Pancreatitis

VIVIAN

DEFINICION

La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio agudo desencadenado por la activacin inapropiada de las enzimas pancreticas.
Hay lesin tisular y respuesta inflamatoria local, La respuesta inflamatoria puede causar compromiso variable de otros tejidos o sistemas orgnicos distantes.

Etiologa

1) Litiasis biliar: 40-50% de los casos.

Slo en el 20-30% de los casos se encuentra el clculo enclavado en la papila.

El barro biliar y la microlitiasis son factores de riesgo para el desarrollo de PA y probablemente son la causa de la mayora de las PA idiopticas.

2) Alcohol: 35% de las PA.

Es infrecuente en bebedores ocasionales.

Etiologa

3) Post-CPRE: Hay hiperamilasemia en el 50% de las CPRE y sntomas en el 1-10%. 4) Postquirrgica: En ciruga mayor cardiaca y abdominal.

Alta mortalidad (10-45%).

5) Hipertrigliceridemia: Con trigliceridemia >1000 mg/dl.

Mecanismo desconocido.

6) Idioptica: Representa el 10% de los casos. 7) Frmacos:

Azatioprina, valproato, estrgenos, metronidazol, pentamidina, sulfonamidas, tetraciclinas, eritromicina, trimetropin, nitrofurantoina, diurticos de asa, tiazidas, metildopa, mesalamina, sulindac, paracetamol, salicilatos, cimetidina, ranitidina, corticoides, dideoxyinosine (ddl), Lasparginasa, 6-mercaptopurina, procainamida, cocana, IECA.

Etio..

8) Infecciones:

Virus: VIH, CMV, parotiditis, Coxackie, EBV, rubeola, varicela, adenovirus. Bacterias: Mycoplasma, Salmonella, Campylobacter, Legionella, Leptospira, TBC. Parsitos: scaris, Fasciola heptica.

9) Traumatismo. 10) Metablica: Hipercalcemia, insuficiencia renal. 11) Obstructiva:

Obstruccin de la papila de Vater (tumores periampulares, divertculo yuxtacapilar, sndrome del asa aferente, enfermedad de Crohn duodenal), coledococele, pncreas divisum, pncreas anular, tumor pancretico, hipertona del esfnter de Oddi.

12) Txicos: Organofosforados, veneno de escorpin. 13) Vascular: Vasculitis (LES), hipotensin, HTA maligna, mbolos de colesterol. 14) Miscelnea: Pancreatitis hereditaria, lcera duodenal penetrada, hipotermia, transplante de rganos, fibrosis qustica, quemaduras, carreras de fondo.

Sntomas y Signos

El dolor abdominal es el sntoma fundamental y est presente desde el comienzo en la mayor parte de los ataques de PA.

Aunque puede faltar en un 5-10% de los casos, su ausencia puede acompaar a una PA grave.

Puede estar precedido por un clico biliar o consumo de alcohol dentro de las 72 horas previas.

Habitualmente se localiza en todo el hemiabdomen superior, pero puede limitarse nicamente al mesoepigastrio, al hipocondrio derecho, y ms raramente, al lado izquierdo.

Sx

El dolor empeora en decbito y en el 50% de los casos se irradia a espalda en cinturn.

Suele ser de intensidad creciente, alcanzando un mximo en 30-60 minutos, y pudiendo permanecer constante durante horas o das, con una intensidad que puede variar de moderada a muy intensa.

Las nuseas y los vmitos estn presentes en el 80-90%. Puede aparecer febrcula o fiebre. En caso de existir un tercer espacio intraabdominal e importante deplecin de volumen; el paciente puede presentar hipotensin y shock.

Ocasionalmente existe diarrea, hematemesis, sndrome confusional o disnea por derrame pleural, atelectasia, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) o SDRA.

Signos

En la exploracin fsica puede existir poca correlacin entre la intensidad del dolor y los hallazgos de la exploracin abdominal.

A la palpacin se puede percibir una sensacin de empastamiento en la regin epigstrica-abdomen superior, con importante dolor en dicha zona, pero los signos de irritacin peritoneal rara vez estn presentes.

