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Reto

ngulo esplnico

Clon transverso

Vlvula ileocecal

RETOCOLITE ULCERATIVA E DOENA DE CROHN

Reto

Colite ulcerativa

Definio:
Doena crnica de etiologia desconhecida multifatorial Inflamao da mucosa e submucosa do clon esquerdo e reto: eventualmente todo clon

Doena crnica, com surtos de exacerbao e remisso


Principais sintomas : hematoquesia e diarria

Ocorrncia mundial Incidncia: 3 20 novos ano : 100.000 habitantes Prevalncia: 50-150 : 100.000 habitantes Acomete ambos os sexos, predomina nas mulheres Homens: bimodal 15 - 30 anos e 60-70 anos Mulheres: 15- 35 anos Brancos e jovens

Depende da extenso e da intensidade das leses

Inicio: pode ser insidioso ou abrupto


Evoluo: crnica com exacerbaes e acalmia

Sintoma predominante:

diarria, muco, pus e sangue

Fase aguda: febre, perda de peso, clicas

CLASSIFICAO:
Truelove e Witts: (1 ) Leve ( 2) Moderada. ( 3 ) Grave

Leve:
Diarria de fezes formadas ou pastosas, com at 5 evacuaes por dia, com perodos de acalmia espontneos ou induzidos, anemia discreta, leses endoscpicas ou radiolgicas pouco extensas, resposta favorvel ao tratamento clnico. Capacidade laborativa: preservada ( estado geral sem alteraes)

Moderada:
Evacuaes liquidas ou pastosas com sangue muco ou pus, evacuaes 5-10 dia. Perodos de acalmia: raros.

Extenso ou intensidade: mdia (Endoscopia ou radiologia).


Resposta ao tratamento: favorvel.

Capacidade laborativa: diminuda

Grave:
Estado geral: comprometido Evacuaes ao dia: incontveis, muco, pus e sangue, Febre, dor abdominal, tenesmo, astenia, anemia, Emagrecimento, proteinopenia e desidratao. Extenso e intensidade das leses: acentuada (Rx e endoscopia). Resposta ao tratamento clnico: baixa Pode surgir complicaes Estenoses, hemorragias macias, megacolon toxico,perfurao e complicaes sistmicas graves.

Dever ser cuidadoso nas pesquisas de manifestaes extra-intestinais (aftas, pioderma, artrite, uveite, etc).

Forma leve ou moderada: pode ser normal Doena grave: Febre, taquicardia e desidratao,
pensar nas complicaes como: megacolon txico, perfurao intestinal, etc

Manifestaes Extra-Intestinais Artrites e artralgias: mais freqentes (10 a 20%)


joelhos, quadris, tornozelos e cotovelos

Pele e mucosa oral: (4 a 20%): aftas oculares: (1 a 10%):


uvetes e irites.

Geral: pioderma gangrenoso Alteraes sistmicas: febre, taquicardia,


desidratao

Objetivo: grau de atividade e resposta teraputica


Hemograma: anemia ferropriva, leucocitose,

aumento das plaquetas, hipoalbuminemia,


aumento do VHS, PCR e mucoproteinas

Distrbios eletrolticos: sobretudo nas formas graves

Histria clssica , achados laboratoriais, radiolgicos, endoscpicos e anatomopatolgicos

Raio

X simples

Enema Opaco com duplo contraste

Rx simples :dever sempre ser realizado nos pacientes nas formas graves da doena. Achados = encurtamento do rgo, perda das haustraes e ocasionalmente alteraes grosseiras do relevo mucoso. Complicaes = dilatao no megacolon txico, pneumoperitnio.

Enema opaco de duplo contraste = Estabelecer o diagnstico, avaliar a extenso da leso Achados = Aspecto granuloso da mucosa, eroses, ulceraes (imagens de papel rasgado )

Retossigmoidoscopia
Colonoscopia

ACHADOS ENDOSCPICOS
Leses precoces: Edema e apagamento do padro vascular Reto Fase avanada: Friabilidade da mucosa, sangramento fcil, exudato mucopurulento, sangue, eroses, ulceraes superficiais e pesudopolipos

Diagnstico Endoscpico :Fase avanada: Clon rgido, encurtado, ausncia de haustraes(tubular) e das flexuras hepticas e esplenicas

Clon transverso

Doena de Crohn, 15% indiferenciados

Sndrome de m absoro
Doenas infecciosas e parasitrias Colite isqumica Colite actnica Sndrome do clon irritvel Outras

