LA PANCREATITIS

GUILLERMO EFRAIN PEDRAZA RODRIGUEZ ESTUDIANTE DE MEDICINA VII SEMESTRE UNIVERSIDAD DE SUCRE.

Perfil pancretico

 El pncreas es una glndula de secrecin mixta Podemos diferenciar entre la porcin endocrina y la exocrina.

EL PNCREAS

Por sus caracteres exteriores y por su estructura interna presenta la mayor analoga con las glndulas salivales, de ah el nombre de glndula salival abdominal. Debido a la doble funcin del pncreas, su fisiologa puede dividirse en dos partes: la exocrina y la endocrina.

FISIOLOGIA DEL PANCREAS EXOCRINO

El pncreas secreta jugo pancretico en gran cantidad: Su funcin es colaborar en la digestin de grasas, protenas e hidratos de carbono tambin neutraliza el quimo cido procedente del estmago. El jugo es rico en bicarbonato sdico, cloro, calcio, potasio y enzimas como la tripsina, la quimiotripsina, la lipasa pancretica y la amilasa pancretica. Estas enzimas contribuyen a la digestin de grasas, protenas e hidratos de carbono

La secrecin exocrina del pncreas est controlada por seales nerviosas y hormonales originadas sobre todo por la presencia de cido y productos de digestin en el duodeno.

La secretina desempea un papel determinante en la secrecin del componente acuoso, y la colecistoquinina estimula la secrecin de las enzimas pancreticas.

FISIOLOGIA DEL PANCREAS ENDOCRINO

La parte endocrina del pncreas es la que slo secreta hormonas directamente a la sangre como la insulina o el glucagn. El pncreas endocrino est formado por los islotes de Langerhans, estos estn formados por distintos tipos de clulas situados entre las masas glandulares

Producen al menos cuatro tipos de secreciones endocrinas y estn inervados por fibras simpticas y parasimpticas que regulan esta secrecin.

Las clulas que forman los islotes de Langerhans son:

beta (predominan en el centro del islote)

representan el 80% de las clulas totales en los islotes y fabrican insulina, hormona que permite el paso de la glucosa de la sangre al interior de la clula

Estimula la formacin de glucgeno en el hgado (glucogenognesis) e impide la glucogenolisis

De igual modo acta sobre los aminocidos que ingresan en nuestro organismo: facilitando su utilizacin por las clulas y favoreciendo en el hgado su transformacin en glucosa.

Alfa (predominan en su periferia)

representan el 20% del total de las clulas en los islotes
secretan una hormona responsable del aumento de la glucemia, el glucagn

El glucagn aumenta la glucemia porque estimula la formacin de glucosa en el hgado a partir del glucgeno heptico

Delta (aparecen en muy poca proporcin)

secretan la hormona inhibidora del crecimiento: esta hormona inhibe la secrecin de la insulina y el glucagn

somatostatina

SECRECION DE ENZIMAS PANCREATICAS

La secrecin pancretica contiene enzimas destinadas a la digestin de protenas, carbohidratos y grasas. Tambin posee grandes cantidades de iones bicarbonato

Las enzimas principales para la digestin de las grasas son la LIPASA PANCREATICA

tripsina, la quimiotripsina y la carboxipolipeptidasa.

Las enzimas proteoliticas mas importantes son la

La enzima fabricada por el pncreas para la digestin de los carbohidratos es la AMILASA PANCREATICA

Amilasa pancretica

Hidroliza los almidones, el glucgeno y la mayor parte de los carbohidratos restantes hasta formar disacridos y trisacridos

Lipasa pancretica

Capaz de hidrolizar las grasas neutras hasta cidos grasos y monogliceridos La colesterol esterasa, que

hidroliza los esteres de colesterol La fosfolipasa, que separa los cidos grasos de los fosfolipidos

REGULACION DE LA SECRESION PANCREATICA

Estmulos bsicos de la secrecin pancretica
La acetilcolina, liberada por las terminaciones nerviosas parasimpticas y por otros nervios
colinrgicos del sistema nervioso autnomo.

