ANTOMO CLNICA: TAMPONAMENTO CARDACO USO DO CATETER EM VEIA UMBILICAL

Alunos: Hugo Rossoni Tatiane Melo R3 UTIP Marlia Aires de Oliveira

Orientador: Dr. Paulo R. Margotto ESCS Internato Pediatria HRAS 2009

30/6/2009 www.paulomargotto.com.br

Histria Clnica
XXX, 33 anos, procedente do Recanto das Emas, com IG de

32 semanas e 6 dias.
Portadora de Cardiopatia: Estenose mitral grave, em uso de

propranolol, amildarona e penicilina benzatina a cada 21 dias;

G4P3C0A0; Realizou 01 consulta pr-natal; Permaneceu internada por 6 dias:

Realizado 02 doses de corticide; TS me O+, VDRL e HIV no reagente; Ecografia: peso fetal de 1390g.

18/01/09 (15h44min)
RN do sexo feminino nascido de parto cesreo 06 dias

aps a internao devido a presena de CIUR (Crescimento Intra-Uterino Retardado) e distole zero.
RNPT/PIG/MBP
33 semanas + 05 dias; P: 1255 g, E: 39,5 cm e PC: 27 cm; Desconforto respiratrio leve - CPAP

18/01/09
Exames Solicitados
Sorologias

Toxoplasmose Ig G 91,9 UI/mL Ig M Negativo CMV Ig G > 22,0 UI/mL Ig M Negativo

TS do RN O+ e Coombs Negativo Placenta - P: 225g (ao nascer) e 120 g (na patologia)

Placenta do 3 trimestre gestacional com alteraes histolgicas de hipxia intervilosa crnica.

18/01/09
Realizado:
Puno venosa perifrica; Cateterismo umbilical

Bom fluxo e refluxo; Radiografia de trax e abdome normal, indicando catter venoso em veia cava superior na projeo do trio direito.

Incubadora sob ar ambiente, saturando 98%. Sonda Orogstrica e dieta zero por 24h. Glicemia a cada 02h (adequadas).

 20/01/09: NPT sem intercorrncias. 21/01/09:

Ictercia +/+4 em zona III Fototerapia; Dieta por sonda orogstrica refluxo gastroesofgico em

borra de caf;
Retorno da dieta zero e ranitidina.

Exames (23/01/09)
Hemcias Hemoglobina Hematcrito VCM CHCM Plaquetas Leuccitos Seg/Bast/Linf/ Mono/Eos PCR 4,47 x 10/uL 16,1 g/dL 42,8% 95,8 fL 37,5 g/dL 216.000 /uL 9.130 /uL 34/00/61/ 03/02 < 0,32 mg/dL Uria Creatinina Clcio BT BD Mg Mg (24/01/09) * Na, K e Cl 22 mg% 0,5 mg% 9,8 mmol/L 12,8 mg% 0,8 mg% 4,4 mEq/L 5,6 mEq/L Aparelho com defeito

27/01/09 (00h10min)
Choque gasping, m-perfuso perifrica, e cianose:
Intubao com TOT + VPM; Expanso volumtrica e uso de drogas vasoativas, com

persistncia de m-perfuso perifrica.

Cefepime + Amicacina e coleta de hemocultura quando

quadro estabilizar.

27/01/09 (00h50min)
RN apresenta bradicardia e mantm gasping:
Massagem Cardaca Externa (MCE); 03 doses de adrenalina (1:9).

bito s 2h05min

Necrpsia (01/05/09)
Causa da morte
Insuficincia Cardaca

Diagnsticos Principais
Tamponamento Cardaco Derrame Pericrdico Prematuridade

CASOS CLNICOS: TAMPONAMENTO CARDACO

R3 UTIP Marlia Aires de Oliveira

1. CASO 1:Tamponamento cardaco Uso do PICC

Idenfificao:
RN de XXX.