1. Doenas imunolgicas associadas: lpus, anemia hemoltica auto-imune, uveite, hepatite crnica ativa, tireoidite. 2. Resposta positiva aos corticides. 3. Principais elementos imunolgicos encontrados:

a) Anticorpos contra clulas epiteliais( anticlon).


b) Anticorpos contra antgenos especficos do clon. c) anticorpos contra antgenos epiteliais purificados. d) Anticorpos contra linfcitos. e) Citotoxicidade contra clulas epiteliais colonicas

Anatomopatolgico Microscopia: Fase ativa. 1) Infiltrado inflamatrio agudo e crnico da mucosa. 2) Perda da arquitetura das criptas, abscessos. 3) Depleo de clulas caliciformes com congesto, edema e hemorragias focais e ulceraes. 4) Casos graves: lceras profundas, dilatao vascular.

Microscopia:

Fase em resoluo.
1) Diminuio do infiltrado inflamatorio. 2) Restaurao das clulas caliciformes e do epitelio.

Microscopia:
Fase quiescente : 1) Encurtamento e ramificaes das criptas.

2)Atrofia da mucosa.
3) Espessamento da muscular mucosa.

Macroscopia : mucosa normal ou atrfica

Doena pr-maligna: Fatores: durao e extenso da doena

Displasias intraepiteliais que evoluem para carcinoma


Monitoramento com endoscopia e bipsia Distino com alteraes regenerativas: difcil

Bipsia distante das lceras: cada 2 anos Risco aps 10 anos: indicao cirrgica

34% se malignizam aps 25 anos


43% se iniciou antes de 25 anos de idade Prognstico do cncer sombrio = taxa de sobrevida em 5 anos: 41,7%

Dieta: Obsti.ante,

Evitar alimentos irritantes ou apimentados, frutas


laxativas, razes vegetais, e de gs (leite e gros em geral) carboidratos produtores

Antidiarricos e antiespasmdicos: intensidade moderada (com cautela)

Evitar nos casos graves


Contra- indicados : AAS e AINS: Antibiticos: casos moderados e graves (ciprofloxacina)

Tranqilizantes e Antidepressivos:

Manifestaes ansiedade: benzodiazepnicos


Depresso: antidepressivos (tricclicos)

SULFASSALAZINA: Sulfapiridina + cido- 5-aminossaliclico (5-ASA). Dose inicial: at 2- 4 gramas/dia

Manuteno: 1 2 gramas/dia
Tempo de uso: 3 4 anos aps a ltima crise Efeitos colaterais: nuseas, vmitos, desconforto abdominal e cefalia ( sulfa) Usa-se muito mais a MESALAZINA

Mais efetiva na fase aguda No pode ser usada para manuteno efeitos colaterais

Prednisona: 20- 60mg


Dilatao txica: 60- 80 mg Dose mnima de manuteno : 10 mg Proctosigmidite: Enema de reteno

Azatioprina / 6-mercaptopurina: Casos refratrios aos corticides, Inibe funo dos linfcitos T,

Podem induzir pancreatite em 3-15% casos


Ciclosporina: EV nos casos agudos graves Metrotrexate: em teste Tacrolimus e micofenolato mofertil = o tem ainda resultados conclusivos

Quadro agudo e grave: com febre, sangramento, perda de peso , dor abdominal e distenso Diagnstico: clnico e raio X simples do abdmen Tratamento clnico: controlar a colite, prevenir perfurao, e dilatao txica , hemotransfuso, rehidratao, antibiticos, corticides

Indicao cirrgica:

Deteriorao evidente do estado geral Choque endotxico Dor abdominal severa e localizada Perfurao livre ou peritonite localizada

Estado txico associado com hemorragia macia


Conduta: COLECTOMIA TOTAL

Intratabilidade clnica: risco vida, apesar do tratamento Complicaes agudas: sangramento, megaclon e perfurao

Risco de Cncer: inicio na juventude, extensa e mais de


10 anos Retardo de desenvolvimento somtico nas crianas Complicaes extra-intestinais: reforo s indicaes

Reto

Doena de Crohn

Doena de Crohn

Definio
A doena de Crohn caracterizada por processo inflamatrio crnico de natureza transmural, persistente ou recidivante, comprometendo no s a mucosa como tambm a parede intestinal, o mesentrio e os gnglios linfticos. Ocorre de forma descontinua, em qualquer regio do trato gastrointestinal, desde a boca at o anus.

