ATENO FARMACUTICA NAS DISLIPIDEMIAS

Profa. Dr. Patrcia Pereira

Junho 2009

Metabolismo Lipdico

Aspectos Gerais
Lipdeos:
cidos graxos Cadeias saturadas, mono ou poliinsaturadas Triglicerdeos Forma de armazenamento Fosfolipdios Constituintes estruturais de membrana Colesterol Precursor de hormnios esterides, cidos biliares, vitamina D, constituinte de membrana
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Lipoprotenas: estrutura e funo

Responsveis pelo transporte dos lipdeos no Plasma Estrutura bsica:
ncleo apolar: triglicerdes + steres de colesterol

Fosfolipdio Colesterol no esterificado Apoprotena

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superfcie polar

Lipoprotenas: estrutura e funo

Classes:
Quilomcrons
Maiores e menos densas, ricas em triglicerdeos, de origem intestinal

VLDL
Densidade muito baixa, origem heptica;

LDL
Densidade baixa, ricas em colesterol

HDL
Densidade alta, mais pobre em col.

IDL, Lp(a)
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Via Metablica: lipdeos

Papel do HDL-C

Aterognese
1. Depsito de LDL Colesterol no endotlio vascular + Disfuno endotelial causada por fatores de risco; 2. Expresso de molculas de adeso e entrada de moncitos no espao intimal; 3. Englobamento de LDL oxidadas: formao de clulas espumosas; 4. Liberao de mediadores inflamatrios, com amplificao do processo; 5. Formao da placa de ateroma.

Aterognese
As partculas de LDL se depositam entre as clulas endoteliais e a camada de lmina elstica do endotlio vascular. Uma parte dos lipdios das LDLs se oxidam atraindo os macrfagos. Estes as fagocitam, originando as clulas esponjosas.

Aterognese
Espcies ativas do oxignio H2O2, etc. + Vitaminas

LDL
-

E, C, A

LDL oxidada
Os macrfagos captam a LDL oxidada formando as clulas Clula Espumosa esponjosas
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Macrfago

Aterognese
As clulas endoteliais da parede da artria so injuriadas, ou mecanicamente ou por citotoxicidade pelas LDLs oxidadas ou pelas clulas esponjosas, causando exposio da rea afetada e agregao plaquetria. Ocorre proliferao e migrao das clulas musculares lisas.

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Aterognese
Os tracilgliceris e colesterol intracelular so liberados e se acumulam. Ocorre a secreo de material fibroso que forma uma capa. As clulas comeam a morrer.

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Aterognese
Com o avano da leso, o tecido morre. Ocorre calcificao. A ruptura e a hemorragia da placa nos vasos coronrios, causam a formao do trombo, que reduzem o calibre dos vasos criando a estenose. A ocluso dos vasos provoca o infarto ou derrame.

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Placa de Ateroma
Acumulo de lipdios modificados
Ativao das clulas endoteliais Migrao das clulas inflamatrias Ativao das clulas inflamatrias Recrutamento das clulas musculares lisas Proliferao e sntese da matriz Formao da capa fibrosa Ruptura da placa Agregao das plaquetas
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Trombose

Placa de Ateroma
Fatores que desestabilizam a placa
Cigarro lcool Radicais Livres Presso Arterial elevada

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Conseqncias da Aterosclerose
Doena Arterial Coronria (DAC)

Angina de peito
Insuficincia Cardaca Arritmias Infarto agudo do miocrdio (IAM) Acidente Vascular Cerebral (AVC)

Doena Vascular Perifrica

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Aterosclerose

Principal causa de morte em todo o mundo Evoluo lenta Vrios fatores aceleram sua evoluo - fatores de risco Os sintomas aparecem geralmente apenas quando ocorre importante obstruo do vaso No existe teraputica curativa A abordagem consiste na identificao e correo dos fatores de risco O tratamento invasivo feito apenas quando a obstruo severa, pois ele no impede a progresso da doena
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Mortalidade por D.A.C