Data Nasc: 10/05/2009 08:55 HRAS Sexo: feminino PN: 975g Parto cesariana: DHEG grave + centralizao fetal Bolsa rota no ato Apgar 8/9 fez uso de ventilao por presso positiva

 Histrico:

RNpr-termo + muito baixo peso +Adequado para a idade gestacionaal Centralizao fetal + ITU materna Distole zero Ictercia Desconforto respiratrio leve CPAP de 10 a 11/05/09 O2 livre de 11 a 17/05/09 Acesso venoso (PICC) desde 14/05/2009

 16/05/2009
RN em ar ambiente, com boa saturao Recebendo:

D6 de ampicilina + gentamicina Aminofilina Ranitidina Nutrio parenteral total Dieta por SOG 5X8 boa digestibilidade

 Rx controle:
pulmes normoinsuflados PICC bem posicionado

 17/05/09 09:00
RN em incubadora aquecida; respirao espontnea, ar

ambiente Plido, hidratado, extremidade um pouco frias, dispnia leve, ativo e reativo
ACV: BRNF, 2T, sem sopros, pulsos algo diminudos AR: MV fisiolgico, sem RA, taquidispnia leve ABD: inocente Ext: perfuso regular, ext frias

CD: colhidos exames controle + aquecimento

 17/05/2009

10:00

RN apresentando piora clnica com esforo respiratrio

importante e palidez mais acentuada. Bulhas cardacas muito hipofonticas, pulsos finos. Foi intubado com TOT 2,5 e colocado em VM Tamponamento cardaco? CD: solicitado Rx de trax solicitado presena da equipe da cirurgia peditrica

 TOT baixo Pulmes hiperinsuflados PICC intracardaco Sem aumento de rea cardaca

 Rx sem aumento da rea cardaca, porem clnica fortemente sugestiva de tamponamento cardaco.
Realizada puno pericrdica por Dr Roselle (Cirurgia Peditrica), com sada de 5 ml de lquido leitoso NPT? Retirado acesso venoso (PICC) Apresentou melhora imediata aps procedimento Puncionado novo acesso venoso central (veia subclvia esquerda), com dificuldade.

 17/05/2009

14:00 RN grave, porm estvel; pulsos cheios, perfuso adequada, presses arteriais estveis Solicitado Rx controle
TOT baixo Hiperinsuflao pulmonar

Sem aumento de rea cardaca

No visualizado ponta do cateter venoso

 17/05/2009
glicose: 1339 colesterol: 3 leuccitos: 1625 Rx de trax:

15:00
proteinas: 1,5 Cl: 75 triglicrides: 1474 neut 16% e linf 84%

Bioqumica do lquido pericardico:

Extenso pneumotrax a D Leve hipotransparncia de parnquima pulmonar rea cardaca pequena No visualizada a ponta do cateter

 Drenado trax por Dr Ana Paula (Cirurgia Peditrica, com sada de pequena quantidade de sangue

 19/05/2009
Ecocardio: ponta de cateter na entrada da veia cava

superior; FOP com shunt E/D; no foi observado derrame pericrdico nem fluxo por canal arterial

Evoluo:
Apresentou melhora progressiva do quadro, sendo

transferido para a Unidade de Neonatologia de Planaltina, dia 18/06/09 com peso de 1260g.

2. CASO 2:Tamponamento cardaco

Uso do Cateter Venoso Umbilical
Idenfificao:
RN de XXX.

Data nasc: 18/06/2009 HRAS Sexo: fem PN: 910g IG: 27 s Parto normal sem causa aparente Bolsa rota no ato Apgar 6 e 8

Evoluo
Desconforto respiratrio intenso desde o nascimento,

sendo necessrio intubao orotraqueal Recebeu dose de surfactante ainda em sala de parto Admitido em UTIN com uma hora de vida, sendo realizado cateterismo umbilical e solicitado Rx controle

 3 horas de vida:
Piora da saturao na ventilao mecnica, sendo

necessrio aumento das presses da ventilao mecnica

7 horas de vida:
Ainda no realizado Rx de trax solicitado Persiste com saturao baixa, apesar de parmetros

ventilatrios altos Desidratado, plido, perfuso perifrica ruim e pulsos finos Iniciado dobutamina de 7,5; aps expanso volmica

 9 horas de vida:
Apresentou parada cardaca, sendo reanimado por

equipe da UTIN com massagem cardaca, expanso volmica, e, 20 minutos aps incio da reanimao, dose de ataque de bicarbonato. Persistiu sem ausculta cardaca durante toda a reanimao; porm apresentando gaspeamento
abafamento de bulhas cardacas?
Realizado pericardiocentese diagnstica, com sada de 6

ml de lquido claro tamponamento cardaco

 Prosseguida reanimao cardaca ps pericardiocentese,

sem sucesso.

Rx de trax realizado 30 min antes da parada cardaca, e com resultado j depois do bito:
Pulmes hperinsuflados TOT bem posicionado Cateter umbilical alto intra cardaco

Artefato na revelao do exame

Sem aumento de rea cardaca

DISCUSSO ...sedimentando o conhecimento!