Los pacientes con pancreatitis leve pueden tener nicamente una leve sensibilidad a la palpacin abdominal.

signos

Con frecuencia existe distensin abdominal y ausencia de peristaltismo por leo paraltico asociado. A nivel cutneo podramos encontrar ictericia secundaria a coldoco-litasis u otra causa de obstruccin de la va biliar, o incluso por enfermedad heptica coexistente. La equimosis periumbilical (signo de Cullen) o
en flancos (signo de Gray-Turner) son raros e indican mal pronstico

Resumen

Sintomas y Signos mas frecuentes

Dolor Abdominal 85 al 100 % Nuseas y Vmitos 54 al 92 % Anorexia 83 % Masa Abdominal 6 al 20 % leo 50 al 80 % Fiebre 12 al 80 %

L. Greenfield , 1997

Fisiopatologa

En la PA se produce una inflamacin del pncreas secundaria a la activacin intra glandular de las enzimas pancreticas. Se producen alteraciones de la microcirculacin:

Vasoconstriccin, estasis capilar, disminucin de la saturacin de oxgeno e isquemia progresiva.

Fisiopatologa

Estas anormalidades aumentan la permeabilidad vascular y producen edema progresivo de la glndula, y adems puede producir extravasacin de fluido intra vascular rico en protenas al peritoneo. El sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) es frecuente,

y probablemente sea mediado por las enzimas pancreticas y citocinas activadas y liberadas a la circulacin desde el pncreas inflamado.

Manifestaciones sistmicas

Pancreatitis aguda grave

Fiebre, Sndrome de distress respiratorio agudo (SDRA), Derrame pleural. Insuficiencia renal, shock, Depresin del miocardio y Complicaciones metablicas (hipocalcemia, hiperlipidemia, hiperglucemia, hipoglucemia).

Clasificacin

PANCREATITIS AGUDA

PA leve: Aquella en la que existe una disfuncin mnima o ninguna disfuncin multi orgnica, y la recuperacin se produce sin complicaciones locales. PA grave: Aquella que se manifiesta como insuficiencia de rgano (incluyendo shock, insuficiencia respiratoria o renal) o complicaciones locales como necrosis o absceso.

PANCREATITIS CRONICA

Por eventos repetitivos

Clasificacin de Atlanta

LEVE SEVERA

Falla multi-orgnica con uno o ms de los siguientes:

Shock: TAS 90 mmHg Insuficiencia respiratoria: PaO2- 60mmHg Insuficiencia renal: Cr 2 mg/dl Hemorragia digestiva: 500 ml en 24 hr

Complicaciones locales (necrosis, pseudoquiste, absceso) Ranson > 3 APACHE II > 8

Simposio Atlanta 1992, conf consenso pamplona 2004

Criterios de Ranson pancreatitis NO biliar

Al Ingreso o Diagnstico
Edad > 55 aos Leucocitos > 16.000

Durante Primeras 48 horas

Descenso del Hematocrito > 10% Aumento del BUN > 5mg/dL

Glicemia > 200mg/dl

LDH > 350UI AST > 250UI

Calcemia < 8mg/dL

PaO2 < 60mmHg Exceso de Base > -4mmol/L Dficit Estimado de Fluidos > 6L

Criterios de Ranson pancreatitis biliar

Al Ingreso o Diagnstico
Edad > 70 aos Leucocitos > 18.000

Durante Primeras 48 horas

Descenso del Hematocrito > 10% Aumento del BUN > 5mg/dL

Glicemia > 220mg/dl

LDH > 400UI AST > 250UI

Calcemia < 8mg/dL

PaO2 < 60mmHg Exceso de Base > -5mmol/L Dficit Estimado de Fluidos > 5L

Valoracin de la gravedad (pronstico)

Desde el punto de vista clnico, se considera grave aquella pancreatitis con 3 o ms criterios. La mortalidad aumenta a mayor nmero de criterios: 0-3 criterios: 0.9% 3-4 criterios: 18% 5-6 criterios: 39% Mayor a 6 criterios: 91%

Criterios de Glasgow
Antes de Primeras 48h del Ingreso BUN > 45mg/dL TGO (AST) > 200UI

Leucocitos > 15.000

Glicemia > 180mg/dl LDH > 600UI

Calcemia < 8mg/dL

Albmina < 3,2g/L

PaO2 < 60mmHg

Criterios de Glasgow
Se utilizan en las primeras 48 horas con un valor predictivo del 79%. Es una modificacin de los criterios de Ranson. Mortalidad segn criterios: 0-2 criterios: 1% 3-4 criterios: 15% 5-6 criterios: 40% Ms de 6 criterios: 100%

Clasificacin APACHE II

Es la ms adecuada. Permite su aplicacin instantnea y repetida, utilizando variables agudas y crnicas. Se correlaciona ms sensiblemente con con la morbimortalidad. Permite una mejor distincin entre pancreatitis leve y grave. Un puntaje mayor a 9 es grave, mientras si es menor a 6 es leve. El puntaje total se realiza mediante la suma de a + b + c.