Brasil/ Europa
1984-87 faixa etria 35 a 64 anos bitos/100.000 habitantes

Porto Alegre
402,2 123,8

Hungria
445,8 131,4

Curitiba
389,3 135,4

Holanda
266,8 61,4

So Paulo
306,2 107,7
Giannini SD Aterosclerose e dislipidemia: So Paulo 1998

Itlia
139,3 36,4
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Mortalidade por D.A.C

A mortalidade na primeira metade da dcada de 90 foi de 30%* O Brasil gastou em 1997 R$100.000.000,00 0,012 do PIB com as internaes por DAC ( SUS)** O custo destes atendimentos 3 vezes maior que a mdia .**

*Chor D. et al. Arq Bras. Cardiol 1995; 64 15-9

**Laurenti R et al Arq Bras Cardiol 2000; 74 483-87
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Relao: Colesterol x Mortalidade

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Doena Arterial Coronariana Fatores de Risco Coronariano Clssicos

Hist. Familiar

Idade

Dieta gordurosa

HDL baixo

LDL elevado

Hipertenso

TG elevados Fumo
Novos Fatores e Marcadores de Risco Homocistena / Lp(a) Fibrinognio / PCR(as)

Aterosclerose

Diabetes (RI)
Obesidade

DAC
Evento Coronariano

Fatores Trombognicos
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Valores de referncia para diagnstico das Dislipidemias em adultos >20 anos

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Dislipidemias
Hipercolesterolemia isolada
Elevao isolada do CT, geralmente aumento do LDLC Elevao isolada dos TG, por aumento do VLDL e/ou QM Valores aumentados de CT e TG c/ ou s/ aumento de LDL ou TG

Hipertrigliceridemia isolada Classificao Laboratorial Hiperlipidemia Mista

HDL-C Baixo

Dislipidemias primrias
Classificao Etiolgica Dislipidemias Secundrias

Causas genticas

Apresenta causa secundria

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Dislipidemias Secundrias
Trs grupos:
Dislipidemia secundria a doena

Dislipidemia secundria a medicamentos

Dislipidemia secundria a hbitos de vida inadequados
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Dislipidemias Secundrias

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Dislipidemias Secundrias

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Dislipidemias Secundrias

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Determinaes Laboratoriais
Perfil Lipdico Colesterol Total (CT) Triglicerdeos (TG) HDL-C LDL-C

Lipoprotena(a) Lp(a) Homocistena (HCY) Protena C reativa de alta sensibilidade (PCR-as) Fibrinognio
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Determinaes Laboratoriais
Lipoprotena(a) Lp(a)
Associada ocorrncia de eventos cardiovasculares; No h provas de que a diminuio dos nveis diminui o risco de aterosclerose

Homocistena (HCY)
Aminocido formado do metabolismo da metionina Elevaes associadas disfuno endotelial, trombose e maior gravidade de aterosclerose No h evidncias de que nveis elevados sejam fator de risco isolado

Protena C reativa de alta sensibilidade (PCR-as)

Marcador do processo inflamatrio em indivduos sadios No se aplica a fumantes, diabticos, portadores de osteoartrose, mulheres sob TRH, no uso de AINES ou em infeces.

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Determinaes Laboratoriais
Determinaes da coleta: Estilo de vida habitual nas ltimas trs semanas Jejum de 12-24hs, imprescindvel para valores de TG e HDL-C Evitar exerccio trs horas antes da coleta Durante a coleta o paciente deve estar sentado e deve-se evitar a estase venosa Esperar at trs semanas em caso de doenas leves, mudanas dietticas recentes Esperar at trs meses em caso de doena grave ou procedimento cirrgico Suspender medicamentos no imprescindveis Pacientes sob tratamento no devem suspender a medicao nem a dieta;
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Estratificao do Risco
A estratificao feita com base no risco absoluto;

