LAPORAN KASUS

FISTULA PERIANAL Oleh : Anis Nurul Farida NIM. 082011101076 SMF BEDAH RSUD DR. SOEBANDI JEMBER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 2013

Definisi
Fistula perianal adalah saluran abnormal dibatasi oleh jaringan granulasi, menghubungkan satu ruang ke ruang lain, biasanya menuju ke epidermis kulit di dekat anus, tapi bisa juga ke organ lainnya seperti kemaluan

Insidensi
Prevalensi pada pria adalah 12,3% dari 100.000 populasi. Pada wanita, berkisar 5,6 % dari 100.000 populasi. perbandingan rasio antara pria dan wanita adalah 1,8:1. Umur rata-rata pasien berkisar 38,3 tahun.

Anatomi

Etiologi
fistula berawal dari kelenjar dalam di dinding anus atau rektum atau dari pengeluaran nanah pada abses anorektal. 7-40% pada kasus abses anorektal berlanjut menjadi fistel perianal. pembentuk abses adalah Escherichia coli, Enterococcus sp dan Bacteroides sp. Crohn, tuberkulosis, devertikulitis, kanker atau cedera anus maupun rektum, aktinomikosis dan infeksi klamidia

Patofisiologi
Normalnya, kelenjar rektum yang terdapat di kripta antarkolumna rektum berfungsi sebagaibarrierterhadap lewatnya mikroorganisme penyebab infeksi yang berasal dari lumen usus ke daerah perirektal. Saluran ini memiliki klep satu arah agar produksi bisa keluar tapi feses tidak bisa masuk. jalan keluar terhalang Abses akan mencari jalan keluar dan membentuk semacam pipa yang menembus kulit.

Klasifikasi

Terapi
Pembedahan : Fistulektomi Fistulotomi Seton Advance flap Fibrin glue

Prognosis

LAPORAN KASUS
IDENTITAS PENDERITA Nama : Ny. T Jenis Kelamin: Perempuan Umur : 39 tahun Pekerjaan : Dagang Suku : Jawa Agama : Islam Alamat : Tidar Karang Temon 4/15 Jember No. Rekam Medik : 43.03.50 Tgl. MRS : 9 April 2013 Tgl. KRS : 12 April 2013

Anamnesis
Keluhan Utama : Bisul di dekat lubang dubur Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke Poli Bedah RSD dr.Soebandi dengan keluhan terdapat bisul pada daerah sekitar lubang dubur sejak kurang lebih 5 tahun yang lalu. Pasien mengatakan bisul tersebut hilang timbul, setelah pecah mengeluarkan nanah kemudian timbul lagi. Menurut pengakuan pasien, bisul tersebut biasanya pecah setiap selang waktu 1 minggu, berisi nanah (+), darah (-). Saat ini keluhan nyeri disangkal pasien. Namun keluhan nyeri dirasakan pasien saat bisul belum pecag. Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam BAB, tidak ada gangguan saat makan dan minum, tidak mual ataupun muntah. BAB 1x/ hari, tidak keras, tidak ada lender, tidak ada darah. BAK normal.

Riwavat Penyakit Dahulu : Riwayat gangguan BAB maupun BAK disangkal, tidak mempunyai riwayat hipertensi, riwayat DM juga disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti pasien. Riwayat Pengobatan : Pasien tidak pernah mencari upaya pengobatan

Pemeriksaan Fisik
KU : Cukup Kesadaran: Compos mentis VS : TD : 120/70 mmHg RR : 20 x/menit N : 80 x/menit t : 36,5C Status generalis: Kulit : Dalam batas normal Kepala: Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Hidung : tidak ada secret/bau/perdarahan Telinga : tidak ada secret/bau/perdarahan Mulut : bibir tidak sianosis, tidak ada pigmentasi, mukosa tidak pucat. Leher: Dalam batas normal

Thoraks: Cor: I: ictus cordis tidak tampak P: ictus cordis teraba normal di ICS V MCL Sinistra P: batas jantung ICS IV Parasternal dekstra sampai ICS V MCL sinistra A: S1S2 tunggal, extrasistol -, gallop -, murmur Pulmo: I: Simetris, tidak ada retraksi, tidak ada ketertinggalan gerak P: Fremitus raba normal P: Sonor A: Vesikuler +/+, Ronkhi -/- Wheezing -/-

Abdomen: I: flat, DC -, DS A: bising usus (+) normal P: tympani P: soepel, nyeri (-) Ekstremitas: Akral hangat + Status Lokalis: Regio Gluteus Dekstra: Inspeksi: terdapat external opening diameter 2cm x 1cm, warna putih, pus (-), darah(-) Palpasi: nyeri (-) Rectal touche bidigital: TSA +, mukosa licin, tidak teraba massa, feses -, lendir -, darah -. teraba seperti tali ukuran 3 mm + + + Oedem -

ASSESMENT Fistula Perianal PLANNING Diagnostik : Terapetik :

Pro Fistulotomi

Edukasi : MRS, informed consent, puasa pre op.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Laboratorium (8 April 2013): Hematologi Hb : 12,8,0 gr/dl (13,4-17,1 gr/dL) (4,3- 10,3x109/L) (38-42%) (150-450 x 109/L) Lekosit : 6,8 x 109 /L

