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Gladys A. Lpez
EXAMEN DE LA PIEL
El examen de la piel debe realizarse con buena iluminacion y a temperatura agradable. El enfermo desnudo o descubriendo las diferentes regiones del cuerpo en forma metodica.
LESIONES ELEMENTALES
Son los sintomas objetivos de las dermatosis. Pueden ser primitivas o secundarias. Primitivas aquellas que aparecen sobre una piel normal, y Secundarias , las que surgen en el tegumento previamente afectado y , en general, como consecuencia de la evolucion y transformacion de las primitivas. El estudio de las lesiones elementales se efectua mediante la inspeccion y palpacion cuidadosa de los diferentes elementos.
La inspeccion permite conocer el tamano, distribucion, configuracion, color y limites de las lesiones. La palpacion es importante para estudiar la temperatura, consistencia, adherencia o no a la profundidad, estado de la superficie.
OTROS PROCEDIMIENTOS:
Raspado Metodico: cureta de Brocq.en dermatosis eritematoescamosas. Puncion de los elementos; con un alfiler sirve para la diferenciacion de vesiculas, papulas y pustulas. Vitropresion (diascopia). Se efectua para eliminar el eritema; se observa si hay purpuras o discromias.
ERUPCION
El conjunto de lesiones elementales que aparecen en la piel se denomina erupcion. Esta puede ser monomorfa, si esta constituida por una sola clase de lesion y Polimorfa si hay asociacion de dos o mas tipos de lesiones.
Importante precisar si la erupcion es generalizada,diseminada o localizada. Por su evolucion la erupcion puede ser aguda, sub aguda o cronica.
Acantosis. Hipertrofia del cuerpo mucoso eje. Psoriasis. Disqueratosis. Trastorno de la queratinizacion normal, que consiste en una queratinizacion precoz y aislada de celulas epidermicas. Eje enfermedad de Bowen y Darier. Espongiosis. Edema intercelular. Eje dermatitis. Alteracion cavitaria. Edema intracelular.eje. Verrugas Acantolisis. Destruccion de los puentes intercelulares, lo que provoca la formacion de fisuras o ampollas.eje. Penfigo.
Hipercromia y Acromia. Alteracion cuantitativa del pigmento por variaciones de la melanina.eje.nevos hipercromicos y acromicos.
Dermicas: Papilomatosis.Aumento uniforme o desigual de las papilas dermicas.eje.nevo papilomatoso Alteraciones vasculares:vasodilatacion,vasoconstriccion,edema,hemorragia y trombosis. Procesos inflamatorios no especificos. Dilatacion vascular,aumento de polinucleares o linfocitos, proliferacion de plasmocitos, macrofagos o histiocitos. Granulomas especificos. Leproso, sifilitico,tuberculoso,micotico o por cuerpo extrao.
Granuloma sarcoidal. Acumulo de celulas epitelioides sin coronas linfocitarias. Eje. Sarcoidosis Degeneraciones: alteraciones de las sustancias normales de la piel que pierden sus cualidades especificas histologicas y son reemplazadas por otras.(eje.mucoidotica,hialina,fibrinoide,coloide y amiloide.) Atrofia: adelgazamiento de la dermis con desaparicion de celulas y glandulas.eje. Atrofodermia de Pasini y Pierini. Esclerosis: condensacion de los elementos de la dermis. Proliferacion exagerada de las fibras de colageno. Eje. esclerodermia
Necrosis: muerte rapida celular,estas aparecen sin nucleos. Necrobiosis.muerte lenta del tejido, se observan nucleos en picniosis,cariorrexis.
TOPOGRAFIA
Comprende la distribucin y configuracin de las lesiones elementales. D x C . En las reas cutneas expuestas al contacto con el agente causal. D.Atopica.Pliegues cubitales y popliteos. D. Seborreica del lactante. Cuero cabelludo y pliegues. D.Seborreica del adolescente y adulto: Cuero cabelludo, cejas, pestaas, alas nasales, region preesternal, interescapular y pliegues. Neurodermatitis Circunscritas: Nuca, 1/3 inferior de piernas, region vulvar,perianal y escrotal.
TOPOGRAFIA
Sarna:Pliegues interdigitales, reas de flexin de las muecas, periumbilical,pene, surco glteo inferior y en los lactantes palma de manos y planta de pies. Psoriasis. Codos ,rodillas, regin sacra, cuero cabelludo, uas y reas de extensin de extremidades. Pitiriasis rosada. Tronco y parte proximal de extremidades. Liquen plano. reas de flexin de las muecas, parte anterior de las piernas y mucosa bucal. Sfilis secundaria. Palma de manos, planta de los pies,tronco,region ano genital y mucosa bucal.
TOPOGRAFIA
Eritema nodoso.cara anterior de piernas. Eritema multiforme. Manos, pies, codos, rodillas y mucosas. Acne vulgar: cara ,region toraxica anterior y posterior. Acne rosacea. Nariz,mejillas,frente y menton. Herpes Zoster. Trayecto de un nervio. Moniliasis: pliegues,pene,vulva,mucosa bucal.
