudio hospitalario o tres visitas

extrahospitalarias.
FIEBRE FACTICIA: simulada o autoprovocada. FIEBRE MEDICAMENTOSA SNDROMES POR CALOR (HIPERTERMIA): Aumento T corporal por distintas causas.

FOD: ETIOLOGA
INFECCIONES: 30-40%
- BACTERIANAS: TBC (extrapulmonar), Abscesos intraabdominales, Va biliar (colangitis, colecistitis), Abscesos hepticos, Abscesos perinfricos, ITU, absceso dental, ENDOCARDITIS INFECCIOSA, Infeccin catter, Sinusitis, Osteomielitis, artritis sptica, fiebre Q, salmonella, brucella. - VIRUS: SDME. MONONUCLESIDO (VEB, CMV), HEPATITIS VIRAL.

- PROTOZOOS: toxoplasma, leishmania (Kala-azar), ameba, plasmodium.

- HONGOS: cndidas.

CONECTIVOPATAS (20-30%)
- LES - A.R. /Still - SJGREN - VASCULITIS (PAN, WEGENER)

- Esclerodermia: rara - Arteritis Temporal (ancianos) - Fiebre Reumtica

TUMORES (15-20%)
- LH/LNH: CAUSA TUMORAL MS FRECUENTE DE FOD. - LEUCEMIAS - LINFADENOPATA ANGIOINMUNOBLSTICA - NEOPLASIAS SLIDAS: MTS hepticas, hipernefroma, melanoma, adenocarcinoma. MISCELNEA EEI, sarcoidosis, hepatitis granulomatosa, hematomas, fiebre mediterrnea familiar, mixoma auricular, TEP, fiebre facticia, feocromocitoma, frmacos, tiroiditis subaguda, dermatomiositis, E. nudoso, Adisson

FOD: DIAGNSTICO Protocolo diagnstico racional en la FOD

HISTORIA CLNICA MINUCIOSA EXPLORACION FISICA COMPLETA HEMOGRAMA Y VSG RX SIMPLE TORAX Y ABDOMEN HEMOCULTIVOS, CULTIVOS Y SEROLOGA (segn clnica) ECO ABDOMINAL Y ECOCARDIOGRAMA TAC Y RMN TORACO-ABDOMINAL BIOPSIA DE HGADO Y M.O. SI NO RESULTADOS PREVIOS LAPAROTOMA EXPLORADORA SI FRACASAN ANTERIORES H O S P I T A L A P

FOD: DIAGNSTICO
1. HISTORIA CLNICA MINUCIOSA
ANTECEDENTES FAMILIARES
Contacto con paciente febril en el medio familiar Enfermedades hereditarias (Fiebre mediterrnea familiar, amiloidosis, hematolgicas) ANTECEDENTES PERSONALES Contacto con personas o animales enfermos

Exposicin ambiental y laboral

Vacunas Viajes Picaduras de insectos

Manipulaciones mdicas (odontolgicas, gine,

uro, endoscopia) Enfermedades previas (DM, CARDACA, renal, heptica, respiratoria, etc)

Hbitos alimentarios y sexuales

ENFERMEDAD ACTUAL

Consumo de frmacos y txicos

TIEMPO DE EVOLUCIN.- cuanto ms corto > P Etiologa infecciosa (> viral). 1-4 semanas (intermedia): Coxiella, Brucella, Rickettsias. EDAD.- ancianos descartar precozmente TBC, por frmacos, Arteritis clulas gigantes Sntomas y signos acompaantes Anamnesis por aparatos.- bsqueda de FOCALIDAD y ETIOLOGA

FOD: DIAGNSTICO
2. EXPLORACIN FSICA
SISTEMTICA, MINUCIOSA Y REPETIDA A LO LARGO DE LA EVOLUCIN PIEL.- escroto, perineo, uas, pliegues. Exantemas, petequias, equimosis, vasculitis, flebitis ORL MUCOSAS.- aftas bucales, faringe, conjuntivas, fosas nasales. TIROIDES (palpacin) OFTALMOLGICA.- FDO, examen ocular (coriorretinitis, coroiditis, HTIC, hemorragias en llama) GANGLIOS LINFTICOS.- adenopatas (linfoma, neo, VEB, Bartonella, TBC). ACR.- soplos, roce pericrdico, tonos, arritmia. PALPACIN ABDOMINAL.- masas, visceromegalias, asimetra, dolor. PULSOS ARTERIALES.- palpacin arterias temporales. GENITALES Y RECTO.- exploracin y TR (orquiepidedimitis, prostatitis). OSTEOARTICULAR.- signos inflamatorios, artritis sptica. NEUROLGICA.- focalidad NRL con PC alterados, signos menngeos. PESO.- valorar prdida de peso durante el proceso febril.

FOD: DIAGNSTICO
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

SIGNOS DE GRAVEDAD CLNICA

FACTORES DE RIESGO TIEMPO DE EVOLUCION DE LA FIEBRE

ENFERMEDADES DE BASE

T > 40 c Deterioro y afectacin EG Disnea intensa Shock, HipoTA Trastornos hidroelectrolticos Deterioro fc. Renal/heptica Coagulopata Alteracin del estado de consciencia, signos menngeos, convulsiones Irritacin peritoneal/DAA

Descompensaciones: IC, Irenal, Iheptica, NRL, EPOC. Edades extremas: RN, lactantes, ancianos. Alcoholismo crnico Embarazo ID, inmunosupresin, neutropenia. Favorecedores de bacteriemia: ADVP, prtesis, procesos quirrgicos, tcnicas invasivas, etc. Imposibilidad de seguimiento y tto. Ambulatorio (problemtica social)