Alunos: Hugo Rossoni Tatiane Melo

Ddos Hugo Rossoni e Tatiane

Indicao
a principal via de escolha para acesso vascular na sala

de parto e no perodo neonatal imediato.

Acesso intravenoso para ressuscitao hdrica ou

medicamentosa em situaes de emergncia.

Acesso por perodo de tempo indeterminado em RN de

muito baixo peso ao nascer.

Monitorizao da presso venosa central. Exsangineotransfuso. Introduo de balo para septostomia atrial.
Curso de extenso/Pediatria UFF

Tcnica
Localizao correta e comprimento do

cateter a ser introduzido:

1. Medir distncia entre o ombro e o umbigo;
Varia entre os neonatologista Utiliza-se a preconizada por Peter

Dunn.

Distncia entre o topo do ombro face lateral da clavcula e o ponto vertical de uma linha traada no umbigo.
Lopriore E, 2008

Tcnica
2. Jogar o valor encontrado no quadro.
Distncia OmbroUmbigo (cm) 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Distncia da insero do cateter (cm) Localizao Arterial alta 9,0 10,5 11,5 13,0 14,0 15,0 16,5 17,5 19,0 20,0 Localizao Venosa 5,7 6,5 7,2 8,0 8,5 9,5 10,0 10,5 11,5 12,5

Ahmanson Pediatric Center/ Cedars-Sinai Medical Center.

**Infuso de drogas na sala de parto: introduzir o catter de 1.5 a 2 cm imediatamente aps o anel umbilical. Evitar deixar a ponta do cateter no sistema porta.

Tcnica
Localizao
A ponta do cateter deve

ser posicionada na juno da veia cava inferior com o trio direito.

1 cm fora da silhueta

cardaca em pr-termos e 2 cm em RN a termo.

Curso de extenso/ Pediatria UFF

PORTANTO:
necessrio que a sua extremidade esteja

adequadamente localizada na veia cava inferior, um pouco acima do diafragma (nvel da 7 a 9 vrtebra torcica). A ponta do cateter deve ser posicionada na juno da veia cava inferior com o trio direito. O cateter deve ser instalado, no s fora da silhueta cardaca, mas tambm fora da poro intrapericrdica da veia cava inferior e superior (1 cm fora da silhueta cardaca em pr-termos e 2 cm em RN a termo

Tcnica
Se veia permanecer cateterizada por perodo

prolongado:
Obrigatria a confirmao radiolgica; Raios-X em perfil* - visualiza se houve passagem do

cateter pelo ducto venoso;

Aps a localizao correta:

Sutura em bolsa no cordo (no transfixar as artrias ou

o cateter), fixando o cateter atravs do fio de sutura;

Fazer curativo em ponte.
Margotto P. R.

Complicaes
Infeces:
Generalizadas ou localizadas em funo de longas

permanncias;
Taxa de colonizao: 22-50% Taxa de Infeco da Corrente Sanguinea: 3-8% Tempo de permanncia recomendado: at 7 dias (risco X benefcio) Profilaxia:

Uso de clorexidina alcolica;

Proteo da pele com placa de hidrocolide.

*Rosana Richtmann Infeco Associada ao uso de Cateteres Vasculares. Cateter vascular em Pediatria.

Complicaes
Trombose da veia umbilical e do sistema porta:
Incidncia: 1 a 43% das tromboses venosas em RN; Clnica: Disfuno do cateter

Onfalite / Sepsis
Complicaes: Hipertenso portal

Esplenomegalia Varizes de esfago Circulao colateral abdominal

Quando a ponta do cateter est localizada em AE:

Embolias sistmicas: para rins, fgado e crebro;

*Carneiro JDA Tratamento Tromboltico em Pediatria. Congresso Brasileiro de Hematologia e Hemoterapia 2008

Complicaes
Mecanismo da trombose da veia umbilical
Leso da parede vascular; Interrupo do fluxo sangneo; Infuso de solues que causam leso endotelial; Potencial trombognico do material do cateter .

Tratamento: Agentes Trombolticos

*Carneiro JDA Tratamento Tromboltico em Pediatria. Congresso Brasileiro de Hematologia e Hemoterapia 2008

Complicaes
Efuso Pericrdica:
Em casos de deteriorao aguda - sbito aumento da

demanda de oxignio, instabilidade hemodinmica, apnias recorrentes.

Mecanismo:

Leso direta do cateter na instalao ou por migrao;

Necrose da parede causada por infuso de soluo hiperosmolar (leso transmural);

Perfurao secundria ao contato repetido do cateter central (leso na parede do vaso ou do corao), resultando na formao de trombo e adeso do cateter parede do vaso.