Existen tres estmulos bsicos para la secrecin pancretica:

del duodeno y las primeras porciones del yeyuno cuando los alimentos penetran en ellas.

La colecistocinina, secretada por la mucosa

La secretina, secretada por la misma mucosa

duodenal y yeyunal cuando los alimentos muy acidos llegan al intestino.

La acetilcolina y la colecistocinina favorecen la produccin de grandes cantidades de enzimas digestivas

La secretina, estimula fundamentalmente la secrecin de grandes cantidades de solucin de bicarbonato sdico y apenas acta sobre la produccin enzimtica.

Fases de la secrecin pancretica

la secrecin pancretica se hace en tres fases:

Se estimula la liberacin de acetilcolina en las terminaciones nerviosas vagales del pncreas.

Fase ceflica
Muy poca cantidad de secrecin que fluye fuera de los conductos pancreticos hacia el intestino Escasa cantidad de agua y electrolitos secretados junto con las enzimas

Fase gstrica
Continua la estimulacin nerviosa de la secrecin pancretica

La cantidad de secrecin pancretica que llega al duodeno sigue siendo escasa

El quimo penetra en el intestino delgado

La secrecin pancretica se hace copiosa, sobre todo como respuesta a la hormona

La colecistocinina induce un aumento mucho mas evidente de la secrecin de enzimas

secretina

La secretina

Estimula la secrecin de grandes cantidades de bicarbonato

Neutralizacin del quimo acido

LA PANCREATITIS

Proceso inflamatorio agudo del pncreas reversible que puede comprometer por contigidad estructuras vecinas

ETIOLOGIA
LITIASIS BILIAR ALCOHOL HIPERLIPEMIA COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA POSTOPERATORIOS HIPERPARATIROIDISMO TRAUMATISMOS ABDOMINALES FARMACOS HEREDITARIOS IDIOPATICOS VASCULITIS, INFECCIONES, PARASITOS EMBARAZO

FISIOPATOLOGIA

NORMAL
Enzimas pancreticos inactivos (pro-enzimas)

Enzimas duodenales
Pro-enzimas pasan al espacio extracelular y duodeno Enzimas activos

PANCREATITIS AGUDA
Litiasis-Alcohol Alteracin barrera proteccin celular??
Enzimas duodenales
Enzimas pancreticos inactivos (pro-enzimas)

Activacin intraglandular e intracelular

Autodigestin (necrosis)

Cuadro Clnico:
Dolor: (85-100%)
Brusco o intensidad creciente Inicio: epigastrio Irradiacin: hipocondrios, espalda, todo abdomen Posturas antilgicas: tronco sobre las piernas

Nuseas, vmitos (54-92%) Distensin abdominal (50%) Fiebre (12-27%) Ictericia (8%) Shock (12%)

Exploracin Fsica:
Taquicardia, hipotensin Abdomen distendido, ausencia RHA Dolor en epigastrio Ascitis (10%) Signo Cullen Signo Turner Lesiones cutneas Atelectasias o derrame pleural

LABORATORIO
LEUCOCITOSIS ELEVACION DE BILIRRUBINAS , FOSFATASA ALCALINA , TGO , TGP .

ELEVACION DE ENZIMAS PANCREATICAS :

AMILASA :
3 VECES EL VALOR DE LO NORMAL MUY SENSIBLE , POCA ESPECIFICIDAD 6 A 12 HRS. DEL INICIO , NORMAL A LAS 48 HRS.

