ANEMIA POR CARENCIA DE HIERRO EN EL EMBARAZO

QUE ES LA ANEMIA?
La anemia es un sndrome comn, caracterizado por la disminucin en las cifras de hemoglobina sangunea o de los eritrocitos por debajo de los niveles considerados normales a determinada edad y sexo

CLASIFICACION D ELAS ANEMIAS

Anemias premedulares o carenciales (por dificultad en la formacin de hemates). Estas pueden ser por deficiencia de hierro, de protenas, de cido flico, de vitamina B12 de otras vitaminas. Pueden ser ferropnicas y megaloblsticas. Anemias medulares aplsticas (por destruccin o inhibicin de la hematopoyesis medular) A su vez pueden ser congnitas o adquiridas. Anemias postmedulares (por prdida de sangre aguda y crnica, debido a hemorragias) o por destruccin aumentada de los hemates (hemlisis).

Hierro
El hierro participa en diversos procesos metablicos, por lo que un adulto normal suele mantener un total de 3-5 gramos del mismo, de los cuales unas dos terceras partes estn en la hemoglobina. Para mantener estos depsitos, el hombre normal requiere absorber alrededor de un miligramo de hierro cada da, mientras que en la mujer no embarazada el requerimiento es sustancialmente superior, pues requiere de dos a tres miligramos diarios, debido a su menor ingesta y a las prdidas menstruales.

 En ausencia de trastornos de la absorcin enteral, una dieta balanceada debera proveer de manera suficiente las necesidades basales de hierro en condiciones fisiolgicas, con la posible excepcin de las mujeres embarazadas, en las cuales cierta deficiencia puede ocurrir, ya que pese al aumento compensatorio de la absorcin de hierro en esta condicin, su biodisponibilidad dietaria mxima suele ser de 4 mg.

Anemia ferropenica
La anemia ferroprva o ferropnica, corresponde a la ms comn de las anemias, y se produce por deficiencia de hierro, el cual es necesario para la formacin de los hemates. Puede ser debida a poca ingesta (consumo extraordinariamente excesivo de taninos (T, situacin muy rara), o por prdidas excesivas (alteraciones en el ciclo mestrual, microhemorragiasintestinales) que es lo ms frecuente,

 la dieta de un paciente con anemia ferropnica, debe corregirse el dficit ya existente, para lo cual se pueden utilizan diversas sales de hierro, que pueden ser ferrosas o frricas, aunque las primeras son de eleccin por ser las de mejor absorcin (el hierro en sus formas frrica y ferrosa tienen vas distintas de entrada celular). La cantidad total a administrar de una preparacin determinada depende de su contenido de hierro elemental y no de su masa absoluta

Preparados
Fumarato Ferroso 32.5 Gluconato Ferroso 12 Succinato Ferroso 35 Sulfato Ferroso 20 Sulfato Ferroso Anhidro 32.5

Farmacocinetica y Farmacodinamia
En individuos sanos se absorbe va oral de 5 a 10% del hierro de la dieta normal; en individuos con deficiencia de hierro se absorbe de 10 a 30% del mismo. Cuando se aplica una dosis teraputica, el individuo deficiente absorbe hasta 60% de la sal; sin embargo, la absorcin del hierro inorgnico es menor cuando se administra junto con los alimentos u otras drogas.

 Absorcin: La absorcin de hierro puede ocurrir a lo largo del aparato digestivo, sin embargo la mayor parte ocurre en el duodeno y yeyuno en su primera porcin. Las preparaciones con capa entrica pueden ir ms all del duodeno, lo que ocasiona una menor absorcin. Aunque se desconocen los mecanismos mediante los cuales el hierro se absorbe, se cree que es por difusin de transporte activo, ya sea auxiliado por un proceso enzimtico o por medio de un transportador enzimtico.

 Distribucin: Los iones de hierro pasan a la sangre, unindose inmediatamente a la transferrina y a la glucoprotena B, globulina que los lleva a la mdula sea donde se incorporan a la hemoglobina. Las pequeas cantidades de exceso se estacionan en las vellocidades epiteliales donde sufren oxidacin, que despus de dicho proceso son excretadas en heces. El cuerpo de un adulto sano varn contiene aproximadamente 50 mg/kg de peso, mientras que el de una mujer adulta contiene 35 mg/kg de peso. El hierro se encuentra en los humanos en forma proteica o en molculas de Hemo.

 Eliminacin: No se debe administrar hierro por ms de 6 meses a menos que el paciente presente un sangrado continuo o existan embarazos repetidos.

Indicaciones:
Se usa el hierro para tratar la anemia ferropnica, puede observarse una respuesta celular muy temprana (sobre todo reticulocitaria), pero el tratamiento usualmente debe continuarse por al menos 3 meses, para restituir los depsitos medulares (lo adecuado de esta reposicin se mide mejor por la normalizacin de los niveles sricos de ferritina que por los del hematcrito).

