MANEJO DE LA VA SUBCUTNEA

Beatriz Ramos Tejera MIR3 MFyC

CUIDADOS PALIATIVOS
Asistencia integral de los pacientes con enfermedad:
Muy avanzada Activa y progresiva Con un pronstico de vida limitado.

Objetivo: conseguir la mxima calidad de vida para pacientes y familia Control de sntomas.

1. Dolor. 2. Sntomas digestivos: anorexia, estreimiento/diarrea, nuseas y vmitos, candidiasis oral, sdme. de aplastamiento gstrico. 3. Sntomas urinarios: incontinencia, espasmo de la vejiga, tenesmo urinario. 4. Sntomas neuropsicologicos: insomnio, estado confusional agudo.
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VAS DE ADMINISTRACIN DE FRMACOS

VA IDEAL: - Que sea autnoma. - De fcil utilizacin. - Lo menos agresiva posible. Pocos efectos secundarios.

VA ORAL: - Va de admon. por excelencia. - Es cmoda y prctica. - Es la que ms autonoma proporciona al paciente.

OTRAS VAS
A) Sublingual y rectal: no solemos utilizar debido a que hay
pocas presentaciones farmacuticas para estas vas.

B) Intramuscular
No se usa prcticamente nunca en C.P. Pacientes con caquexia poca masa muscular dolorosa. Absorcin irregular gran variabilidad en inicio, intensidad y duracin de accin.

C) Intravenosa
No se recomienda Dificultades tcnicas Restriccin de la movilidad (autonoma) Poca aceptacin familiar.

D) Transdrmica y nasal: slo para admon. de analgsicos.

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VA SUBCUTNEA

INDICACIONES
- Imposibilidad para la deglucin, disfagia u odinofagia.
Nuseas y vmitos persistentes. Oclusiones intestinales no quirrgicas. Fstulas esfago-traqueales o enterocutneas (sobre todo a nivel del intestino delgado absorcin de la mayora de frmacos) // Malabsorcin. Debilidad extrema. Alteracin del nivel de conciencia (coma, confusin, sedacin) // Convulsiones. Sedacin paliativa. Atencin a la agona (ltimos das) Dolor no controlado. Pacientes poco cumplidores.

CONTRAINDICACIONES
- Edema generalizado (anasarca) - Circulacin perifrica muy disminuida (shock) - Coagulopatas o trombocitopenia. - Alteraciones locales:
Radiodermitis o zonas donde se est administrando la RT. Zonas infiltradas por tumor o con prdida de continuidad. Zonas sometidas a ciruga radiacal (mastectomas) Infecciones de repeticin en el punto de insercin.

A) VENTAJAS
Tcnica poco agresiva No precisa hospitalizacin Autonoma del paciente. Fcil utilizacin. Menos efectos secundarios.

B) DESVENTAJAS
Infeccin de la zona de puncin, muy poco frecuente. Salida accidental de la palomita, que lo resuelve la propia familia. Reaccin adversa a la medicacin, que es igual para todas las vas. Reaccin adversa al material (reacciones locales)

FORMAS DE ADMON. POR VA SUBCUTNEA

BOLOS (palomita) Efecto discontinuo de frmacos. Slo permite pequeos volmenes (no
mas de 2ml lavar la va tras admon. con 0.5 ml de SF si palomilla metlica y 0.2 en las otras)

INFUSIN CONTINUA (infusor) Concentracin en plasma ms uniforme. Permite volmenes ms grandes.

-Velocidad mxima de goteo 80 ml/h -Hidratacin: 40-60 ml/h (vol. Mximo 1000 a 1500 ml/24 h por cada va) -Infusin de frmacos: no ms de 3ml/h.

Mejor efecto en dolor agudo. Mayor n de manipulaciones. Menor coste. Permite confidencialidad. No precisa personal adiestrado. Mayor libertad y autonoma del paciente. Pueden ser puntuales o peridicos.

Peor efecto en dolor agudo. Evita manipulaciones. Coste elevado. Posbilidad de mezclar diferentes frmacos. Menor autonoma del paciente. Mejor en ttos. prolongados.
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BOLOS

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Cuidados posteriores a la puncin

1.- Inspeccionar frecuentemente el lugar de puncin (al menos cada 72h) detectar signos de infeccin, irritacin local, fugas, desconexiones o salida accidental.
2.- Cambiar de lugar cuando se sospeche una reduccin de la absorcin, o cualquier reaccin local.

3.- Si se usa exclusivamente para la infusin de dexametasona, cambiar la palomilla cada siete das. En el resto de los casos la va puede permanecer durante ms tiempo.
4.- Entrenar a la familia en el manejo de la va.
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BOMBAS DE INFUSIN CONTINUA

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En Atencin Primaria, la que ms usamos es el infusor elstico.

