LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

Yessica Vallejos Paredes Interna Medicina

Definicin

Enfermedad inflamatoria crnica multisistemica de

naturaleza autoinmune, de etiologa desconocida, en la que hay dao celular y tisular por autoanticuerpos y que cursa con un amplio espectro de manifestaciones clnicas.

Epidemiologa
90% Mujeres edad frtil. 15- 44 aos. Varones, ancianos y nios. 9 :1. Prevalencia 15-50 casos/100.000 (EEUU).

Etiopatogenia
FACTORES GENETICOS

- > Incidencia entre familiares de 1er grado. - Concordancia entre gemelos monocigotos. - Asociacin con HLA DR2, DR3 y B8, con dficit congnitos del complemento, como C1q y tambin C2 o C4.

FACTORES EXTERNOS

- Radiacin UV. - Medicamentos. - Posibles agentes infecciosos.

Etiopatogenia
FACTORES HORMONALES

- > prevalencia sexo femenino. - > incidencia en varones con Sd. De Klinefelter. - Posible exacerbacin de los sntomas en el puerperio o estrgenos exgenos.

FACTORES INMUNOLOGICOS (hipersensibilidad tipo III)

- Trastorno en la regulacin de la inmunidad. - en la supresin por parte de los linfocitos supresores LB generan una cantidad desmesurada de Autoanticuerpos actan de forma especifica frente a determinados Ag o formaran inmunocomplejos. al depositarse generaran una respuesta inflamatoria.

Manifestaciones clnicas
Hombres presentan > serositis y sintomatologa

neurolgica.
Nios > eritema malar y afectacin renal. >50 aos, < frecuencia de eritema, artritis, nefropata,

alteraciones neurolgicas, alopecia y linfadenopatas. > frecuencia evolutiva de Sd. Seco.

Manifestaciones clnicas
MANIFESTACIONES MUSCULOESQUELETICAS
Son las mas habituales (95%). Artralgias y mialgias inespecficas. Artritis migratoria e intermitente, no deformante, que puede ser

poliarticular y simtrica. Localizacin: IFP, MCF, carpos y rodillas. 10% desarrollan artritis persistente con deformidades (Deformidad ms caracterstica: Artropata de Jaccoud, deformidad en cuello de cisne. Osteonecrosis asptica o necrosis avascular , frecuente en los pacientes con LES (15-30%)

Manifestaciones clnicas

Artropatia de Jaccoud

Manifestaciones clnicas
MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS
85%.

Suelen ser asintomticas.

Anemia N-N. 25% de los casos presenta test de Coombs (+) y de estos solo un

10% desarrollara hemolisis. Leucopenia (60%) suele ser leve. Linfopenia (sugiere actividad de la enfermedad). Trombocitopenia (15-25%) y menos del 5% de los casos puede ser grave. Infrecuente: aplasia pura de la serie roja. Coagulacin: Presencia de anticoagualnte lpico/ac antifosfolipido.

Manifestaciones clnicas
MANIFESTACIONES CUTANEAS
Se produce en el 80% de los pacientes.

Manifestaciones clnicas
MANIFESTACIONES CUTANEAS

1.

Eritema malar: Exantema eritematoso, localizado sobre las mejillas y dorso de la nariz , respeta surco nasogeniano y las reas periorbitarias. Las lesiones agudas son fotosensibles y suelen aparecer coincidiendo con un brote de actividad de la enfermedad.

Manifestaciones clnicas
MANIFESTACIONES CUTANEAS
2.

Lupus cutaneo subagudo: 10% de los pacientes con LES. Son lesiones eritematosas anulares confluentes, en ocasiones predomina la descamacin. Aparecen en reas fotoexpuestas. No deja cicatriz. Algunos son ANA (-). La >a son (+) frente a anti-Ro.

Manifestaciones clnicas
MANIFESTACIONES CUTANEAS
3.

Lesiones cronicas o lupus discoide: 20%. Lesiones circulares, infiltradas con un borde eritematoso elevado, presentan descamacin, taponamiento folicular y telangiectasias. Localizacin: Cuero cabelludo, pabellones auriculares, cara, zona de los brazos expuestas al sol y tronco. Dejan cicatriz central deprimida, hipopigmentacin y afectan los anexos.

Manifestaciones clnicas
MANIFESTACIONES MUCO-CUTANEAS
Ulceras orales: Indoloras. Alopecia difusa o en parches, reversible o permanente si es 2aria

a LES discoide. Vasculitis cutnea.

Manifestaciones clnicas
MANIFESTACIONES NEUROPSIQUIATRICAS
50 60% de los casos. Cefalea: de caractersticas migraosas o inespecficas.

Psicosis.
Convulsiones. Alteraciones del animo (ansiedad y depresin). Disfuncin cognitiva: relacionada con la presencia de lesiones

isqumicas cerebrales. Enfermedad cerebrovascular. Neuritis craneal. Polineuropatas sensitivo-motoras.

Manifestaciones clnicas
MANIFESTACIONES CARDIOPULMONARES
60% de los enfermos. 1.