Reacciones adversas
las reacciones adversas de los preparados orales de hierro son de tipo gastrointestinal: nuseas, constipacin, irritacin gstrica, etc. Aunque estos efectos no son muy importantes, la clnica de la anemia es con frecuencia poco notable, por lo que el incumplimiento del paciente es frecuente

Contraindicaciones
No se debe prescribir a pacientes con hemocromatosis primaria, ni a pacientes con anemia hemoltica a menos que coexista con deficiencia de hierro. No se debe indicar cuando haya transfusiones sanguneas repetidas; contraindicado en pacientes con antecedentes de lcera pptica, enteritis regional o colitis ulcerativa y gastritis.

Posologia
La dosis oral de hierro debe ser expresada como hierro elemental. La dosis usual en el adulto con deficiencia de hierro es de 50 a 100 mg, 3 veces al da. Los nios con deficiencia debern ingerir de 4.6 mg/kg por da en 3 dosis iguales. Para la prevencin de la deficiencia por hierro, la embarazada debe recibir un complemento de 30 a 60 mg de hierro elemental. Los nios deben recibir dosis suplementarias a la dosis de 1 mg/kg diariamente a partir del tercer mes de edad. Nios de bajo peso al nacer requieren de 2 mg/kg por da inmediatamente despus del nacimiento.

Resumen
Se utilizan en el tratamiento de anemia ferropenica La absorcin de hierro puede ocurrir a lo largo del aparato digestivo Los iones de hierro pasan a la sangre, unindose inmediatamente a la transferrina y a la glucoprotena B, globulina que los lleva a la mdula sea donde se incorporan a la hemoglobina. Se administra por via oral El acido ascorbico aumenta la asimilacion de hierro La dosis usual en el adulto con deficiencia de hierro es de 50 a 100 mg, 3 veces al da

 Mujeres en edad frtil requieren 1.4 mg de Fe absorbido al da, la mitad es utilizado para reemplazar las prdidas menstruales. En el 10% de las mujeres el requerimiento sobrepasa 2.3 mg/diarios y en el 5% de ellas es del 2.8 mg por las diferencias en prdidas menstruales. El tipo de mtodo anticonceptivo influye en las prdidas menstruales, los dispositivos aumentan al doble y los hormonales las disminuyen. En las adolescentes adems debe cubrir las necesidades del crecimiento.

FACTORES QUE AFECTAN LA ABSORCION DEL HIERRO NO HEM DE LA DIETA

FAVORECEDORES
CARNES PESCADOS AVES ACIDO ASCRBICO

INHIBIDORES
CARBONATOS FOSFATOS OXALATOS POLIFENOLES FOSFOVITINA TANATOS FITATOS FIBRA DIETETICA

ABSORCION DEL HIERRO DE LA DIETA

COMPORTAMIENTO DE LA MUCOSA INTESTINAL. CANTIDAD DE HIERRO INGERIDA. BIODISPONIBILIDAD DEL HIERRO INGERIDO. COMBINACION DE LOS ALIMENTOS.

DISTRIBUCION DEL HIERRO ABSORBIDO

Compuestos funcionales
- Hemoglobina - Mioglobina - Enzimas hemnicas - Enzimas no hemnic. -Ferritina -Hemosiderina - Trasferrina 1.700 mg 222 50 55 200 mg 70 mg 3

Compuestos de depsitos Compuestos de transporte

Total

2.300 mg

DESARROLLO DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO

CAUSAS INMEDIATAS
ALIMENTACION INADECUADA
BAJO APORTE DE ALIMENTOS PRACTICAS ALIMENTARIAS ERRONEAS BAJO NIVEL SOCIOECONOMICO BAJO APORTE Fe BIODISPONIBLE EXCESO DE INHIBIDORES FALTA DE FAVORECEDORES CRECIMIENTO EMBARAZO LACTANCIA SANGRAMIENTO AGUDO PERDIDAS CRONICAS DE SANGRE PARASITISMO

BAJA ABSORCION

AUMENTO DE NECESIDADES

PERDIDAS DE SANGRE

INFECCIONES

MAL SANEAMIENTO AMBIENTAL INADECUADOS SERVICIOS DE SALUD

PERDIDAS OBLIGADAS DE HIERRO EN LAS MUJERES EXCRECIN BASAL:

0.8 mg/da

DESCAMACION DE CELULAS EPITELIALES TRACTO GASTROINTESTINAL, SUDOR, BILIS, ORINA.

MENSTRUACIN:
30 - 80 ml SANGRE / MES = 12 - 35 mg / Fe / mes 0.4 - 1.8 mg / da

TOTAL DE HIERRO REQUERIDO DURANTE EL EMBARAZO ( 840 mg)

FETO CORDON UBILICAL-PLACENTA PERDIDAS DE SANGRE EN EL PARTO PERDIDAS BASALES EXPANSION DE MASA ERITROCITARIA TOTAL 280 70 250 240 450 1.290

CONTRACCION MASA ERITROCITOS DESPUES DEL PARTO 450

PERDIDAS NETAS

840

NUTRICION DE HIERRO EN EL EMBARAZO

AJUSTES FISIOLGICOS DEL EMBARAZO

Cambios hormonales y vasculares placentarios

Aumento de la secrecin de eritropoyetina

Aumentan las demandas de hierro

Aumento del volmen plasmtico 25 - 60 % Inicio 6 semana hasta 26 - 30 sem

Aumento de masa eritrocitaria 10 - 30 % Inicio 1 trim. hasta trmino embar.

