TRAUMA TORCICO

Dr. Paulo Visela Bacelar Aras paulo.visela@unifesp.br

DISCIPLINA DE CIRURGIA TORCICA ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA / UNIFESP

Aspectos Gerais
A necessidade de procedimentos invasivo varia de 15 30%, entres os autores. Classificado em dois grandes grupos: Contuso (Fechado) ou aberto (Penetrantes). A leso torcica pode ocasionar impactos nas etapas A / B / C do atendimento sistematizado (ATLS). As leses torcicas graves representam um grande impacto nas taxas de bito na cena do acidente ou na primeira hora. O conhecimento das leses associadas (abdominais, neurognica, ortopdicas) possibilita a viso mais abrangente durante o atendimento.

Traumatismo torcico ou contuso fechada.

Leso sem soluo de continuidade entre a pele a cavidade torcica. Fraturas de costela(nica ou mltiplas) Fraturas de Esterno. Hemotrax. Pneumotrax. Sndrome de desconforto respiratrio (Contuso pulmonar). Ruptura Traqueobrnquica (Cervical ou Torcica). Ruptura de Aorta. Hrnias diafragmticas.

Traumatismos Abertos (Ferimento torcicos).

Leses que determinam solues de continuidade da pele com a cavidade torcica. Leses de Esfago. Leses de Traquia. Leses de Parnquima pulmonar. Leses Diafragma. Leses Cardacas. Pneumotrax aberto

Fraturas de costelas (nica ou mltiplas)

a leso das estrutura ssea mais comum no trauma torcico. As leses que acometem os primeiros arcos costais tm maior correlao com leses vasculares associadas (subclvia, aorta e pulmonar). Leses de rgos adjacentes (bao, fgado). Hemo-pneumotrax precoce e tardio. Ateno em crianas, devido a maior elasticidade do arcabouo sseo (fraturas quando existentes indicam maior energia cintica no trauma).

Fraturas de costelas (nica ou mltiplas)

Fraturas mltiplas vs instabilidade da parede torcica. Risco de contuso pulmonar associada (pior que a instabilidade). O desconforto respiratrio esta muito mais correlacionado ao grau e contuso no parnquima do que a intensidade da instabilidade da parede torcica (paradoxal). Diagnstico: Exame Clnico: Dor, enfisema, instabilidade focal (tecla), Radiografia de trax: Trao da fratura. Hemo-pneumotrax Tomografia de Trax: Mais empregada nas leses de mltiplas costelas e com objetivo de estudar as leses associadas. Tratamento: Analgesia (Convencional vs Peri-dural). Drenagem de trax (eventualmente). Tratar possveis leses associadas. Ventilao mecnica. Observar evoluo tardia (Hemo-pneumotrax / contuso pulmonar / no consolidao da fratura). Fixao cirrgica.

Fratura de Esterno
Associada a trauma de alta energia cintica, devendo ficar atentos a leses associadas. Mecanismo de impacto antero-posterior, geralmente no volante. Diagnstico: Dor importante; Instabilidade local; Creptao; Radiografia de trax (perfil ou especfica para esterno). Tratamento: Analgesia; Pesquisar e tratar as leses concomitantes (principalmente cardaca). Caso a deformidade seja grande fixao cirrgica (no urgente); Observar complicaes tardias

Hemotrax
Geralmente ocasionada por sangramento do foco da fratura da costela de vasos intercostais ou do parnquima pulmonar. Mais raramente ocasionada por leso de vasos de maior calibre ou at mesmo pelo corao. Diagnstico: Exame clnico; Radiografia de trax; Tomografia de Trax. Tratamento: Drenagem de trax / Suporte clnico; Tratar leses associadas; Indicao de toracotomia (leso associada ou fluxo de drenagem inicial ou evolutivo) 1500ml ou 20ml/kg imediato, 300ml por 2-3horas consecutivas ou controle radiogrfico com opacidade considerar cogulo retido; Cogulo retido.

Pneumotrax
Ocasionado por perfurao de espcula ssea (fratura de costela) ou por alterao na presso intra-torcica gerada no momento do trauma. Sempre pesquisar a avaliar a existncia de componente hipertensivo no pneumotrax. Avaliar Bilateralidade bem como repercusso hemodinmica e respiratria. Drenagem de trax precedida ou no de puno de alvio (caso necessrio). Suporte clnico. Pesquisar outras leses associadas. Indicao cirrgica: Fstula (Aguda vs Subaguda/crnica); Uso de aspirao contnua no sistema de drenagem No h consenso. Ausncia de expanso pulmonar; Avaliar a necessidade de broncoscopia; Abordagem por toracotomia ou CTVA;

Sndrome do desconforto respiratrio

Ocasionada por alteraes inflamatria no parnquima pulmonar devido a trauma ocasionado. O perodo de instalao pode ser de at 72 horas. A gravidade est diretamente relacionada a intensidade da energia cintica do trauma transmitida a caixa torcica ou por desacelerao. O diagnstico inicial clnico (epidemiologia do mecanismo do trauma e sinais e sintomas do paciente). Exames de imagem (radiografia e tomografia de trax) no so to claro quanto a contuso no primeiro atendimento, porm a valorizao das outra leses identificadas importante. Gasometria arterial (Hipoxemia vs reteno de CO2). Conduta: Analgesia; Restrio hdrica (Aps correo do choque hipovolmico). Ventilao no-invasiva vs invasiva. Fisioterapia.

Ruptura traqueobrnquica
Divide-se em trs pontos: Cervical, torcica e brnquica. Mecanismo: Trauma direto, leso por hiperextenso / Compresso antero-posterior e desacelerao. Quando o acometimento torcica e brnquica o local mais comuns so: Carina e BPD. Diagnstico: Histria clnica; Cornagem e/ou rouquido; Enfisema subcutneo; Sinais externos de trauma; Creptao; Hemoptise; Broncoscopia. Tratamento: Restabelecer a via area e condies de ventilao adequada; Criotireoidostomia vs traqueostomia; Intubao seletiva; Estabilizado o caso abordagem cirrgica para rafia ou alguma plastia.

Hrnias Diafragmticas
Pode ocorrer tanto no traumatismo aberto como fechado, sendo no ltimo por distenso das fibras musculares at a ruptura ou seu adelgaamento ocasionando eventrao. Incidncia geral semelhante no dois lados, mas na prtica clnica hospitalar a esquerda mais comum, devido ao alto ndice de bito quando a leso ocorre a direta. Diagnstico: Exame fsico com rudos hidro-areos no trax; No momento da drenagem de trax (explorao digital) Radiografia de trax (identificao de segmento gstrico ou ala intestinal / SNG / contraste); Tomografia de trax. Tratamento correo cirrgica sempre Via de Acesso (Aguda vs Crnica) - CTVA.

Pneumotrax Aberto
Soluo de continuidade da pela com a cavidade torcica, apresentando fluxo areo pelo seu trajeto. Habitualmente o dimetro deve ser superior a 2/3 do dimetro da traquia. Ocasiona instabilidade mediastinal. Diagnstico: Exame clnico local. Tratamento: Ocluso local preferencialmente com curativo de trs pontas; Drenagem pleural.

A resolutividade depende da capacidade da equipe e da estrutura disponvel. Porm sempre poderemos fazer melhor para isso basta desempenho.

Muito Obrigado