O LDL-C considerado fator causal e independente de aterosclerose e sobre o qual se deve agir a fim de diminuir a morbi-mortalidade;
O poder preditor de risco e a meta lipdica adotada para preveno varia de acordo com os fatores de risco presentes;

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Estratificao do Risco
Preveno Primria
Modificao dos fatores de risco para retardar ou evitar o aparecimento da doena aterosclertica

Preveno secundria
Teraputica para reduzir os eventos e diminuir a mortalidade em pacientes com doena aterosclertica Controle dos fatores de risco Teraputica para evitar a ruptura da placa

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Estratificao do Risco
Preveno Primria (nveis)
I - de baixo risco (<10% em 10 anos) II - de mdio risco (10-20% em 10 anos) III - de alto risco (>20% em 10 anos)

Preveno secundria
Diabticos Portadores de Aterosclerose
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Estratificao do Risco
I - Baixo Risco
Risco absoluto <10% em 10 anos Indivduos com 1 FR (exceto DM), alm de LDL-C >160 mg/dL No recomendado uso da tabela de risco

Recomendaes
LDL-C <130mg/dL, tolera-se at 160mg/dL
CT<200mg/dL; HDL-C>40mg/dL; TG<150mg/dL

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Estratificao do Risco

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Estratificao do Risco
I - Mdio Risco
Risco absoluto 10%-20% em 10 anos Indivduos com 2 FR (exceto DM), alm de LDL-C >160 mg/dL Recomendado uso da tabela de risco

Recomendaes
LDL-C <130mg/dL
CT<200mg/dL; HDL-C>40mg/dL; TG<150mg/dL

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Estratificao do Risco

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Estratificao do Risco

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Estratificao do Risco

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Escore de Risco de Framingham

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Escore de Risco de Framingham

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Teraputica
Mudana no Estilo de Vida Medicamentos
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Mudana do Estilo de Vida (MEV)

A. Terapia Nutricional
A. Dieta para Hipercolesterolemia B. Dieta para Hipertrigliceridemia

B. Exerccio Fsico

C. Tabagismo
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Mudana do Estilo de Vida (MEV)

Colesterol Alimentar
Influencia diretamente os nveis de colesterol Encontrado apenas em alimentos de origem animal Possui menor efeito sobre a colesterolemia, se comparado gordura saturada Para reduzir, restringir:
Consumo de vsceras (fgado, miolos, midos) Leite integral e seus derivados Biscoitos amanteigados, croissants, folhados Sorvetes cremosos, embutidos, frios, pele de aves, Frutos do mar, gema de ovo (225mg/unidade).
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Mudana do Estilo de Vida (MEV)

cidos Graxos Saturados
Elevam a colesterolemia por reduzirem receptores celulares B-E, inibindo a remoo do LDL-C pelo fgado Permite, ainda, maior entrada de colesterol nas partculas LDL Principal causa alimentar de elevao do colesterol plasmtico Para reduzir, restringir:
Gordura animal (Carnes gordurosas, leites e derivados) Polpa de coco, leo de dend e coco no preparo de alimentos
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Mudana do Estilo de Vida (MEV)

cidos Graxos Insaturados

mega-6 (linolico e araquidnico); mega-9 (olico) e mega-3 (-linolico, eicosapentaenico-EPA, docohexaenico-DHA) Substituio dos cidos graxos saturados por cidos graxos poliinsaturados reduz o CT e o LDL-C:
Menor produo e maior remoo de LDL Diminuio da proporo de colesterol no LDL-C