Complicaes
Deve-se considerar a realizao de pericardiocentese abaixo

do apndice xifide pode reverter o quadro clnico.

Mesmo com o correto posicionamento do cateter:
**Monteiro, AJ ET AL Tamponamento cardaco em dois recm-nascidos causado por cateter umbilical. Rev Bras Cir Cardiovasc 2008; 23(3): 422424 **Schwengel DA ET AL Peripherally Inserted Central Catheters: A Randomized, Controlled, Prospective Trial in Pediatric Surgical Patients. Anesth Analg 2004;99:103843

Indicaes do CVC
Paciente sem condies de venclise perifrica
Monitorizao hemodinmica Administrao de:

- Expansores de volume e hemoderivados; - Solues irritativas para veias perifricas; - Nutrio parenteral; - Drogas incompatveis entre si.
Exsanguneotransfuso

Contra-indicaes
Absolutas

- Inexperincia; - Coagulopatia: com sangramento, plaq < 50000 ou TAP < 50%; - Tromboflebite ou trombose venosa local; - Leso cutnea no local; - Malformaes, cirurgias ou irradiao prvia no local.
Relativas:

- Insuficincia respiratria grave; - RN de muito baixo peso; - Hipercoagulabilidade; - Diarria (femoral).

Insero
Preparo (sedao); Escolha do cateter (calibre); Assepsia; Insero por agulha ou

tcnica de Seldinger (fio guia)

Vias de acesso
Veia jugular externa
- Menos tcnica; - Pior progresso e posicionamento.

Veia jugular interna

- Escolha em pediatria; - Acessos anterior, medial ou posterior.

Vias de acesso
Femoral
- Menos complicaes graves; - Possvel insero com reanimao concomitante;

- Veia 1 cm medial artria

Vias de acesso
Subclvia - Alto risco; - Vias supra e infraclaviculares.

Complicaes imediatas
Puno arterial

- Mais frequente; - Reconhecimento: colorao e pulso; - Conduta: remoo e compresso local; - Pode levar a hematoma, aneurisma, obstruo ao retorno venoso. Puno pleural - Jug. int. e subclvia; - Reconhecimento: Exame fsico e R-X; - Consequncia maior: pneumotrax; - Outras: hemotrax, quilotrax, enfisema subcutneo.

Complicaes imediatas
Embolismo gasoso

- Preveno: Trendelemburg e ocluso de agulha. Leso nervosa - Jug. Int. vago e larngeo. Subclvia plexo braquial e nervo frnico. Embolizao pelo cateter Mau posicionamento - Partes moles, espao pleural ou pericrdio, veia perifrica, cmaras cardacas.

Complicaes tardias
Embolia gasosa
Trombose

- > risco: hipercoagulabilidade, solues hipertnicas, longa permanncia, cateter (material, calibre), leso endotelial.
Perfurao vascular

- No prprio vaso, cmaras cardacas, seios coronrio.

Complicaes tardias
Infeco

- Frequente e grave; - Biofilme; - Microorganismos mais frequentes: S. aureus, estafilococos coagulase -, enterobactrias, fungos*. Mecanismos

Diagnstico:

- Hemocultura e cultura de ponta de cateter.

 Pouco invasivo; Menos traumtico;

Menor risco de infeco (se comparado ao CVC);

Procedimento do profissional de enfermagem.

Indicaes
Terapia IV por longo perodo;
Acesso umbilical h mais de 4 dias e ainda necessidade

de acesso; Solues com pH ou propriedades irritantes; Prematuros com P< 1500g; Nutrio parenteral; Antivirais; Doenas cardacas congnitas e cirrgicas; Neonatos com intercorrncias do cateter umbilical.

Tcnica
Acesso:Veias baslicas, ceflicas, safena, popltea. Evitar:

- local edemaciado ou com mal formao; - em pacientes instveis que necessitem de verificao de PVC; - para hemoderivados; - distrbios gastrintestinais. Escolha do cateter tamanho pelo peso; Manter oximetria de pulso e material para RCP prximos; Preparo do paciente.

 Mensurao: Local de insero -> insero da clavcula

D no manbrio -> 3 EIC paraesternal D. Local correto: 1/3 inferior da v. cava superior; Reduzir o CCIP no comprimento correto (estilete); Cateterizao do acesso; Insero do CCIP com auxlio de pina; Fixao; Confirmar posio: R-X -> manter a ponta a 1-2 cm da silhueta cardaca; Sempre usar seringas de 10 ou 20 ml; Troca semanal de curativo.

