PANCREATITIS AGUDA

Interna: Bridd Mostajo Ramos

PANCREATITIS AGUDA
Inflamacin aguda de una glndula pancretica, por una inadecuada activacin intracelular de las enzimas pancreticas caracterizado por una lesin acinar aguda que afecta el tejido peripancretico y / u rganos a distancia.

ETIOLOGIA

Litiasis biliar
30-75% Mujeres > 60a
85-95%

Alcoholismo
Hombres

Idioptica
Nios

(20%) .....Microlitiasis???

traumatismos enfermedades sistmicas

ETIOLOGIA
Hipertrigliceridemia. Post-ERCP o post-IQ ( estmago, via biliar) Obstruccin del conducto pancretico ( tumores, pncreas divisum o anular). Frmacos ( azatioprina, clortiazida, estrgenos,furosemida, sulfamidas, tetraciclinas, penicilina.). Infecciones ( hepatitis, parotiditis, rubeola, CMV, cndida, ascaris, Schistosoma,..) Hiperparatiroidismo.

FISIOPATOLOGIA
NORMAL
Enzimas duodenales
Enzimas pancreticos inactivos (pro-enzimas)

Pro-enzimas pasan al espacio extracelular y duodeno

Enzimas activos

PANCREATITIS AGUDA
Litiasis-Alcohol Alteracin barrera proteccin celular Enzimas duodenales
Enzimas pancreticos inactivos (pro-enzimas)

Activacin intraglandular e intracelular

Autodigestin (necrosis)

DIAGNOSTICO CLINICO
Dolor (85-100%) -Inicio sbito (ingesta o abuso alcohol)

epigstrico, irradiado a ambos hipocondrios y a la espalda, difuso.

Nuseas y vmitos (54-92%)

Distensin abdominal (paresia intestinal) Exploracin fsica: Fiebre, taquicardia, taquipnea,
derrame pleural, ictericia, hipotensin, shock, equimosi (signos de Cullen y Grey Turner <1%).

DIAGNOSTICO CLINICO

Equimosis (signos de Cullen y Grey Turner <1%).

LABORATORIO

Leucocitosis 15-20 mil Disminucin del calcio (formas necrohemorrgicas) Elevacin niveles sricos de enzimas pancreticas : Amilasa Lipasa
>3 veces el valor normal Muy sensible, poco especfico. 6-12 horas inicio, se normaliza en 48 h. Despus se puede detectar en orina.

Ms especfico, dura 3-5 das

TAP (pptido activador tripsingeno)

Marcador ms precoz que la amilasa Poco disponible en laboratorios, se est promoviendo deteccin urinaria.

DX DIFERENCIAL
Perforacin vscera hueca Colecistitis aguda Isqumia mesentrica Embarazo ectpico IAM Apendicitis Diverticulitis

SIGNOS DE GRAVEDAD
CLNICOS
Taquicardia, Hipotensin Insuf. respiratoria y/o renal CID, shock Signos de Cullen y Turner Peritonitis

BIOQUMICOS
Amilasa/Lipasa Marcadores imflamatorios: TAP, TNF, citoquinas ( IL-6 ), PMN elastasa, procalcitonina

Mayor mortalidad Edad Obesidad Hiperlipidemia

Proteina C reactiva(PCR) Reactante de fase aguda No marcador precoz (pico 48-72h) PCR > 150 mg/L (48h) VPP 67% / VPN 86%
Hemoconcentracin Htc >44%

CRITERIOS DE RANSON
Ingreso Edad > 55 a Leucos > 16000 Glucosa > 200 mg/dl GPT > 250 mg/dl LDH > 350 UI/l A las 48 horas Urea > 5 mg/dl PO2 < 60 mm Hg Ca++ < 8 mg/dl Dficit de bases > 5 meq/l htc >10% Secuestro de lquidos >6L

Ranson <3 - 0% mortalidad Ranson 6 - 50% de mortalidad Ranson 3 PA grave Ranson 3-5 - correlacin deficiente

CRITERIOS DE APACHE

Ms de 8 puntos indica pancreatitis severa.