Possuem o inconveniente de baixarem o HDL-C e induzir maior oxidao lipdica mega-3 diminui o TG por diminuir a secreo heptica do VLDL; Fontes:
leos vegetais, oliva, canola, azeitona, abacate, castanhas, nozes, amndoas, peixes de gua fria
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Mudana do Estilo de Vida (MEV)

cidos graxos trans
Sintetizados durante a hidrogenao dos leos vegetais na produo das margarinas Pela semelhana estrutural com cidos saturados, provoca elevao da colesterolemia com aumento do LDL-C e reduo do HDL-C Quanto mais dura a margarina, maior concentrao de gordura trans Outras fontes: leos e gorduras hidrogenadas, shortenings (gorduras industriais presentes em sorvetes, chocolates, pes recheados, molhos para salada, maionese, cremes para sobremesa e leos para fritura industrial)
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Mudana do Estilo de Vida (MEV)

Fibras
Carboidratos complexos, no absorvidos pelo intestino, com ao reguladora da funo gastrointestinal Podem ser solveis ou insolveis (em gua) As fibras solveis reduzem o tempo de transito intestinal e ajudam na remoo do colesterol, a saber: Pectina (frutas), gomas (aveia, cevada, feijo, gro de bico, lentilha, ervilhas). As insolveis no atuam sobre a colesterolemia mas produzem saciedade (trigo, gros, hortalias). Recomendao: 20 a 30 g/dia, sendo 25% (6g) de fibra solvel
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Mudana do Estilo de Vida (MEV)

Antioxidantes
Flavonides, vitaminas C e E e carotenides; Recomendao: No h evidncias de que vitaminas antioxidantes previnam manifestaes clnicas da aterosclerose, portanto essas no so recomendadas Uma alimentao rica em frutas e vegetais certamente fornecer doses apropriadas dessas substncias o que contribuir para a manuteno da sade
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Mudana do Estilo de Vida (MEV)

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Mudana do Estilo de Vida (MEV)

lcool
No se recomenda o consumo de lcool para preveno da aterosclerose

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Mudana do Estilo de Vida (MEV)

Dieta para Hipertrigliceridemia
Pacientes com nveis muito elevados de TG e quilomicronemia devem reduzir a ingesto de gordura total da dieta Na Hipertrigliceridemia secundria ao diabetes ou obesidade recomenda-se reduo da ingesta calrica, restrio de carboidratos e compensao do diabetes Recomenda-se restrio total de lcool

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Mudana do Estilo de Vida (MEV)

Exerccio Fsico
Recomendao: sesses de em mdia 40min de atividade fsica aerbica, 3 a 6 vezes por semana Atividades de aquecimento, alongamento e desaquecimento Incluir componente que aprimore fora e flexibilidade

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Mudana do Estilo de Vida (MEV)

Tabagismo
Fator de risco independente para aterosclerose Recomenda-se abordagem cognitivo-comportamental:
Deteco de situaes de risco de recadas Desenvolvimento de estratgias de enfrentamento

Farmacoterapia pode ser um apoio

Adesivos de nicotina, goma de mascar; Bupropriona Nortriptilina

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Tratamento Farmacolgico
Estatinas Fibratos Resinas de Troca Inica Ezetimiba cido nicotnico mega-3 Orlistat

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Tratamento Farmacolgico
Vastatinas
Medicamentos de escolha para se reduzir o LDL-C em adultos. Deve-se usar a dose necessria ao alcance da meta teraputica, respeitando-se a ocorrncia de efeitos indesejveis

Fibratos
Indicados no tratamento da hipertrigliceridemia endgena quando houver falha das MEV ou quando esta for muito elevada (>500mg/dL).

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Tratamento Farmacolgico
Vastatinas Mecanismo de Ao

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Tratamento Farmacolgico
lovastatina e sinvastatina so pr-frmacos lactnicos inativos sendo hidrolisados no trato gastrintestinal aos derivados betahidroxila ativos pravastatina possui um anel de lactona aberto e ativo

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Tratamento Farmacolgico
atorvastatina, fluvastatina e a rosuvastatina so congneres que contm flor e so ativos quando administrados

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Tratamento Farmacolgico
Estatinas

