Insuficiência Renal Aguda

pós

Desastres

Dr. Rubens Escobar Pires Lodi

Médico Assistente do Serviço de Nefrologia da ISCMS
Professor Assistente da Disciplina de Nefrologia - UNIMES
Professor Assistente da Disciplina de Farmacologia e Terapeutica II - UNIMES
"Nunca confie na probabilidade do inimigo
não estar vindo, mas dependa de sua
própria prontidão para o reconhecer"

Sun-Tzu - A Arte da Guerra - Sec IV ac

China - 2008
São Francisco -1906
Aeroporto de Barajas - Madrid - 2006
Conseqüências do Terremoto de Bam no IRÃ
em 2003

• Mortos 30.000 ~ 45.000

• Feridos > 20.000
• Desabrigados > 50.000
• Crianças órfãs > 5.000
• Mulheres s/ suporte familiar > 3.000
• Ambos hospitais foram destruídos.
• Faculdade de Enfermagem e seu dormitório foi destruída
• Muitos profissionais de saúde foram mortos.
Conseqüências médicas agudas de um terremoto

• Cortes e escoriações.
• Síndrome de esmagamento : Cabeça,
membros, torax e abdome.
• Insuficiência Renal Aguda.
• Desordens psiquiátricas agudas.
• Complicações agudas de doenças crônicas.
1909 - Van Colmers no Terremoto de Messina - Italia
Hipercalemia por Saída do K Compartimento intracelular
 Crush Syndrome - Síndrome do Esmagamento
• Lesões de Esmagamento em tecidos moles e osso.

• Síndrome do esmagamento é a resposta sistêmica a lesão

local.
o Edema do músculo (Síndrome compartimental).

o Hipotensão, choque e coagulopatias.

o IRA pré renal e `Renal´ (NTA)
o Distúrbios eletrolíticos
 Aumento do K, P e Ac.Urico
 Diminuicao do Ca
o Acidose Metabólica
Causas de Mortalidade em Crush Syndrome
– Imediata
o Trauma Craneo Encefálico
o Asfixia traumática
o Lesão abdominal e torácica

– Precoce
o Hipercalemia
o Choque hipovolêmico

– Tardia
o Insuficiência Renal
o Sepsis
o Coagulopatias
 Tratamento da síndrome compartimental
Reposição precoce fluído ainda em campo
– Na primeiras 6hs !!
o Iniciar a reposição com SF 0,9%, seguida por Solução
Hipotônica alcalina.

o Em pacientes com volume urinário adequado, adicionar manitol

o Evitar administração empírica de soluções com potássio (Ringer)

Antes de chegar ao Hospital Na Emergência do Hospital

SF 0,9% 1.000 ml IV por hora SF 0,45% 1.000 ml IV por hora
BicNa 8,4% 50 ml (Até 200~300 mEq/dia)
(10~15 ml/kg/h) (10~15 ml/kg/h)

Caso Volume urinário > 20 ml/h

SF 0,45% 1.000 ml
BicNa 8,4% 50 ml
Manitol 20% 50 ml (Até 120g/dia)
 Tratamento da síndrome compartimental
Controle intensivo do balanço hídrico
o Administrar de 6 a 12 litros de fluído ao dia
o De 4 a 6 litros com BicNa.

o Lembrem-se que pacientes com síndrome compartimental e

outras causas de perdas de fluidos, o débito urinário pode ser
significativamente menor que a infusão de líquidos.
o Acúmulo de líquido nos músculos lesados (aprox 4.000 ml)

o Defina o volume administrado com base em padrões clínicos e

PVC.

o O débito urinário deve ser, idealmente, 300 ml/h.

 Tratamento da síndrome compartimental
Corrigir as anormalidades eletroliticas
o Hipercalemia é comumemente fatal e deve ser corrigida
intesivamente.
o Potássio sérico deve ser medido 3 a 4 vezes ao dia, nos primeiros dias
em paciente com trauma severo.

o Hipocalcemia deve ser corrigida apenas se sintomática.

o Lembre-se que outras anormalidades eletrolíticas (sódio, fosfato,

magnésio) também podem ocorrer. E devem ser tratadas.
Hipercalemia
 Tratamento da síndrome compartimental
Considere diálise como um procedimento de salvaguarda
o Inicie diálise quando indicado por :
– Oligúria ou anúria
– Hipervolemia
– Uremia sintomática
– Hipercalemia refratária
– Acidose metabólica refratária
o Considere diálise precoce em pacientes em alto risco de
hipercalemia.

o Logísticamente lembrem-se que o tratamento de diálise aguda

pode durar de 13 a 18 dias.

o Considere manter suporte dialítico até recuperação da função

renal.
 Coordenação dos esforços locais
Avalie a severidade do desastre "renal"
o Estimar o no. total de vítimas
 Estimar quem está ou vai precisar de internação hospitalar
 Estimar o no. de Síndromes compartimentais (SC)
 Estimar o no. de pessoas com ou sob risco de IRA.

Determine a situação atual de infraestrutura de saúde e

remoção
o Determine o estado de funcionamento dos hospitasi
locais
o Evacuar os pacientes com SC da área do desastre
 Administrar Quelantes de potássio antes da remoção
(Sorcal).
 Coordenação dos esforços locais
Antecipe as necessidades de Hospitalização e consumo de
suprimentos médicos
o Alta para pacientes com lesões leves
o Lembrem-se que a maioria das admissões por SC ocorrem na
primeira semana, e podem representar 25% das hospitalizações
o Use economicamente os equipamentos médicos.

Prepare Escalas para o pessoal médico e paramédico

o Faça estratégias prévias em áreas de risco
o Escale pessoal mais experiente durante os primeiros dias.
o Regule as horas de trabalho para evitar "stress" e "Burnout"
o Por razões práticas e emocionais. O pessoal local pode não
trabalhar tão eficientemente como usual, ou até podem não
conseguir chegar ao trabalho em zonas de desastres.
 Coordenação dos esforços locais
Estime a necessidade de TRS (Diálises)
o Prepare um plano para o Programa de Hemodiálise no eventual
desastre.
o Referencie pacientes crônicos, já em programa, para unidades
externas ambulatoriais.
o Defina o método mais adequado para a diálise aguda no local
(Hemodiálise, Hemofiltração, Diálise Peritonial).

Distribua equipamentos e pessoal médico

o Evite organizar campanhas de suporte aleatório.
o Tente garantir para cada provavel paciente com SC
 8 a 10 sets de diálise,
 4 a 5 unidades de sangue,
 5 litros de cristalóide
 15 gramas de Enzimas de troca (Sorcal)
Nos desastres inevitáveis, muitas mortes são evitáveis.