Pleuritis: (50%), bilateral, puede o no producir derrame (30%). Produce fiebre, dolor pleurtico, tos, infiltrados pulmonares fugaces de predominio basal y atelectasias laminares. Fibrosis pulmonar. Sd. Del Pulmn encogido. Hemorragia alveolar masiva. Neumonitis lupica. HTP.

2. 3. 4. 5. 6.

Manifestaciones clnicas
MANIFESTACIONES CARDIOPULMONARES
1. 2.

3.
4.

Pericarditis: (30%) Miocarditis: (15%) Endocarditis de Libman-Sacks: (10%), habitualmente es asintomtica, puede producir insuficiencia aortica o mitral. Cardiopata isqumica arteriosclerotica: aumenta su incidencia, debido a la corticoterapia prolongada.

Manifestaciones clnicas

MANIFESTACIONES RENALES Un 25-50% desarrollarn nefropata lpica.

Principales manifestaciones: proteinuria (>500 mg/24hrs), hematuria y

cilindruria, sd. Nefrtico o nefrtico.

Enfermos con proteinuria elevada y persistente suelen tener altas [ ] de

Anti-ADNn y/o de los niveles sricos de complemento.

Un 5-20% de los pacientes con LES termina con Insuficiencia renal

terminal.
Datos de mal pronostico: HTA. Creatinina > 1,4 mg/dl. Nefropata lpica difusa. Cambios crnicos en la biopsia renal.

Manifestaciones clnicas
MANIFESTACIONES RENALES
Una vez iniciada la dilisis son raros los brotes de la enfermedad.

La biopsia renal permite diferenciar los distintos patrones.

El trasplante renal fracasa 2 veces ms que en pacientes con

glomerulonefritis de otras etiologas.

Manifestaciones clnicas
MANIFESTACIONES RENALES

Manifestaciones clnicas

MANIFESTACIONES RENALES

Tipo I: Nefropata lpica mesangial mnima

M.O: Normal. MIF: Depsitos de inmunocomplejos mesangiales . Funcin renal normal.

Tipo II: Nefropata lpica mesangial (10-20%)

M.O: Hipercelularidad mesangial o engrosamiento de la matriz mesangial. MIF: depsitos granulares mesangiales. Clnica: funcin renal normal, proteinuria, microhematuria. Buen pronostico

Manifestaciones clnicas
MANIFESTACIONES RENALES

Tipo III: Nefropata lpica focal (10-20%)

M.O: Proliferacin mesangial y endotelial (< 50%) MIF: Igs + Cen mesangio y subendoteliales.

Tipo IV: Nefropata difusa (40-60%)

M.O: Proliferacin mesangial y endotelial (>50%) MIF: Igs + Cen mesangio y subendoteliales en grandes cantidades. Clinica: Insuficiencia renal, HTA, Sd nefrtico (90%), microhematuria, cilindros.

Manifestaciones clnicas
MANIFESTACIONES RENALES

Tipo V: Nefropata lpica membranosa 10-20%)

M.O: Engrosamiento difuso pared capilar. MIF: Spikes. Clnica: proteinuria abundante, Sd. Nefrtico, hematuria, fx renal conservada.
Tipo VI: Nefropatia lpica esclerosante (10-20%)

>90% de los glomerulos estn globalmente esclerosados sin evidencia de actividad residual.

Manifestaciones clnicas
MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES
30%.
Suelen ser inespecficas (diarrea, nauseas..) . A menudo derivadas de la toxicidad del tto. Complicacin intestinal (+) grave: vasculitis.

Transaminasas suelen estar elevadas (> en brotes)

Manifestaciones clnicas
MANIFESTACIONES VASCULARES

Causas: Ac. Antifosfolpidos, vasculitis, alteraciones

degenerativas vasculares por exposicin prolongada a inmunocomplejos o Hiperlipemia por el tto esteroideo crnico.
Vasculitis: prpura palpable, ulceraciones lecho ungueal

o digitales, hemorragias en astilla

Manifestaciones clnicas
MANIFESTACIONES OCULARES
Conjuntivitis. Epiescleritis. Sd. Seco. Uveitis. Neuritis optica.

Criterios diagnsticos

Criterios diagnsticos

Criterios diagnsticos LES 2012

Son 17 criterios

Deben cumplirse al menos 4 criterios (al menos 1 clnico y otro

inmunolgico) o nefritis lpica como nico criterio en presencia de ANA o anti DNA de doble cadena.

Criterios diagnsticos
CRITERIOS CLINICOS
1.

Lupus cutneo agudo - Rush malar. - Lupus ampolloso. - Necrolisis epidrmica toxica (variante lpica). - Rush maculopapular lpico. - Rush fotosensible asociado a LES. - Todos los anteriores en ausencia de dermatomiositis o lupus cutneo subagudo.

Criterios diagnsticos
CRITERIOS CLINICOS
2.