Apache II

Interpretacin del registro

Puntuacin 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 >34 Mortalidad (%) 4 8 15 25 40 55 75 85

Las cosas por su nombre.

Segn el Simposio Internacional de Atlanta, Georgia-EEUU de 1992 se define: PANCREATITIS AGUDA INTERSTICIAL O EDEMATOSA como a la forma moderada y auto-limitada de Pancreatitis caracterizada por edema intersticial con una respuesta inflamatoria aguda sin necrosis, complicaciones locales o manifestaciones sistmicas.

PANCREATITIS NECROTIZANTE : forma severa de pancreatitis aguda caracterizada por necrosis tisular loco-regional y manifestaciones sistmicas como son falla respiratoria, renal y cardaca. NECROSIS ESTRIL : pancreatitis aguda que desarrolla necrosis sin infeccin comprobada. NECROSIS INFECTADA : pancreatitis aguda con necrosis tisular locoregional complicada con infeccin bacteriana o fngica

Complicaciones locales

COLECCIN AGUDA: Lquido colectado de forma aguda en el inicio de la pancreatitis, localizada en el pncreas o cerca de el, sin pared epitelial definida ni tejido fibroso o de granulacin. SEUDO QUISTE PANCRETICO : Coleccin de lquido pancretico o peri-pancretico con pared bien definida de tejido de granulacin o fibrosis en ausencia de epitelio. QUISTE PANCRETICO: Masa pancretica llena de lquido revestida de epitelio. Esta puede ser una lesin neoplsica, como un cystoadenoma o tumor qustico mucinoso o debido a trauma pancretico.

Complicaciones locales

ABCESO PANCRETICO: Coleccin de pus intra-abdominal circunscrita, generalmente en prxima al pncreas conteniendo escasa o nula necrosis pancretica, consecuencia de la necrosis pancretica o trauma pancretico. COLANGITIS SUPURATIVA: Infeccin Bacteriana en el rbol biliar asociada a la obstruccin ductal generalmente por litiasis o estenosis.

consenso mundial ya que hay todava varias controversias fundamentalmente en cuanto al tratamiento.

Exploraciones Adicionales

AMILASA: Se eleva a las 2-12h de comienzo del dolor y puede normalizarse en 2-5 das. Cifras 3 veces superiores al valor normal sugieren el diagnstico

Tabla 5. Causas de elevacin de la amilasa srica (total). Procesos abdominales Procesos no abdominales - Pancreatitis aguda y crnica - Pseudoquiste pancretico - Absceso pancretico - Cncer de pncreas - Litiasis pancretica - Traumatismo abdominal - Post-CPRE - Hepatitis aguda y crnica - Cirrosis heptica - Colecistitis aguda - Obstruccin de la va biliar - lcera pptica penetrada a pncreas - Obstruccin intestinal - Isquemia intestinal - Perforacin de vscera hueca - Cancer de ovario y colon - Salpingitis, endometritis - Rotura de embarazo ectpico - Peritonitis - Rotura de aneurisma / diseccin de aorta - Alcoholismo con clnica abdominal - Ciruga abdominal - Estado postoperatorio - Lesin de glndulas salivares - Insuficiencia renal - Infeccin VIH - Cetoacidosis diabtica - Grandes quemados - Macroamilasemia - Neoplasia de pulmn - Anorexia nerviosa, bulimia - Traumatismo cerebral - Neumona - Irradiacin - Alcoholismo sin sntomas abdominales - Frmacos opiceos

Exploraciones adicionales

LIPASA:

Presenta mayor sensibilidad (S: 94%) y especificidad (E: 96%) que la amilasa total srica. Se eleva el primer da y los niveles plasmticos persisten elevados un poco ms de tiempo que los de amilasa. Diagnstico de pancreatitis: elevacin = o mayor al triple del lmite superior del valor normal.