TOPOGRAFIA
LECD.dorso de nariz,mejillas,pabellones auriculares y cuero cabelludo. Vitiligo.dorso de manos,antebrazos,cuello y region genital. Penfigo vulgar:mucosa bucal y genital,axilas ,cara y cuero cabelludo. Epidermolisis bulosa: codos, rodillas,manos y pies.
HISTORIA CLINICA.
1.Motivo de consulta.importante conocer cuando inicio la erupcion,como se inicio,y en que region aparecio.presencia de prurito,dolor, o asintomatica. 2.APP 3.AFP 4.Medicamentos 5.Tx. Aplicados 6.D.P.tipo de lesion elemental,distribucion y configuracion(lineales eritematosas(linfangitis), eritematovesiculosas(fitofotodermatitis), pigmentadas en (dermatitis de berloque).
HISTORIA CLINICA.
Examen Medico Gral.Chequeo medico completo en casos de enfermedades de la colagena,xantomas,eritrodermias,herpe s zoster atipico,prurito generalizado de causa desconocida,acantosis nigricans,ictiosis adquiridas,poiquilodermias,erupciones ampollosas cronicas atipicas.
BIOPSIA DE PIEL.
Es uno de los medios mas valiosos para el diagnostico dermatologico. Con frecuencia la biopsia de piel corrobora el diagnostico clinico o descarta enfermedades. Debe selecionarse la lesion primitiva elemental y si es necesario tomar mas de una biopsia.
LUZ DE WOOD
Es una fuente de luz ultravioleta de la cual los rayos visibles han sido excluidos por el filtro de wood(oxido de nikel); Se le emplea para dx y control de tias del cuero cabelludo causadas por especie microsporum.Tambien se emplea en dx de Eritrasma que fluoresce de un color rosado coral; en la deteccion de porfirinas en heces,orina y liquido de las ampollas en los casos de porfiria cutanea tarda.
Prueba de Parche.
De gran valor en dx del agente causal de las dxc alergica.Consiste en simular en piel sana lo que acontece en piel enferma. Se coloca la sustancia a investigar sobre la piel se cubre con un dispositivo(parche) se deja por 48 horas. Luego se retira y si la piel se vuelve rosada, o roja y vesiculosa la prueba es positiva.
Prueba de Tzanc.
Se emplea para eterminar la naturaleza y carcter de las celulas de un frotis; ayuda con el diagnostico de algunas enf.ampollosas, especialmente le penfigo por las celulas acantoliticas. Se corta con una tijera el techo de la ampolla y luego se raspa suavemente el suelo de esta. El material obtenido se extiende sobre un porta objeto y se colorea con May-Grunwald-Giemsa.
Examen Micologico.
Se realiza con la sospecha d euna lesion fungosa. Se hace el examen directo y cultivo.El directo permite encontrar fcilmente el elemento parasitario.Los cultivos permiten identificar el agente causal.
Otros Examenes.
TERAPEUTICA TOPICA
Sustancia Activa: Accin farmacolgica directa sobre la piel. Vehculo, base excipiente
Son sustancias que no poseen efecto teraputico propio, por lo cual se aade el principio activo:
Excipiente o Vehculo
Se usan: EMULSIONES: Mezclas que contienen grasas y aceites suspendidos en lquidos
CREMAS, son mezclas de cuerpos grasos con una proporcin importante de agua (por ello no son grasosas)
GOMAS VEGETALES
POLVOS
Los ms usados son: El talco (silicato de magnesio hidratado) El xido de zinc, que es adems refrescante, adherente y astringente.
Enfran la piel inflamada y pruriginosa, secan la exudacin y las erupciones vesiculares y desbridan cuidadosamente costras y escamas
Compresas: Aplicacin de una solucin acuosa a la piel, por medio de lienzos que han sido saturados con la mezcla.
EMOLIENTES
Son sustancias que ablandan y humedecen la piel. Uno de los ms conocidos es el propilenglicol, que se obtiene por sntesis de glicerina y es tambin queratoltico.
PASTAS
Minerales: Vaselina slida (petrolato, vaselina blanca) Es semislida, no hidrosoluble y tiene cierto efecto vasodilatador.
De origen animal Lanolina, absorbe cierto volumen de agua, y favorece la incorporacin de polvos, aceites vegetales y lquidos.
Las grasas vegetales, como el aceite de oliva y de almendras, son tiles para limpiar la piel.
GLICEROL: emoliente, lubricante y humectante; Por lo que puede aplicarse en piel seborreica; til en dermatosis inflamatorias no muy agudas.
Los UNGENTOS incorporan una resina, son ms blandos y untuosos que las pomadas, y se utilizan en dermatosis subagudas o crnicas. Todos stos tienen accin protectora, secante, hidratante y lubricante de la piel.