No se cubren con solo la alimentacin

Anemia por hemodilucin

Deficiencia de hierro

NECESIDAD DE HIERRO ABSORBIDO POR TRIMESTRE DEL EMBARAZO.

1 trimestre: +- 1.4 mg / diario

(prdidas basales 0.8 mg/da + necesidades fetales y eritrocitarias mnimas +- 30 - 40 mg)

2 trimestre:

+- 5.6 mg / diarios

(prdidas basales 0.8 mg / da + necesidades eritrocitarias 300 mg y fetales 115 mg)

3 trimestre:

+- 5.6 mg / diarios

(prdidas basales 0.8 mg / da + necesidades eritrocitarias 150 mg y fetales 223 mg)

AJUSTES FISIOLOGICOS MATERNOS A LAS ALTAS DEMANDAS DE HIERRO EN EL EMBARAZO

MAYOR ABSORCIN DEL HIERRO DIETTICO 20 30 % MS. RECURRE A LOS DEPSITOS DE HIERRO DEL ORGANISMO.

DISMINUCION DE LAS PERDIDAS X AUSENCIA DE MESNTRUACION.

EVOLUCION DE LA ABSORCION DEL HIERRO EN EL EMBARAZO

100 80 60 40 20 0

12

16

20

24

28

32

36

40

sem anas de gestacin

DEPOSITOS DE HIERRO EN HOMBRES Y MUJERES SEGN EDAD

200 150 100 50 0

20

40
hom bres

60
m ujeres

80

DEPOSITOS DE HIERRO EN EL EMBARAZO

120 100 80 60 40 20 0

16

24

32

40

no suplem entadas

suplem entadas con Fe

CAUSAS DE ANEMIA POR CARENCIA DE Fe EN EL EMBARAZO

RESERVAS DE HIERRO ESCASA O INEXISTENTES.
INGESTA DE HIERRO INSUFICIENTE AUMENTO DE VOLUMEN SANGUINEO

TRASPASO DE HIERRO DE LA MADRE AL FETO

AUMENTO DE REQUERIMIENTOS DE LA MADRE PARA SINTESIS DE Hb MATERNO-FETAL

LA ALIMENTACION NO CUBRE ESTAS ALTAS DEMANDAS DE HIERRO.

CONSECUENCIAS DE LA ANEMIA DURANTE EL EMBARAZO

LA ANEMIA DIAGNOSTICADA EN EL 1 TRIMESTRE PRESENTA MAYOR RIESGO DE :

PARTO PREMATURO
BAJO PESO DE NACIMIENTO MAYOR MORBI-MORTALIDAD MATERNO Y FETAL

DISMINUCION DE LA CAPACIDAD AEROBICA Y DE TRABAJO

MENOR RESISTENCIA A INFECCIONES

PREVENCION DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO

A CORTO PLAZO:
FORTIFICACION DE ALIMENTOS CON HIERRO DIRIGIDOS A ADOLESCENTES Y A LA MUJER EN PERIODO PRECONCEPCIONAL. SUPLEMENTACION CON HIERRO 30 MG/DIA O UNA DOSIS UNICA SEMANAL. (DOSIS TERAPEUTICA 60 MG/DIA)

A LARGO PLAZO:
LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA POR 6 MESES EVITAR PRECOZMENTE ALIMENTACION COMPLEMENTARIA O SUPLEMENTARIA (FL) FOMENTAR LA PRESENCIA DE FAVORECEDORES DE ABSORCION DEL HIERRO DE LA DIETA. EVITAR PRESENCIA DE INHIBIDORES DEL HIERRO DE LA DIETA. EDUCACION ALIMENTARIA Y DE HIGIENE DE LOS ALIMENTOS.

ES FACTIBLE PREVENIR LA ANEMIA Y MANTENER LOS DEPOSITOS DE HIERRO NORMALES EN LA MUJER A TRAVS DE :

APORTE DE HIERRO DIETARIO SEGN LAS GUIAS ALIMENTARIAS

CONSUMO DE ALIMENTOS FORTIFICADOS ESPECIALMENTE PARA EMBARAZADAS.

MAYOR APORTE DE HIERRO DURANTE EL EMBARAZO MEDIANTE SUPLEMENTACION INTERMITENTE, APROVECHANDO LAS OPORTUNIDADES DEL CONTROL DE SALUD.

PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE LA ANEMIA EN EL EMBARAZO

(Recomendacin Academia Nacional de Ciencias EEUU, 2001)

Profilaxis de la anemia

30 mg de hierro diario

Tratamiento de la anemia

60 mg de hierro diario por 3 meses

CONCLUSIONES
SE DEBE EVITAR LA ANEMIA DURANTE EL EMBARAZO PARA REDUCIR LAS CONSECUENCIAS EN LA MADRE Y EN EL RECIEN NACIDO.

GRACIAS