Parmetros para remoo

Quebra do cateter;
Posicionamento inadequado; Processo infeccioso; Suspenso da terapia IV; Retirar lentamente, posicionar o brao abaixo do nvel

do corao, conferir a medida.

Complicaes
Dificuldade de progresso

- Reconhecimento: resistncia; - Causas: paciente mal posicionado, m tcnica, disseco prvia. Mau posicionamento do cateter - Reconhecimento: desconforto do paciente, dobras, ausncia de retorno sanguneo; - R-X e tentativas de reposicionamento. Hemorragia/hematoma - Associado a distrbios de coagulao; - Hemostasia local (compresso).

Complicaes
Arritmia cardaca

- Causas: Cateter em trio; - Interveno: retrair o cateter. Puno arterial - Interveno: remoo do cateter e compresso. Leso nervosa Embolia do cateter - Interveno: presso direta se visvel; radiologia intervencionista. Embolia area

Complicaes
Flebite

- Mecnica, qumica ou bacteriana. Celulite - Remoo do cateter, hemocultura e cultura de ponta. Ocluso do cateter Trombose Migrao do cateter

PERICARDIOCENTESE
Marlia Aires de Oliveira

Definio: Acesso ao espao pericrdico, podendo ser:

Diagnstica: anlise do lquido pericrdico secundrio

quanto a infeces, neoplasias ou outros Curativa: puno de alvio, em casos de tamponamento cardaco, por sangue, linfa, infusatos ou pneumopericrdio

Tcnica:
Percutnea Torcica lateral esquerda Videolaparoscpica

 Percutnea

 Assepsia e antissepsia Campos estreis Insero de agulha ou jelco, conectado a seringa, em

espao entre apndice xifide e ltimo arco costal a esquerda Agulha com inclinao 30 e sob o arco costal, voltado para a direo do mamilo Manter aspirao constante da seringa, at evidncia de puno da cavidade pericrdica

 COMPLICAES DA PERICARDIOCENTESE:
Aspirao de sangue ventricular em vez de pericrdico. Lacerao de epicrdio / miocrdio ventricular. Lacerao da artria ou veia coronria.

Novo hemopericrdio, secundrio a laceraes de veia ou artria

coronria e/ou de epicrdio ou miocrdio ventricular. Fibrilao ventricular. Pneumotrax, secundrio a puno pulmonar. Puno de grandes vasos com piora do tamponamento pericrdico. Puno do esfago com subseqente mediastinite. Puno do peritnio com subseqente peritonite ou aspirao falsopositiva.

Bibliografia

Margotto, PR ET AL CATETERISMO DE VASOS UMBILICAIS, CATETERISMO VENOSO CENTRAL PERCUTNEO. VIAS DE ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS. Assistncia ao Recm-nascido de Risco. 3a Edio, em preparao Monteiro, AJ ET AL Tamponamento cardaco em dois recm-nascidos causado por cateter umbilical. Rev Bras Cir Cardiovasc 2008; 23(3): 422-424. Schwengel DA ET AL Peripherally Inserted Central Catheters: A Randomized, Controlled, Prospective Trial in Pediatric Surgical Patients. Anesth Analg 2004;99:103843. Carneiro JDA Tratamento Tromboltico em Pediatria. Congresso Brasileiro de Hematologia e Hemoterapia 2008 CANULIZAO UMBILICA. Curso de extenso. Pediatria UFF. www.uff.br/mmi./ped/curso_extensao.htm Acesso em 20/06/09 . Rosana Richtmann INFECO ASSOCIADA AO USO DE CATETERES VASCULARES Cateter vascular em Pediatria. Coley BD ET AL Neonatal total parenteral nutrition ascites from liver erosion by umbilical vein catheters. Pediatr Radiol (1998) 28: 923927

Consultem:
Medida Ombro-umbigo: distncia para insero dos cateteres umbilicais Autor(es): Enrico Lopriore Gerdina H. Verheij Frans J. Walther. Apresentao:Susyanne Cosme, Tnia Falco, Paulo R. Margotto

Efuso pericrdica associada com cateter venoso umbilical colocado apropriadamente Autor(es): A Sehgal, V Cook and M Dunn. Apresentao: Milena de Andrade Melo, Paulo R. Margotto Antomo Clnica: Acesso venoso central Autor(es): Ceclia Guimares Villela, Milena Zamian Danilow, Paulo R. Margotto

Obrigado!

Sade da Criana-ESCS-Turma 2004-Grupo D-26/6/2009