Observacin 24 horas para determinar severidad Permite evolucin diaria

Instrumento complejo, no es fcil de usar

CRITERIOS PRONOSTICOS DE GLASGOW

AL INGRESO Leucocitosis > 15 mil Uremia > 45mg/dl PaO2 <60mmHg Albuminemia < 3.2g/dl

LAS PRIMERAS 48HRS. Glicemia > 180mg/dl Uremia > 45mg/dl Calcemia >8mg/dl TGO o TGP srica > 200UI LDH srica > 600UI/l

CRITERIOS DE ATLANTA

Define pancreatitis severa cuando hay evidencia de fallo orgnico y complicaciones locales y factores pronosticos desfavorables.

CRITERIOS DE ATLANTA
FALLO ORGNICO Shock: PS < 90 mm Hg Insuficiencia pulmonar : PaO2 < 60 mm Hg Fallo renal: Creat > 2 mg / dl despus de rehidratacion Sangrado GI > 500 ml / 24 hr. COMPLICACIONES LOCALES Necrosis pancretica Absceso pancretico Pseudoquiste pancretico SIGNOS PRONOSTICOS TEMPRANOS DESFAVORABLES 3 signos Ranson o Glasgow >8 puntos Apache

EVALUACION RADIOLOGICA
Radiografia simple abdomen Estudios baritados Radiografia de trax Ecografia abdominal TC abdominal RM abdominal Angiografia y/o embolizacin

EVALUACION RADIOLOGICA
Radiografia simple abdomen y estudios baritados
Valoracin complicaciones tardas ( efecto masa pseudoquistes, estenosis, ...). No tiles en la fase inicial de la enfermedad

Radiografia de trax
Rx trax patolgica al inicio ( derrame pleural o afectacin alveolar).

EVALUACION RADIOLOGICA
Ecografia abdominal. (ileo paraltico inicio)
Diagnstico etiolgico (litiasis). Gua de procedimiento percutneo.

Paciente con diagnstico de PA hay que hacer ecografa abdominal ( litiasis biliar) en las primeras 24-48 horas.

EVALUACION RADIOLOGICA
TC abdominal.
Diagnstico y evaluacin de las PA. Deteccin de complicaciones. Gua de procedimientos intervencionistas.

RM abdominal.
Alternativa al TC.

INDICACIONES TC
Estudio inicial Idealmente entre 48 y 72 h del inicio del cuadro

- PA grave (Ranson 3). - PA leve que no mejora despus de 72 h o que empeora. - Duda diagnstica.
Estudio seguimiento: Descartar complicaciones - PA grave a los 7-10 das y/o antes del alta. - Qualquier PA con mala evolucin clnica.

INDICE DE SEVERIDAD X TC
Criterios de BALTHAZAR
Inflamacin pancretica

Puntos
0 1 2 3 4

A Pncreas normal B Aumento de tamao focal o difuso del pncreas. C Inflamacin del pncreas y/o grasa peri/pancretica D Coleccin pancretica NICA. E 2 o ms colecciones peripancreticas y/o gas retroperitoneal

Necrosis pancretica
No necrosis < 30 % 30-50 % > 50 %

0 2 4 6

MANIFESTACIONES MORFOLOGICAS

Pncreas normal o de tamao Inflamacin peripancretica

MANIFESTACIONES MORFOLOGICAS
Pncreas normal o de tamao Inflamacin peripancretica. Complicaciones locales

MANIFESTACIONES MORFOLOGICAS
Pncreas normal o de tamao. Inflamacin peripancretica. Complicaciones locales
Colecciones lquidas Necrosis pancretica

PRECOCES

MANIFESTACIONES MORFOLOGICAS
Pncreas normal o de tamao. Inflamacin peripancretica. Complicaciones locales
Lquido intraabdominal

Necrosis pancretica

PRECOCES

Absceso Pseudoquiste Complicaciones vasculares

TARDAS
>4 semanas

APARICION DE LIQ ABDOMINAL

40% TC: Lquido sin cpsula delimitado por el espacio anatmico donde se encuentra (peripancretico, pararenal
anterior y saco menor)

LIQUIDO ABDOMINAL

Aparicin precoz Evolucin imprevisible: - Autoresolucin 50% - Absceso - Pseudoquiste

Si sospecha de infeccin
Puncin con aguja fina

NECROSIS PANCREATICA
Aparicin precoz (48-72h) rea difusa o focal de pncrees no viable TC: rea pancretica con baja/nula captacin de contraste ev.