- Formado por: depsito en forma de globo de silicona + envoltura de material rgido. - Este depsito es de 2 vas: a) Una va por la que se inyecta la medicacin en el depsito. b) La segunda, conectada a un tubo de prolongacin que garantiza el flujo constante durante la inyeccin y que termina en una llave de tres pasos que permite administrar dosis extras sin necesidad de pinchar al paciente.
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- Existen varios modelos dependiendo de la velocidad de liberacin de la medicacin, (capacidad del depsito es siempre la misma, 80 ml).
- Los ms usados en AP son: 1. 2 ml/h, cuya duracin es de 24- 48 horas (ms usado). 2. 0.5 ml/h, cuya duracin es de 5 das (en pacientes muy estables, en los que no es previsible que necesiten cambios en la medicacin).

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Material necesario para colocar un infusor:

Infusor Funda de tela para el infusor Jeringa de 50-60 ml, cono luer-lok (de rosca) Medicacin a utilizar. Suero fisiolgico. Palomita de calibre 23 GX Steri-strip Tegaderm

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Clculo del volumen total del infusor: vt (ml) = Flujo (ml/h) x 24h x n das*

Teniendo siempre en cuenta las instrucciones del fabricante respecto a volumen residual, el diluyente empleado, y los factores que pudieran afectar a la velocidad de infusin.

- Por norma general, el volumen de lquido

calculado se conseguir aadiendo SF a la suma de la medicacin pautada para el conjunto de los das de duracin del infusor.

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Ejemplo de preparacin de un infusor

Paciente que necesita cada da para el control de sus sntomas: 50 mg de cloruro mrfico 5mg de haloperidol 30 mg de metoclopramida.
SI tenemos un infusor de bajo volumen, a 2 ml/hora, para autonoma de 1 da: - Cloruro mrfico 50 mg = 5 ampollas al 1% de 1 ml= 5 ml - Haloperidol 5 mg = 1 ampolla de 1 ml= 1ml - Metoclopramida 30 mg = 3 ampollas de 2ml = 6 ml

Volumen total : 5 + 1 + 6 = 12 ml de medicacin. Como el infusor tiene una velocidad de 2 ml/hora, el volumen total que pasar en 24 horas ser 2 x 24 = 48 ml. SF: 48-12 = 36 ml.

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 SI tenemos un infusor de alto volumen, a 1,5 ml/hora, para autonoma de 7 das: - Cloruro mrfico 50 mg = 5 ampollas al 1% de 1 ml = 5 ml x 7 das = 35 ml - Haloperidol 5 mg = 1 ampolla de 1 ml = 1 ml x 7 das = 7ml - Metoclopramida 30 mg = 3 ampollas de 2 ml = 6 ml x 7 das = 42ml.

El volumen total ser de 35 + 7 + 42 = 84 ml de medicacin. Como el infusor tiene una velocidad de 1,5 ml/hora, el volumen total que pasar en 24 horas ser 1,5 x 24 = 36 ml, que en 7 das ser 36 x 7 = 252 ml. SF : 252 84 = 168 ml.

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Cuidados del infusor

1.- Inspeccionar al 1 vez/da que el infusor se est descargando correctamente y que la va est en buen estado.
2.- Comenzar con la infusin :
a) Si sntomas controlados: 2 horas antes de que termine de hacer efecto la medicacin anterior b) No control sintomtico: de inmediato, aadiendo una dosis extra previa a la conexin del infusor (equivalente a 1/6 de la dosis total diaria).

3.- No modificar la medicacin una vez puesto el infusor y hasta que se termine errores en la concentracin y en la velocidad de infusin.
4.- Usar filtros en las agujas o recipientes de plstico para la medicacin para evitar que al cargar la medicacin desde ampollas de cristal, pequeas partculas de stas se filtran en la mezcla usando 8.- Protegeremos la mezcla de la luz (existen muchos frmacos fotosensibles) y el calor.
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Medicacin ms utilizada:
1. 2. 3. 4. 5. 6. Cloruro mrfico (fotosensible) Midazolam Hioscina N-B. Bromuro de Hioscina. Haloperidol. Levomepromacina.

Medicacin ocasionalmente utilizada:

1. 2. Metoclopramida Dexametasona

Medicacin no utilizada:
1.

2. 3. 4. 5.