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Tratamento Farmacolgico
Fibratos
Aumentam a atividade da lipase lipoprotica, diminuindo os nveis de TG e VLDL, ao aumentar sua eliminao

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Tratamento Farmacolgico
Fibratos

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Tratamento Farmacolgico
Fibratos

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Tratamento Farmacolgico
Resinas de troca inica
Capturam o colesterol na luz intestinal diminuindo sua absoro e interrompendo a circulao entero-heptica
No reduzem a absoro dos triglicerdeos podendo, inclusive aumenta-la, sobretudo em pacientes com hipertrigliceridemia Reduzem o LDL-C de forma dose-dependente Colestiramina (Questran Light) Colestipol
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Tratamento Farmacolgico

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Tratamento Farmacolgico
Resinas de troca inica

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Tratamento Farmacolgico
Resinas de troca inica

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Tratamento Farmacolgico
cido Nicotnico
Reduz nos hepatcitos a mobilizao celular de cidos graxos, reduzindo a sntese e acoplamento dos TG s apo B-100; Aumenta a degradao celular heptica de VLDL e LDL, reduzindo a concentrao plasmtica de VLDL-C e LDL-C Diminui o LDL-C de 5-25%, aumenta o HDL em 15-35% e diminui os TG em 20-50%. Dose: 2 a 6 g/dia conforme o efeito ou tolerncia;
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Tratamento Farmacolgico
cido Nicotnico
Efeitos adversos: Rubor facial, hiperglicemia, hiperuricemia e alteraes no trnsito intestinal
Interaes: potencializa a hipotenso ortosttica causada por antihipertensivos, diminui a efetividade de hipoglicemiantes Alternativa aos fibratos e estatinas ou em associao com esses frmacos em portadores de hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia ou dislipidemia mista;
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Tratamento Farmacolgico
mega-3
Diminuem a produo de VLDL no fgado Tem atividade antitrombtica e, por isso, interage com anticoagulantes aumentando o risco de hemorragias; Dose mnima de 4g/dia Podem ser usados como adjuvantes aos fibratos nas hipertrigliceridemias ou como alternativa em pacientes intolerantes;
Composio:

Cada cps.: cido eicosapentaenico (EPA) 180mg, cido docosaexaenico (DHA)

120mg, tocoferol 2mg por 1.000mg.
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Tratamento Farmacolgico
Orlistat
Inibidor das lipases intestinais. Atua ligando-se covalentemente aos stios catalticos das lipases gstrica e pancretica.
Diminui a absoro de triglicerdeos ingeridos em 30% Dose recomendada de 360 mg/dia No se conhece definitivamente o papel do seu uso na preveno da aterosclerose

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Tratamento Farmacolgico
cido Acetil Saliclico
Nas doses de >100mg/dia deve ser prescrito para indivduos que se encontrem sob alto risco de eventos cardiovasculares (preveno secundria, diabticos ou risco absoluto >20% em 10 anos)

Inibidores da ECA
Devem ser prescritos para indivduos em preveno secundria, principalmente os que apresentam disfuno ventricular esquerda ou para diabticos que apresentem algum FR associado ou nefropatia

Beta-bloqueadores
Diminuem o risco de reinfarto e mortalidade em indivduos que sofreram infarte. Devem ser prescritos para indivduos que 71 sofreram IAM.

Dislipidemias em grupos especiais

Idosos (>70 anos)
Ateno especial s dislipidemias secundrias Estatinas mostram alta eficcia nessa faixa etria Preveno primria, dados ainda no disponveis

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Dislipidemias em grupos especiais

Mulheres ps-menopausa
No h indicao de TRH com objetivo de prevenir eventos clnicos relacionados aterosclerose Em mulheres sob TRH por indicao ginecolgica no indicao cardiolgica de suspenso do uso As estatinas so o tratamento de escolha em mulheres sob risco

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OBRIGADA!
Profa. Dr. Patrcia Pereira Universidade Luterana do Brasil patipere@yahoo.com.br

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