Epidemiologia
Incidncia aumentou nos ltimos 20 anos pico: 20 anos e 40 anos e menor 60-80anos No existe diferena nos sexos

Maior em judeus, brancos


Pessoas da mesma famlia: irmos 30X maior Incidncia elevada: EUA, Europa Brasil, sem dados estatsticos

Patologia
Ulceraes (lineares):
submucosa e muscular, podem formar canais intramurais

Serosite:
inflamao da serosa com aderncias as alas vizinhas com formao de fstulas com : intestino, bexiga, reto, pele, perineo e intraperitoneal

Anatomopatologia

Todas as camadas:
processo inflamatrio mais intenso na submucosa, leuccitos, histicitos e plasmcitos

Granulomas com clulas gigantes sem caseificao (caracteristico da DC). Leses descontnuas: segmentos sos / doentes

Quadro Clnico
muito varivel, depende da durao, localizao, extenso, atividade da doena e presena ou ausncia de complicaes.

Dor
Dor abdominal: o mais importante sintoma.
FID , contnua, noturna, piora com a alimentao, alvio com a defecao

pode estar associada a vmitos

i Dor periumbilical aliviada com defecao: sugere obstruo parcial

Febre

20 a 50% pode ser a nica manifestao inicial Decorrente do processo inflamatrio ou complicaes (abcessos, fstulas) Temp: < 38,9oC

Diagnostico diferencial: febre de origem indeterminada

Perda de peso
Causas: Reduo ingesta pelo temor da dor (casos de estenose), Perda protica pela mucosa lesada, Estado de catabolismo: febre, atividade mantida da doena Crianas: maiores repercusses, dficit pondero esta-

tural, retardo da maturao sexual

Quadro Clnico

Ileite aguda: semelhante a apendicite Obstruo, abcesso, megaclon txico, fstulas e hemorragia digestiva baixa (rara) Perfurao (3%) Manifestaes perianais: fstulas, abcessos, fissuras, estenose e incontinncia

Manifestaes extra-intestinais

Pode acometer todos os sistemas e rgos Podem preceder, acompanhar ou seguir os sintomas

intestinais
Etiologia das manifestaes extra- intestinais: complexos imunolgicos circulantes rgos alvo: articulaes, pele, mucosas, olhos, fgado e rins

Manifestaes steo-articulares

artralgias, artrite, sinovite, espondilite, sacroileite,


osteoartropatia hipertrofica monoartrite ou poliartrite migratria, no destrutivas

Reduo da densidade ssea: osteopenia, osteoporose,


osteomalcia e osteonecrose: dieta inadequada de Ca+, dificincia de vitamina D, excessiva produo de citocinas e uso dos corticides

Manifestaes extra-intestinais

Cutneo-mucosas: eritema nodoso ( mais comum e


reflete atividade), lcera aftosa, eritema multiforme, acne, alopcia, vasculite cutnea, psorase e pelagra

Fgado e vias biliares: 15% alteraes das


aminotransferase. cirrose biliar, cncer, litase, hepatite crnica ativa e colangite esclerosante Pncreas: pancreatite

Manifestaes extra-intestinais

Renal: GNDA, clculos, fstulas, hidronefrose Olhos: conjuntivite, episclerite, uveite, irite, etc.

Vascular : trombose, embolia,etc.


Hematolgica: anemia

Exame Fsico

Varivel dependente da apresentao, intensidade e localizao

Dor a palpao na FID, massa palpvel ou no


Ocluso ou subocluso: distenso abdominal Exame anal: leses perianais:

Laboratrio
Atividade doena e grau de desnutrio
Anemia ferropriva ou megaloblstica

leucocitose, linfopenia, bastonetose e trombocitose


aumento VHS, PCR e mucoprotenas distrbios hidroeletroltcos: Na, K, Ca, Mg, Zn hipoalbuminemia hipovitaminose

Raio X
Raio X Simples:

dilatao intestinal (megaclon) e efeito de massa:


ocluso, subocluso ou abcesso Trnsito intestinal; confirma o local da doena ( jejuno e leo): mucosa em paraleleppedo, estenose, ulceraes e fistulas

Raio X

Enema com duplo contraste:

Perda das haustraes, ulceraes e encurtamentos, estenoses e leses em salto

Ultra-som abdominal e transretal: pode delinear e descriminar massas e abcessos

CROHN

Colonoscopia Cpsula endoscpica

Endoscopia

realizada para confirmar o diagnstico determinar o local da afeco obter material para anatomopatolgico da submucosa (colonoscopia):

Endoscopia

Colonoscopia : At o leo terminal.