Lupus cutneo crnico - Rush discoide clsico localizado o generalizado. - Lupus hipertrfico (verrucoso). - Paniculitis lpica. - Lupus mucoso. - Lupus eritematoso tumidus. - Lupus chillbains. - Lupus discoide /liquen plano

Criterios diagnsticos
CRITERIOS CLINICOS

Ulceras orales. 4. Alopecia sin cicatriz. 5. Sinovitis: que comprenda 2 ms articulaciones y que se caracterice por edema o derrame o dolor en 2 mas articulaciones y 30 minutos de rigidez matinal 6. Serositis: Pleuritis tpica por ms de un da o DP. 7. Renal: relacin proteinuria/creatinuria que representen 500 mg de protenas/24 hrs o cilindros hemticos. 8. Neurolgico: convulsiones, psicosis, estado confusional agudo. 9. Anemia hemoltica o coombs directo positivo . 10. Leucopenia < 4000 mm3 11. Linfopenia < 1000 mm3 12. Trombocitopenia.
3.

Criterios diagnsticos
CRITERIOS INMUNOLOGICOS
1. 2. 3. 4.

5. 6.

ANA Anti DNA de doble cadena Anti Sm Anticuerpos antifosfolpido Anticoagulante lpico VDRL falsamente positivo Anticardiolipinas a ttulos intermedios o altos Anti B2 glicoprotena I Hipocomplementemia Coombs directo positivo en ausencia de anemia hemoltica

LES: Laboratorio inmunolgico

C3, C4 ANA Anti Sm: - ac antinuclear muy especifico para LES.

- 15-30% de todos los casos. - Patrn IFI homogneo con refuerzo periferico.
Anti RNP: - 30-40% de los LES.

- Se asocia a fenmeno de Raynaud y enfermedad mixta del TC. - Patrn IFI moteado gruesp nucleoplsmico.
Anti DNA:

- ms especifico que ANA para LES. - Presente solo en el 40% de los pacientes.

- Se relaciona con la actividad de la enfermedad y con el

compromiso renal.

LES: Laboratorio inmunolgico

Anti RO: - 24-60% de los casos.

- Se asocia a CSA, fotosensibilidad, lupus neonatal, deficiencia de C2 y C4 y en Sd Sjogren asociado a LES. - Patrn de IFI moteado fino, a veces ANAs negativo.
Anti La: - 9 -35%

- Sd. De lupus neonatal. - Patrn de IFI moteado fino Antifosfolpido: - (anticoagulante lpico, anticardiolipina y anti-beta2 Glicopreotena I. - 25-30%. - Asociado a trombosis, perdidas fetales recurrentes, trombocitopenia, livedo reticulares y anemia hemoltica.

LES laboratorio general

Hemograma. VHS. PCR. Creatinemia, glicemia. Estudio fx heptica. Orina completa.

Proteinuria 24 hrs.
LDH, test de coombs, albumina, perfil lipidico.

LES: Estudios de imgenes

Rx de articulaciones. Eco renal. Rx de torax. Ecordiograma. TAC. RNM,

Tratamiento

AINES Corticoides Antimalricos Metotrexato Ciclofosfamida Azatioprina Micofenolato mofetilo Rituximab AGENTES BIOLOGICOS Belimimab

Tratamiento del lupus en funcin de su gravedad.

MANIFESTACIONES LEVES
Artralgias, artritis, mialgias, fiebre, astenia y serositis moderada. AINES. Cuando los AINES no son eficaces, puede indicarse tto con

corticoides en dosis bajas (<20mg/da).

Hidroxicloroquina en dosis de 400 mg/da esta indicada para el tto de

las manifestaciones cutneas, la astenia y la artritis. EA: toxicidad retiniana.

Tratamiento del lupus en funcin de su gravedad.

MANIFESTACIONES GRAVES
La afectacin difusa del SNC, la glomerulonefritis proliferativa difusa,

neumonitis, trombocitopenia, anemia hemoltica.

Requieren dosis altas de corticoides 1-2mg/kg/da. Bolos de corticoides en dosis muy altas (1g va IV durante 3-5das) se

utiliza en pacientes con enfermedad grave activa.

Pulsos de ciclofosfamida EV mensuales x 6 meses, luego cada 3

meses, pasando a azatioprina 1-3 mg/kg

Tratamiento

En muchas ocasiones, asociado al tto con corticoides en dosis altas, se emplean inmunosupresores, sobre todo en pacientes que no responden a los corticoides. Ciclofosfamida + glucocorticoides (glomerulonefritis proliferativa difusa, hemorragia alveolar). Pulsos intravenosos mensuales de 10-15 mg/kg. Micofenolato: alternativa eficaz al tto con ciclofosfamida de la nefritis lpica. Azatioprina: til para el mantenimiento de la remisin de nefritis lpica. Metotrexato (afectacin articular persistente).

Tratamiento
En la afectacin renal, en sus fases avanzadas. ERCr terminal se

trata con dilisis o transplante renal.

La supervivencia de los pacientes con LES tratados con estos

procedimientos es similar a la de los pacientes con ERCr derivada de otras glomerulonefritis.