LIPASA :

MAS ESPECIFICA , DURA 3 A 5 DIAS

TAP : ( PEPTIDO ACTIVADOR TRIPSINOGENO ) :

MARCADOR MAS PRECOZ QUE LA AMILASA POCA DISPONIBILIDAD

DIAGNSTICO DIFERENCIAL :
Perforacin vscera hueca Colecistitis aguda Isqumia mesentrica Embarazo ectpico IAM Apendicitis Diverticulitis

PANCREATITIS AGUDA :
Criterios clnicos y bioqumicos Individualmente NO son suficientemente sensibles ni
especficos para identificar a los pacientes con PA grave. ESCALAS DE VALORACION :

RANSON GLASGOW

> 48 horas (no tiles valoracin inicial) 24h, clculo complejo

APACHE II
SCORE RADIOLOGICO : BALTHAZAR (TC)

idealmente 48-72h

CRITERIOS DE RANSON
48 HRS.

INGRESO Predictor severidad Edad > 55 a Leucos > 16000 Glucosa > 200 mg/dl GPT > 250 mg/dl LDH > 350 UI/l

Urea > 5 mg/dl PO2 < 60 mm Hg Ca++ < 8 mg/dl Dficit de bases > 4 meq/l Htocritos >10% Secuestro de lquidos >6L

Ranson <3 - 0% mortalidad Ranson 6 - 50% de mortalidad Ranson 3-5 - correlacin deficiente

RANSON : MAYOR A 3 GRAVE

ESTUDIOS DE IMAGEN Radiografia simple abdomen Radiografia de trax Ecografia abdominal TC abdominal RM abdominal Angiografia y/o embolizacin

ESTUDIOS DE IMAGEN :
RADIOGRAFIA SIMPLE DE ABDOMEN :
Valoracin complicaciones tardas ( efecto masa pseudoquistes, estenosis, ...). No til en la fase inicial de la enfermedad

RADIOGRAFIA DE TORAX :
Rx trax patolgica al inicio ( derrame pleural o afectacin alveolar).

ECO ABDOMINAL :
Diagnstico etiolgico (litiasis). Gua de procedimiento percutneo.

Paciente con diagnstico de PA hay que hacer ecografa abdominal en las primeras 24-48 horas.

TAC ABDOMINAL :
Diagnstico y evaluacin de las PA. Deteccin de complicaciones. Gua de procedimientos intervencionistas.

ANGIOGRAFIA / EMBOLIZACION :
Evaluacin y tratamiento de las complicaciones vasculares .

RMN ABDOMINAL :
Alternativa al TC.

INDICACIONES DE TAC :
PA GRAVE --- RANSON MAYOR A 3 . PA QUE NO MEJORA DESPUES DE 72 HRS. O QUE EMPEORA . DUDA DIAGNOSTICA . 48 72 HRS. DE INICIO DEL CUADRO CLINICO .

INDICE DE SEVERIDAD POR TAC ( BALTHAZAR )

INFLAMACION PANCREATICA
A B C D E
Puntos

Pncreas normal Aumento de tamao focal o difuso del pncreas. Inflamacin del pncreas y/o grasa peri/pancretica Coleccin pancretica NICA. 2 o ms colecciones peripancreticas y/o gas retroperitoneal .
NECROSIS PANCREATICA

0 1 2 3 4

No necrosis < 30 % 30-50 % > 50 %

0 2 4 6

NECROSIS PANCREATICA :

Indicador pronstico de gravedad :

Pacientes sin necrosis 0 % mortalidad / 6 % complicaciones GRADUACIN

Necrosis < 30%

Necrosis >30%

0% mort / 50% morbilidad

29% mort / 94%

NECROSIS PANCREATICA INFECTADA

Tratamiento: Desbridamiento quirrgico

PANCREATITIS AGUDA
ABSCESO :

Coleccin de pus circunscrita TC: coleccin lquida con paredes +/-gruesas que captan contraste iv CON o SIN gas en su interior. > 4 semanas

Tratamiento: Drenaje percutneo

PSEUDOQUISTE :

Coleccin lquida encapsulada Pseudo-pared no epitelializada (tejido de granulacin / fibrosis) TC: coleccin lquida con pared que capta contraste iv > 4 semanas