Lipasa srica

Existen aumentos por debajo de 3 veces el valor normal en la insuficiencia renal grave, roturas de aneurisma, nefrolitiasis, obstruccin intestinal, quimio o radioterapia.

La determinacin simultnea de amilasa y lipasa tiene una S y E > 95%.

Causas de aumento de lipasa. Procesos abdominales - Pancreatitis aguda y crnica - Cncer de pncreas - Litiasis pancretica - Afeccin de vas biliares - Rotura de aneurisma / diseccin de aorta - Nefrolitiasis - Obstruccin intestinal - Peritonitis Proceson No abdominales - Insuficiencia renal grave - Quimioterapia - Radioterapia - Fcos: Betanecol, colinrgicos, indometacina, meperidina, morfina, metacolina

OTROS DATOS ANALTICOS

Hematocrito Leucocitosis con desviacin izquierda, Hiperglucemia sin cetoacidosis, BUN, PaO2, Dficit de bases,

Ca, Albmina, LDH, TGO o TGP, bilirrubina, fosfatasa alcalina (FA), triglicridos, Protena C Reactiva (PCR).

Aux dx

ECG: Imprescindible. Sirve para descartar que el dolor sea por cardiopata isqumica Pruebas de imagen:

c.1.Radiografa trax: Obligada. Atelectasias, derrame pleural, ICC, SDRA, neumoperitoneo. c.2.Radiografa abdomen: Se puede encontrar leo localizado (asa centinela)

Ecografa abdominal:

Debe realizarse siempre dentro de las primeras 24h.

Determinar origen litisico de la PA Detectar signos de obstruccin de la va biliar (de causa litisica o no). Puede servir en algunos casos para orientar la severidad de la PA. Si el diagnstico clnico de presuncin de no es claro, debe establecerse un rbol de Diagnstico diferencial clnico,

(colecistitis, isquemia intestinal, apendicitis retrocecal).

TAC abdominal:

Es el mtodo de imagen ms importante para el diagnstico de la PA y el estudio de su severidad

TAC de abdomen superior.

Las indicaciones para la realizacin de TAC por va Urgente son: A. Hallazgos clnicos y bioqumicos no concluyentes y existencia de signos abdominales compatibles con un cuadro abdominal severo:

Perforacin de vscera hueca, oclusin intestinal, isquemia intestinal, aneurisma de aorta abdominal, etc

B. PA asociada a un fallo de rgano de nueva aparicin (shock-TAS <90 mmHg, PaO2< 60mmHg, Cr >2mg/dL, hemorragia digestiva superior a 500 ml/24h). C. 3 puntos segn los Criterios de Ranson o Glasgow. D. Impresin clnica de severidad (criterio condicionado por la pericia del mdico que evala al paciente, pero que se utiliza en guas de consenso para manejo de la PA).

CLASIFICACIN DE BALTHAZAR

Balthazar A

Balthazar C

Balthazar D

Balthazar E

CPRE

Est indicada su realizacin en las primeras 72h de comienzo del dolor en los siguientes casos:
PA severa de etiologa biliar

Colangitis

c) Ictericia d) Dilatacin significativa del coldoco.

No se realiza en el momento de la atencin en Urgencias, sino con el paciente ya ingresado.

ALGORITMO DE MANEJO DE LOS CUADROS COMPATIBLES CON PA EN URGENCIAS

Clnica compatible con PA

Pruebas iniciales: Laboratorio /ECG / Rx / ECO Abdomen Tratamiento inicial: Dolor / Emesis / Fallo de otro rgano

Confirmacin PA

No Confirmacin PA

Otro diagnstico? Ranson /Glasgow

Agoritmo Dolor abd.

3 ptos
PA Leve
y/o

>3 ptos
TAC

si
Tx Especifico

no
Observacion ECO abd

Fallo de rgano Shock Ins Resp Ins Renal HDA

6 ptos >6 ptos

PISO

UCI

Conducta teraputica en urgencias:

ANALGESIA: Generalmente Metamizol 1g IV/6-8h y/o Meperidina (Demerol) 50-100mg IV/48h y/o Buprenorfina 150-300 microgramos c/ 6h.

No usar morfnicos por riesgo de espasmo del esfnter de Oddi y de leo paraltico.

