TUMOR DE PANCREAS.

Diagnstico y tratamiento

Dr. Rolando Martnez Lpez Centro Nacional de Ciruga de Mnimo Acceso 2009

Tumores de Pncreas.

Adenocarcinoma ductal: 80-90 % de tumores exocrinos Clave del diagnstico: tcnicas de imagenologa 90 % son irresecables al momento del diagnstico Resecciones pancreticas no tienen impacto en la supervivencia

Tumores de Pncreas. Diagnstico C. Clnico

CABEZA
ICTERO

CUERPO
DOLOR

COLA
TUMOR

astenia, anorexia, prdida de peso, tnos disppticos, SMA, DM, depresin

Tumores de Pncreas. Diagnstico x imgenes

US conv. / doppler

TAC dinmica convencional o helicoidal CPRE (Aspirado / Cepillado ductal / tto paliativo) CPRM

Colangiografa percutnea transheptica

Tomografa por emisin de positrones Ecoendoscopia
(Biopsia aspirativa)

Indicaciones de CPRE ante sospecha de CP.

Normalidad de US y TAC con ndice de sospecha alto de CP

Hallazgos equvocos, inespecficos o dudosos por US o TAC

Dilatacin aislada por US o TAC del CPP, VBP o ambas

Ictero obstructivo por T. irresecable, para colocar prtesis

Hallazgos radiolgicos (CPRE)

Tcnicas imagenolgicas

Tcnicas imagenolgicas

Tcnicas imagenolgicas

Tumores de Pncreas. Diagnstico biolgico

Enzimas: Amilasa, lipasa, elastasa, tripsina, PK-K Hormonas: Insulina, gastrina, glucagn

Oncogenes: K-ras
Genes supresores de tumor: p53 Proteinas oncofetales: CEA, AFP

Antgenos asociados a tumor: CA 19.9, CA 50, CA 125, CA 72-4,

CA 195, CA 242, Span-1, DU-PAN2 Lecitinas BPA y VVA Otros Ac. monoclonales: Antimucina (CMA 17/WGA) Antimurinos (HAMA)

Tumores de Pncreas. Otros mtodos diagnsticos

Laparoscopia
Arteriografa BAAF guiada por US

Estadificacin.
1.- TAC no evidencia lesin pancretica RM para precisar T. 2.- TAC y Eco compatible con T. resecable No precisa histologa. 3.- TAC con T. irresecable o meta Precisa histologa para tto paliat.

4.- Si dificultad en vaciamiento gstrico Endoscopia o Rx EED.

Tumores de Pncreas. Consideraciones

1. Ninguno de los procedimientos es infalible en el diagnstico y estadificacin. En general no detectan cncer precoz. 2. Para el diagnstico, estas tcnicas son complementarias, no existe standard de oro. 3. En la prctica la utilizacin de US y/o TAC + CPRE, tienen sensibilidad y especificidad superiores al 90 %. 4. No hay razn para que el paciente llegue a la ciruga o al diagnstico de irresecabilidad tras muchas pruebas diagnsticas. Esto aporta mayor costo asistencial as como aumenta el riesgo y molestias al paciente.

Tratamiento del CP.

Quirrgico

Endoscpico

Quimioterapia

Radioterapia

Combinado

Ciruga curativa
Resecabilidad: Ausencia de metstasis heptica o peritoneal Adenopatias incluidas en pieza operatoria No afectacin de grandes estructura vasculares

Pancreatoduodenectoma clsica (Whipple) Tumores de cabeza pancretica Solo 15-20% de candidatos Morbilidad: 18-54% Mortalidad: < 5% Supervivencia media: 18-20 meses Supervivencia a 5 aos: 10-25%

Pancreatectoma distal Tumores de cuerpo y cola Resecable 10% Supervivencia media: 7-13 meses Supervivencia a 5 aos: 10% Laparoscpica: Pancreatectoma parcial

Tratamiento quirrgico del CP. Complicaciones

Fstula pancretica o biliar (10-20%) Sepsis (5-20%)

Abscesos intra-abdominales
Hemorragia de vena porta o arteria mesentrica (10%) Sangrado en sitio de anastomosis Dehiscencia de suturas Trastornos de evacuacin gstrica (9%) Otras

Tratamiento paliativo.
CPRE / Percutnea Colecisto-yeyunostomia

COLESTASIS

Heptico-yeyunostomia Gastro-yeyunostomia Esplanicectoma toracoscpica

DOLOR

Bloqueo plexo celaco intraop/ percut/ Eco. Opiceos (Morfina de liberacin prolongada)

VOMITOS

Procinticos Ciruga / prtesis si obstruccin duodenal Enzimas pancreticas

ISUF. EXOCRINA

25000-40000 UI Lipasa x c/ comida Secundario a mal manejo del dolor. Antidepresivo

DEPRESION

Objetivos de la terapia endoscpica

Disminuir la colestasis mediante el drenaje de la va biliar

Bypass

Tratamiento endoscpico
Esfinterotoma Colocacin de prtesis en VBP - CPP
Plsticas renovables

Autoexpandibles

Ampulectoma

Tratamiento endoscpico. Complicaciones

Sangrado Pancreatitis Colecistitis Colangitis Perforacin Obstruccin o migracin de la prtesis

Tratamiento radio-quimio del CP.

Radioterapia Quimioterapia

Se utilizan en protocolos de investigacin

Resultados en control del dolor til en 33 75 % Respuestas parciales 4-14% No tiene impacto en la sobrevida Mejora estado gral y calidad de vida Gemcitabina: beneficio clnico y en sobrevida, baja toxicidad 5 FU, Cisplatino, Irinotecan, Adriamicina Mitomicina C, Docetaxel, Epirubicina

Conducta a seguir en el Cncer del Pncreas

Sospecha Clnica de Cncer de Pncreas

Ultrasonido Abdominal

CPRM

TC Helicoidal con contraste Confirmacin de Masa Pancretica

CPRE

Metstasis, ascitis o invasin vascular

Sin Metstasis, ascitis ni invasin vascular

PAAF

Ecoendoscopia

Positivo

Negativo

Irresecable

Resecable

Quimioterapia Radioterapia

Ciruga Conv. o Laparosc. Metstasis Invasin vascular

Si By-pass quirrgico

No Reseccin quirrgica

Direcciones futuras en manejo, control y tratamiento del CP.

Procurar diagnstico precoz: Avances en biologa molecular Nuevas tecnologas beneficiarn diagnstico y estadificacin Actuales estudios evalan combinaciones de alternativas: Inmunoterapia Quimioterapia Terapia gnica Terapia antiangiognica

Pueden demostrar efectos sinrgicos en el tto oncolgico futuro