Hematokrit: 37,1,0 % Trombosit : 288 x 109 /L LED Hitung jenis 62/25-33/3-5) Kontrol Kontrol

: 51/86 mm/jam (0-15 mm/jam) : 2/-/-/77/16/5 (0-4/0-1/3-5/54-

PPT penderita : 10,6 : 11,1 (Beda dengan kontrol< 2 detik) : 29,3 (Beda dengan kontrol< 7 detik) APTT penderita : 29,6

Faal Hati SGOT : 10 u/L (10-35 u/L) SGPT : 11 u/L (9-43 u/L) Faal Ginjal Serum Kreatinin : 1,0 mg/dL BUN: 11 mg/dL (6-20 mg/dl) Urea : 23 (10-50 mg/dl) Kadar gula darah BSN : 104 mg/dL (<120 mg/dL) (0,6-1,3 mg/dl)

Rabu 10 April 2013, jam 05.00 WIB (H1 MRS) SUBJEKTIF : OBJEKTIF : KU : Cukup Kesadaran: Compos mentis VS : TD : 120/80 mmHg RR : 20 x/menit N : 72 x/menit t : 36,2C Status generalis: K/L : -/-/-/Thorak: C : S1S2 tunggal, E/G/M : -/-/P : Simetris, retraksi -, ketertinggalan gerak -, vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/Abdomen: I: flat A: bising usus (+) normal P: tympani, pekak hepar (+) P: soepel, nyeri tekan (-) Ekstremitas: Akral hangat + + + + Oedem -

Regio Gluteus Dekstra: Inspeksi: terdapat benjolan diameter 2cm x 2cm, warna putih, pus (-), darah (-) Palpasi: nyeri (-) ASSESMENT : Fistula Perianal PLANNING : Terapetik :
Pro Fistulotomi

Laporan Operasi Fistulotomi (10 April 2013) Nama : Ny. T Umur : 39 tahun Alamat :Tidar Karang Temon 4/15 Jember No. Rekam Medik : 43.03.50 dr. Bedah : dr. Adi Nugroho, Sp.B dr. Anestesi : dr. Wiwiek, Sp. An Macam operasi : Besar Sifat : Elektif

Uraian Pembedahan: Informed consent (+) Menggunakan regional anestesi (SAB) Teknik:
Desinfeksi lapangan operasi dan mempersempit lapangan operasi dengan duk steril Injeksi metilen Blue Pasang sonde Insisi fistula lalu dinding fistula di eksisi Rawat perdarahan pasang kassa, betadine tampon

Terapi post-operasi: Injeksi ceftriaxon 2x1 gr Injeksi antrain 3x1 ampul Sadar Baik pasien MSS bubur halus Setelah 24 jam tampon diangkat lalu dilanjutkan rendam luka dengan Kalium Permanganas tiap pagi dan sore

Kamis 11 April 2013, jam 05.00 WIB (H2 MRS, H1 post OP) SUBJEKTIF : OBJEKTIF : KU : Cukup Kesadaran: Compos mentis VS : TD : 110/70 mmHg RR : 20 x/menit N : 80 x/menit t : 36,2C Status generalis: K/L : -/-/-/Thorak: C : S1S2 tunggal, E/G/M : -/-/P : Simetris, retraksi -, ketertinggalan gerak -, vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/Abdomen: I: flat A: bising usus (+) normal P: tympani, pekak hepar (+) P: soepel, nyeri tekan (-) Ekstremitas: Akral hangat + + + + Oedem -

Regio Gluteus Dekstra Inspeksi: tampon (+), darah (-) Palpasi: nyeri (-) ASSESMENT : Fistula Perianal post fistulotomi H1 PLANNING : Terapetik :
Injeksi Ceftriaxone 2x1g Injeksi Antrain 3x1 ampul Rendam luka dengan kalium permanganas

Jumat 11 April 2013 (H3 MRS, H2 post OP) SUBJEKTIF: pasien BAB 1x, darah (-) OBJEKTIF: KU: cukup Kesadaran: Composmentis VS : TD : 120/70 mmHg N : 76 x/menit t Status generalis: K/L : -/-/-/Thorak: C : S1S2 tunggal, E/G/M : -/-/P : Simetris, retraksi -, ketertinggalan gerak -, vesikuler +/+, Abdomen: I: flat A: bising usus (+) normal P: tympani, pekak hepar (+) P: soepel, nyeri tekan (-) regio inguinal dekstra, defans muskular (-) Ekstremitas: Akral hangat + + + + Oedem Rh -/-, Wh -/RR : 20 x/menit : 36,5C

Regio Gluteus Dekstra: Inspeksi: tampon sudah diangkat, darah (-) Palpasi: nyeri (-) ASSESMENT : Fistula Perianal post fistulotomi H2 PLANNING : Terapetik :
Rendam luka dengan PK tiap pagi dan sore

Edukasi : diet TKTP adekuat, makan makanan berserat (sayur) Rendam luka dengan PK selama 20 menit tiap pagi dan sore KRS

LAPORAN OPERASI