Fomentaciones o Baos
Se utilizan para descostrar, y en dermatosis inflamatorias. Secan las lesiones y calman el prurito Son desinfectantes si se aade un antisptico dbil.
ASTRINGENTES
Se usan en reacciones inflamatorias o dermatitis aguda; se prescriben compresas con infusin de manzanilla (Matricana chamonilia), o agua de vegeto, que es subacetato de plomo. Estos preparados tienen accin: Secante Antisptica Antipruriginosa Antiinflamatoria.
QUERATOLTICOS
Se usan cuando hay descamacin e hiperqueratosis; si se aplican en concentraciones bajas son queratoplsticos. Acido saliclico 1 a 2% es queratoplstico, antisptico y antipruriginoso
Y del 3% en adelante es queratoltico No es recomendable en concentracin superior a 10% por sus efectos txicos al absorberse por la piel.
Mareos
Vmito,
Confusin
Tinnitus
Puede usarse en: Pomadas Lociones Geles y shampoo En combinacion con cido lctico, colodin, propilenglicol o antralina al 67% Con cido benzoico al 2% (ungento de Whitfield).
La urea al 10 a 20% es queratoltica Hidratante Antipruriginosa Lo mismo que el cido retinoico; al 0.5 a l%.
PROTECTORES SOLARES
Las Radiaciones Solares UV se Dividen en: Las UVB (290 a 320 nm) son eritemgenas y melangenas; causan quemaduras solares, bronceado y cncer de piel.
Las UVC (200 a29O nm) son ms eritemgenas y absorbidas y filtradas por la capa de ozono.
Las UVA (320 a 400 nm) penetran a dermis y tejido celular; intervienen en el foto envejecimiento, fotosensibilidad y bronceado.
PROTECTORES TOPICOS
Pueden ser fsicos (pantallas) o qumicos (filtros). Un FPS 15 ofrece proteccin de 93% contra radiaciones UV, y proporciones superiores
FOTOTIPOS CUTANEOS
I Siempre se queman, nunca se broncean II Generalmente se queman a veces se broncean III Algunas veces se queman siempre se broncean IV Nunca se queman, siempre se broncean V Persona con pigmentacin moderada VI Personas con pigmentacin acentuada
Los fototipos I y ll son muy sensibles a la luz solar, de piel blanca, a menudo de ojos Azules, pelirrojos y con pecas; el tipo lll es sensible, el lV moderadamente sensible, el V poco sensible y el Vl nada sensible de piel negra.
El factor de proteccin solar (FPS) se indica en nmeros, y significa que si la piel necesita un tiempo determinado (p ej., 10 minutos) para llegar al eritema, con el protector (p. ej., uno con FPS 15) se requerir una exposicin tantas veces ms prolongada como ese nmero seala para que sobrevenga dicho eritema (150 minutos).
PANTALLAS
vitiligo
Son cremas que contienen grandes partculas que reflejan, dispersan y absorben fotones. Actan como barreras fsicas y bloquean radiaciones UV de 290 a 760 nanmetros. Son importantes en los individuos sensibles a UVA y luz visible, como los que tienen enfermedad fotosensibilizante:
prurigo actnico
Melasma
xeroderma
fotodermatosis
LES
FILTROS
Absorben fotones que ocasionan quemaduras, Gran parte de la proteccin depende del vehculo Las cremas permanecen ms tiempo en la piel porque se adhieren al estrato crneo y se difunden en el mismo. Aplicar una a dos horas antes de la exposicin; no se desprenden fcilmente con el agua ni el sudor.
Las sustancias utilizadas son cido (PABA) y sus steres, salicilatos, cinamatos : PABA a 5 a 15% absorbe UVB y previene carcinognesis tiene la facultad de penetrar el estrato crneo. Se disuelve en alcohol, por lo que seca la piel; y es sensibilizante; muestra reactividad cruzada con benzocana, anilinas, sulfamidas y clorotiazida.
Los cinamatos al 2 a 2.5% se combinan con benzofenonas (absorben UVB y UVA). Los antranilatos absorben principalmente UVA y se combinan con cinamatos.
En administracin sistmica protegen del sol: Cloroquinas Carotenos Talidomida y Acido paraaminosalicilico.
GLUCOCORTICOIDES
Prcticamente no tienen efectos secundarios si se utilizan durante periodos breves En reas limitadas, y sin oclusin; la absorcin vara con el sitio de aplicacin; su principal indicacin es el eccema.
Los efectos adversos de los esteroides tpicos pueden ser locales o sistmicos: El tratamiento intralesional por medio de dermojet; est indicado en algunos casos: De acn Alopecia acuarta Lupus discoide, Liquen hipertrfico Linfocitoma Prurigo nodular, Pioderma gangrenosa, Queloides,
Frmacos disponibles para esta va son: De accin breve (24 a 36 horas): Hidrocortisona Prednisona prednisolona y metilprednisolona;
De accin intermedia (48 horas): Triamcinolona De larga duracin (ms de 48 horas) : dexametasona, betametasona