FOD: DIAGNSTICO
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS CUADRO FEBRIL < 1 SEMANA DURACIN
CAUSAS MS FRECUENTES DE FIEBRE DE CORTA DURACIN * INFECCIONES: -Vricas autolimitadas -Bacterianas: cutneas, Gastrointestinales, ORL/vas respiratorias altas, urinarias y ginecolgicas. * FRMACOS: alfametildopa, alopurinol, antiH, betalactmicos, cloramfenicol, cocana, digital, fenilbutazona, fenitona, heparina, ISRS, isoniazida, nitrofurantona, quinidina, salicilatos, sulfamidas, tetraciclinas, tricclicos. PACIENTE CON B.E.G. Y SIN F.R.: -ACTITUD EXPECTANTE -TIRA REACTIVA ORINA PACIENTE CON B.E.G. Y CON F.R.:

Segn enfermedad de base y sospecha clnica:

* LABORATORIO: oHemograma oVSG oGlucosa oIones * RX TRAX oPerfil heptico oFuncin renal oCK oSedimiento orina oUrocultivo oTest Estreptococo

FOD: DIAGNSTICO
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS CUADRO FEBRIL > 1 SEMANA DE DURACIN
REPETIR ANAMNESIS, REEXPLORAR (si estudio previo es negativo). SOLICITAR DE NUEVO ESTUDIO BSICO COMPLEMENTARIO VALORAR SEGN CLNICA Y FR+: Extensin de s.p., coagulacin, proteinograma, PCR. Mantoux Serologas: CMV, VEB, hepatotropos, VIH, LUES, Brucella, Salmonella, Rickettsia, Coxiella, Leptospira, Toxoplasma. Rosa de Bengala (Brucella). Cultivos: orina, sangre, heces, esputo. Inmunolgicas: CEA, PSA, AFP, ANAs. ECG: BAV (Fiebre Reumtica), trastorno repolarizacin (Pericarditis), arritmias (miocarditis), IAM, TEP. RX TORAX.- neumona, TBC (fibrosis apical, pleuritis, calcificaciones). RX ABD. *** UNA RX DE TRAX NORMAL NO DESCARTA ENFERMEDAD

FOD: DIAGNSTICO
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS POSTERIORES
SI NO GRAVEDAD

CLNICA

PC DIRIGIDAS, ORIENTADAS Y ESCALONADAS

VALORAR SEGN CLNICA Y FR+

EPIDEMIOLGICOS (ATENCIN ESPECIALIZADA): -ECO (cardaca, abdominal, plvica).

-RX BARITADOS
-MARCADORES (GNRH, Fosfatasa cida) -TAC

-RMN

FOD: PLAN TERAPUTICO

CRITERIOS DE GRAVEDAD FR+ CONDICIONANTES DE LA EVOLUCIN DERIVAMOS Si AFECTACIN ESTADO GENERAL COMPLICACIONES (Convulsiones, signos de shock) CARACTERSTICAS ESPECIALES: -T > 40 C (hiperpiraxia o hipertermia) -Ms de 72 horas de evolucin -Sintomatologa menngea (DAR ANTITRMICO!!) -Enfermedad cardiopulmonar -Encefalopata (+++Ancianos) -Desnutricin/Deshidratacin -Embarazadas con alto riesgo de aborto -En pediatra:
Lactantes < 3 meses Nios adormilados, confusos, llanto incontrolable e irritables Cefalea, petequias, signos menngeos (DAR ATT!!) Nios < 3-4 aos con convulsiones previas

FOD: PLAN TERAPUTICO

ACTITUD EN URGENCIAS HOSPITALARIAS
SI SE APRECIA FOCALIDAD FSF No sntomas de alarma No factores ++ bacteriemia Evaluacin minuciosa PC iniciales Cultivos (sangre, orina), rosa bengala REMITIR A MEDICINA INTERNA (CExt) < 2 Semanas > 2 Semanas TTO ESPECFICO

ALTA ANTITRMICOS MEDIDAS FSICAS CONTROL POR M.A.P.

BEG

Gravedad / MEG

FSF Factores ++ bacteriemia

SIEMPRE CULTIVOS (Legionella, M. Pneumoniae), ROSA BENGALA NO SIGNOS SEPSIS NI SX ALARMA: alta tto ATB emprico (Quinolona o A/C) FIEBRE ALTA PERSISTENTE y/o LEUCOCITOSIS: observacin, ingreso segn evolucin Sx de SIRS: INGRESO.

FOD: PLAN TERAPUTICO

CONTROL EN EL CENTRO DE SALUD
CON EL PACIENTE a) Valoracin gravedad clnica y FR+ condicionantes a la evolucin b) En ausencia de gravedad: CONTINUAR ESTUDIO Y TTO AMBULATORIO EN A.P. FRMACOS: -ANTIPIRTICOS (de eleccin paracetamol) y ANALGSICOS (AAS, ibuprofeno,

metamizol).
-ATB si presencia de foco infeccioso identificado / ATB emprica PRONSTICO Y SEGUIMIENTO -Si tras observacin prolongada (> 6 meses) no se identifica causa y no hay gravedad ni FR+: BUEN PRONSTICO. -CON UNA ADECUADA ORIENTACIN DIAGNSTICA, EN MENOS DEL 10% DE LOS CASOS DE LA FSF NO SE HALLA LA CAUSA.

Gregorio Maran

La rapidez, que es una virtud, engendra un vicio, que es la prisa

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIN

Juan Jos Tribaldos Garrido MIR R1 MFyC beda (Jan)