Necrosis pancretica

Pncreas viable

NECROSIS PANCREATICA
Indicador pronstico de gravedad
Pacientes sin necrosis 0 % mortalidad / 6 % complicaciones GRADACIN

Necrosi < 30%

Necrosi >30%

0% mort / 50% morbilidad

29% mort / 94% morbilidad

NECROSIS PANCREATICA

Riesgo !!! NECROSIS INFECTADA

Alta mortalidad

DX: PAAF (anlisis bacteriolgico)

NECROSIS PANCREATICA
Necrosis pancretica infectada

Tratamiento: Desbridamiento quirrgico

ABSCESO

Coleccin de pus circunscrita TC: coleccin lquida con paredes +/-gruesas que captan contraste ev CON o SIN gas en su interior. > 4 semanas DX: Puncin aspiracin

Tratamiento: Drenaje percutneo

PSEUDOQUISTE

Coleccin lquida encapsulada TC: coleccin lquida con pared que capta contraste ev > 4 semanas

50 % resolucin espontnea 50 % estabilizacin o complicacin

PSEUDOQUISTE
Complicaciones

Infeccin - Absceso (gas/sin gas) DX: PAAF Vasculares - Sangrado - Formacin pseudoaneurisma - Trombosis venosa Obstruccin intestinal / biliar Dolor abdominal

PSEUDOQUISTE
Tratamiento percutneo (drenaje)
SLO si infeccin/ dolor/compromiso de otras estructuras por compresin.

Si comunicacin con el conducto pancretico: CPRE/ instilacin de contraste: delimitar anatomia + tiempo de drenaje / ciruga. Administracin de Octetrido ( anlogo de la somastostatina).

TRATAMIENTO

Aporte hemodinmico Tratamiento dolor Prevencin infeccin Aporte nutricional Tratamiento endoscpico Tratamiento quirrgico Tratamiento percutneo

TRATAMIENTO

Aporte hemodinmico
Reposicin agressiva de volumen :4-6 L/dia Prevenir hemoconcentracin Necrosis

TRATAMIENTO

Tratamiento dolor
Inicialmente pauta AINEs:
Paracetamol 1 gr/8h Nolotil 2 gr/h

Si insuficiente

MRFICOS:

TRATAMIENTO

Prevencin infeccin ???

INFECCIN NECROSIS (30%) PA Grave
Principal causa de morbimortalidad. Aparicin tarda ( 2-3 semanas).

stafilococo, hongos.
ATB:imipenem, cefalosporinas 3, quinolonas.

SOLO SI NECROSIS

TRATAMIENTO

Aporte nutricional
-Dieta absoluta -Nutricin precoz -Nutricin enteral mejor que parenteral

TRATAMIENTO
Tratamiento endoscpico
Persistencia de la obstruccin biliar empeora el pronstico, aumenta la severidad del proceso y predispone a la colangitis bacteriana.
CPRE recomendado: PA grave biliar + Fallo Multiorgnico.

TRATAMIENTO
Tratamiento quirrgico
Indicaciones

1.2.3.4.-

Necrosis infectada Absceso pancretico Necrosis estril extensa (> 50%) Score de APACHE II > 9

NECROSECTOMIA PANCREATICA
Por digitoclasia reseca los tejidos necroticos , se realiza con dos modalidades diferentes:
1.- Necrosectomia con sutura de laparotomia y lavado postQx continuo de la retrocavidad de los epiplones, reporta mortalidad 14% 2.- Necrosectomia con drenaje abierto con reexploraciones planeadas cada 48-72hrs. Reporta mortalidad menor al 20%