Diazepam (reacciones drmicas locales) Clorpromazina (necrosis grasa en punto de infusin) Antibiticos Metamizol (irritante) Fenobarbital
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Morfina
Indicaciones: dolores moderados e intensos y disnea. Administracin: Bolos, se administrar cada 4 horas// Infusores se carga la dosis total diaria en el dispositivo. Dosificacin inicial: depender de la administracin previa o no de opioides por otras vas: 1. Paciente sin tratamiento previo con opioides: 5-10 mg/24 h. 2. En tratamiento previo con opioides va oral: Codena o tramadol: en dosis habituales: 30 mg en 24 horas. Morfina va oral: administrar 50% de la dosis que recibe en las ltimas 24 horas. 3. Tratamiento previo con fentanilo transdrmico: misma cantidad de cloruro mrfico que la dosis en mcg/hora que reciba el paciente (Ejemplo: fentanilo transdrmico 50 g/h, pautar cloruro mrfico 50 mg en 24 horas)
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 Ajuste de dosis: los aumentos de dosis deben ser del 50% de la dosis previa hasta conseguir la analgesia adecuada. Dolor episdico (dosis de rescate): 10-15% de la dosis que recibe el paciente en 24 horas. Los rescates se administran a travs de la alargadera de la palomilla o de una llave de tres pasos en caso de infusor. Fotosensible!

Haloperidol
Indicaciones: delirio y vmitos de origen central (inducidos por opioides y por alteraciones metablicas). Dosificacin: cada 12 horas o en dosis nica nocturna. La equivalencia parenteral oral es 1:2. En delirio: 7,5-30 mg en 24 horas, y ante vmitos: 1-3 mg/24 h. Fotosensible!
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N-butilbromuro de hioscina
Indicaciones: estertores premrtem y en el dolor clico de la oclusin intestinal. Dosificacin: 60-180 mg en 24 horas. El intervalo de administracin intermitente ser de 20 mg cada 8 horas.

Midazolam
Indicaciones: delirio con agitacin, agitacin terminal, convulsiones y sedacin paliativa. Es de uso exclusivo hospitalario, para su empleo en AP se puede obtener a travs de los servicios de farmacia del hospital de referencia. Dosificacin: inicial, bolo de 5-10 mg, mantenimiento 30-60 mg en 24 horas (si se administra de forma intermitente se pautar cada 46 horas)

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Metoclopramida
Indicaciones: nuseas y vmitos de origen perifrico. Dosificacin: 30-60 mg en 24 horas, administrada en infusin continua o intermitente 10-20 mg cada 6-8 horas.

Dexametasona
Indicaciones: hipertensin endocraneal, compresin medular, la oclusin intestinal no quirrgica y el sndrome de vena cava superior. Dosificacin: 4-16 mg/da, dosis de mantenimiento 2-4 mg/da. Puede precipitar al asociar con otros frmacos en el mismo infusor por lo que se recomienda utilizarla sola o en inyecciones intermitentes a travs de una palomilla.

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ESTABILIDAD DE LAS MEZCLAS

Mezcla compuestos inactivados o txicos se identifican por turbidez ,cambios de color y por aparicin de cristales (otras no pueden identificarse si dudas, consultar con farmacologa) Factores que afectan a la estabilidad:
Luz, calor, ph temperatura y volumen del diluyente es importante saber si ser estable en un volumen adecuado a temperatura ambiente durante al menos 24h.

Se recomienda no mezclar mas de 3-5 frmacos en el mismo infusor.

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 Combinaciones ms habituales: Cloruro mrfico Midazolam Haloperidol Metoclopramida N-butilbromuro de hioscina. Atencin en la agona asociacin de gran utilidad sera: cloruro mrfico + midazolam + N-butilbromuro de hioscina. Evitar dexametasona + ketorolaco precipitacin.
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HIPODERMOCLISIS
Es la administracin de fluidos por va subcutnea en casos de deshidratacin leve-moderada.

Se puede utilizar tanto suero salino como glucosalino.

Administracin: a travs de una palomilla a la que se conecta directamente el sistema de gotero, que regula el ritmo de goteo deseado. Cantidad de lquido :variable 500 y 1.500 ml/da.

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La utilizacin de la va subcutnea en pacientes nos permite que el paciente que lo desee pueda morir en su casa, en su cama y rodeado de toda su familia.

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GRACIAS POR SU ATENCIN!!

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BIBLIOGRAFA
- Gua de actuacin en Atencin Primaria. SEMFYC. 4 edicin. - Atencin Primaria. A.Martn Zurro. J.F. Cano Prez. Editorial Elsevier. 6 edicin. - Cuidados paliativos. Control de sntomas. Marcos Gmez Sancho y Manuel Ojeda Martn (HUC Dr. Negrn). - Programa regional de Cuidados Paliativos. Gua clnica de va subcutnea, usos y recomendaciones. - Mejorando la capacidad resolutiva: Uso de la va subcutnea. Revista AMF. Lorenzo Pascual Lpez. Jos F.Javier Blanquer Gregori. - Uso de la Va subcutnea. Revista Clnica de Medicina de Familia(rev clin med fam vol. 2 n8)
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