Edema e espessamento da mucosa, lceras de tamanhos variados e estenose Caracteristica principal: Alteraes da mucosa intercaladas com reas normais

Tomografia e ressonncia
TC:

superior, mostra inflamao do mesentrio e abcessos,


no faz muita distino entre os planos musculares

RM: Informao mais precisa de fstula e abscesso

Laparotomia: Se diagnostico diferencial difcil ou possibilidade de linfoma

Diagnstico diferencial
Afeces leo-cecais: ileites agudas, adenites mesentricas, hiperplasia nodular linfide, linfossarcoma, TB e apendicite aguda Doenas colnicas: RCUI, disenteria bacilar ou parasitria, tuberculose e SII Afeces psicognicas: anorexia nervosa

Diagnstico diferencial
Doenas febris: , brucelose, colagenoses
Doenas endcrinas: hipotireoidismo Distrbios do TGI: gastrenterite, doena celaca, insuficincia pancretica, lcera pptica, ileoduodenites agudas Afeces geniturinrias: infeco urinria Obstruo intestinal

Tratamento
No cura, nem altera a histria natural !

Objetivos:
Aliviar os sintomas e induzir remisso clnica. Promover a cicatrizao da mucosa. Prevenir recadas. Corrigir deficincias nutricionais.

Promoo da qualidade de vida.


Diminuio das intervenes cirurgicas. Profilaxia e tratamento do dficit de crescimento na infncia e adolescncia, garantindo o aporte nutricional

Tratamento
Nutricional:

Corrigir dficit nutricional Proporcionar fontes energtica e protica Reduzir antgenos dietticos Aumentar a oferta de glutamina Baixo teor gorduras inibir sntese de Prostaglandinas

Corticides

Age sobre o sistema imune e resposta inflamatria Induzem a remisso na fase aguda Manuteno: ineficazes Prednisona : 40 60 mg Deflazacort : 6 a 9 mg Budesonida: 3 mg

Aminossalicilatos

Sulfasalazina:
( 5-ASA), mais efetivo nas exacerbaes agudas. Inicio gradual, atingindo 2 a 4 gramas/dia Mesalazina: sem a sulfa, diminuindo os efeitos colaterais. Dose minima de 2,4 gramas, chegando a 4,8gramas.

Antibiticos

Usados na doena dos clons e perianal. Algum efeito na doena intestinal Alteram a flora e reduzem a estimulao antignica Metronidazol: 10 a 15 mg/dia Ciprofloxacina: 500 a 750 mg/dia Claritromocina: parece ter efeito promissor

Tratamento

Probiticos: Lactobacilli, papel imunomodulador Imunomoduladores: 1 - Azatiprina (6-mercaptopurina) 2 - Ciclosporina A 3 - Interferon 4 - Vacina BCG

Anticorpos Monoclonais Quimricos:


Anti-TNF alfa (Infliximabe) : Infuso venosa e regime hospitalar. Melhor resposta em 8 semanas Pode facilita o aparecimento de linfomas Aplicao: 5mg/Kg na semana zero repetir aps 2 semanas 4 semanas aps a segunda aplicao. Outras aplicaes sero realizadas conforme a evoluo da doena.

Tratamento

Cirrgico:

Reservada para os casos de complicaes mecnicas


da doena, especialmente obstruo intestinal

Doena inflamatria intestinal


Diferenciao RCUI
Distribuio
Envolvimento Continuo Envolvimento Retal Padro Vascular Sangramento

CROHN
Assimtrico
Excepcional

Simtrico
Sempre

Freqente
Apagamento Comum

Pouco freqente Normal


Raro

Doena inflamatria intestinal


Diferenciao Granulao
Eritema Edema Friabilidade Petequias

RCUI
Comum
Freqente Presente Comum Comum

CROH N
Raro
Pouco freqente Presente Incomum Raro

Doena inflamatria intestinal


Diferenciao

RCUI
Ocasional Raro Raro Ocasional

CROHN
Freqente Freqente Comum Ocasional

lceras superficiais lceras grandes lceras profundas Pseudoplipos

Paralelepipedo

Ausente

Freqente

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