Antiemticos
Tratamiento en caso de nusea y/o vmitos: Metoclopramida (Carnotprim) 10 mg c/8h Ondasentron 8 mg iv c/12horas En caso de no ceder y/o existir leo paraltico colocar sonda nasogstrica.

Hidratacin

Muy importante. En la PA se produce una depleccin del volumen intravascular por paso a tercer espacio, por lo que es fundamental el tratamiento con fluidoterapia intensa.

Hay que tender a la hemodilucin y el Hcto.

Usar fundamentalmente suero salino isotnico al 0.9%, que se puede combinar en menor medida con sueros glucosados o glucosalinos.

El volumen administrado debe ser suficiente para mantener una diuresis >0.5 ml/kg/h. Las situaciones clnicas son variables, pero de forma aproximada, si no se dispone de PVC,

para un paciente con 60kg, el aporte de volumen siempre debe ser superior a los 3000 ml/24h.

Control de constantes

Oxigenoterapia:

Se debe administrar siempre que la saturacin de O2 no sea >95%.

Control de constantes (T, TA, FC, FR, SatO2):

Nos servirn de aviso para detectar una posible deplecin de volumen por tercer espacio o la existencia de un fallo de otros rganos.

Diuresis
Control de diuresis: Para monitorizar la funcin renal y la sueroterapia. El sondaje urinario es necesario en caso de oligo-anuria.

En tal caso es muy interesante realizar diuresis horaria.

Tx Qx

2. Tratamiento de la infeccin pancretica

En la necrosis no infectada se ha demostrado que la ciruga no es til.

sobrevida de hasta 100% en pacientes con necrosis estril tratados de manera conservadora, incluyendo pacientes con fallas orgnicas. mayor mortalidad en pacientes tratados con necrosectoma precoz que en aquellos manejados de manera conservadora.

Antibimicrobianos cundo?

Depende del estado del paciente. No hay soporte para el uso profilctico. La infeccin de la necrosis o de colecciones pancreticas agudas constituyen indicacin de remocin inmediata, en no ms de 24 a 48 horas. El retiro de los tejidos desvitalizados y/o infectados pancreticos o peripancreticos, del pus o de otras colecciones debe efectuarse precozmente por ciruga o drenaje percutneo. La colocacin percutnea de uno o ms drenajes debe basarse en el diagnstico

Hospitalizacin?

CRITERIOS DE INGRESO:

Todos los pacientes con criterios diagnsticos de PA deben ingresar en hospitalizacin.

CRITERIOS DE INGRESO A UCI:

a) Inestabilidad hemodinmica, fallo de rgano (insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal), que no ceden con el tratamiento enrgico inicial. b) ndice de severidad de la PA por TC >6 puntos. c) Presencia de enfermedad concomitante subsidiaria de UCI.

TERAPIAS DE UTILIDAD POTENCIAL EN PANCREATITIS AGUDA

1. Inhibidores de proteasas 2. Inhibidores de la secrecin pancretica 3. Antagonistas de PAF: Lexipafant

Lexipafant es un potente antagonista del Factor Activador Plaquetario (PAF) y su administracin podra tener efecto beneficioso en pacientes con pancreatitis aguda. Estudios clnicos han demostrado disminucin de los niveles de mediadores activados y recuperacin de fallas orgnicas en pacientes con pancreatitis aguda.

Pronstico

Pese a los avances en ciruga y cuidados intensivos, en las tcnicas de diagnstico por imgenes y en procedimientos radiolgicos intervencionistas, la pancreatitis aguda contina presentando en su forma grave necrotizante una tasa de mortalidad de 30 a 40%.

Mortalidad

Pancreatitis aguda leve: sobrevida +- 80% de los casos. Pancreatitis aguda grave: sobre-vida aprox. 20%, el 95% de los muertos por pancreatitis proviene de este subgrupo. La mortalidad por pancreatitis aguda tiene 2 picos: Mortalidad precoz (primeros 6 das) obedece a la respuesta inflamatoria sistmica (shock y falla orgnica mltiple) consecuencia de la circulacin de enzimas pancreticas y mediadores activados de inflamacin como citoquinas, interleuquinas y prostaglandinas, entre otros Mortalidad tarda: consecuencia de las complicaciones locales (infeccin de la necrosis o de las colecciones pancreticas) y a distancia (neumona, sepsis).

GRACIAS