50 % resolucin espontnea 50 % estabilizacin o complicacin

PANCREATITIS AGUDA
TRATAMIENTO : Aporte hemodinmico Tratamiento dolor Prevencin infeccin Aporte nutricional Tratamiento endoscpico Tratamiento quirrgico Tratamiento percutneo

Aporte hemodinamico :
REPOSICION DE VOLUMEN : 4-6 L/dia

PREVENIR HEMOCONCENTRACION

PANCREATITIS AGUDA Tratamiento dolor

INICIALMENTE AINEs:
PARACETAMOL

SI ES INSUFICIENTE SE PUEDE PASAR A MORFINA U OTROS ANALGESICOS MAS POTENTES

Prevencin infeccin ???

INFECCIN NECROSIS (30%) PA GRAVE
Principal causa de morbimortalidad. Aparicin tarda ( 2-3 semanas) . ATB que penetren en tx pancretico:imipenem, cefalosporinas 3, quinolonas.

SOLO SI NECROSIS

Aporte nutricional en PA :
-Dieta absoluta -Nutricin precoz -Nutricin enteral mejor que parenteral

PANCREATITIS AGUDA
Tratamiento

Tratamiento endoscpico
Persistencia de la obstruccin biliar empeora el pronstico, aumenta la severidad del proceso y predispone a la colangitis bacteriana.
CPRE + PAPILOTOMIA < 72 HORAS Ictericia Colangitis CPRE recomendado: PA grave biliar + Fallo Multiorgnico.

PANCREATITIS AGUDA
Tratamiento
Tratamiento quirrgico

NECROSIS PANCRETICA INFECTADA.

>

2 SEMANAS
65% Mortalidad

-Ciruga precoz

Complicaciones graves asociadas: -Perforacin o isquemia intestinal. -Sangrado.

Colecistectoma ( PA biliares).

Pancreatitis Crnica
Enfermedad inflamatoria crnica que afecta a la glndula caracterizada por cambios anatmicos y funcionales irreversibles. Principal etiologa: el alcohol (75%). Episodios recurrentes o persistentes de dolor abdominal. Insuficiencia pancretica exocrina. Dilatacin del sistema ductal. Fibrosis y calcificacin de la glndula. Otras causas son: estenosis congnitas y adquiridas del ducto pancretico, posttraumticas, fibrosis qustica, pancreas divisum, pancreatitis familiar, estados crnicos de hipercalcemia.

Patognesis
Depsitos proteicos ductales Isquemia Antioxidantes Desrdenes autoinmunes

Pancreatitis Crnica
Cuadro Clnico
Dolor abdominal en epigastrio, irradiado en banda a la espalda. Recurrente o persistente. Insuficiencia pancretica exocrina.
Sndrome de mala absorcin. Diarrea y esteatorrea.

Prdida de peso. Diabetes mellitus secundaria. A medida que empeora la enfermedad, los periodos de acalmia son menores y los periodos de dolor, son mayores. El empeoramiento del dolor despus de la ingesta de alimentos y alcohol es tpico de la pancreatitis crnica.

Pancreatitis Crnica
Diagnstico Hiperamilasemia y leucocitosis en las exacerbaciones agudas. Grasa fecal y curva de tolerancia a la glucosa para evaluar funcin exocrina y endocrina. Rx. Abdomen simple: Calcificaciones en el rea pancretica. TAC Dilatacin ductal. Calcificaciones pancreticas. Densidad heterognea del parnquima. Lesiones qusticas. CPRE

Pancreatitis Crnica
COMPLICACIONES Obstruccin del Coldoco distal Ictericia (diferenciar de obstruccin maligna). Fstulas Pancreticas. - Ascitis pancretica crnica. - Efusin pleural pancretica. - Fstulas pancretico - entricas. Trombosis de la vena esplnica. Pseudoquistes Diabetes mellitus Desnutricin Obstruccin duodenal o del colon

 -Si la disrupcin ductal ocurre en el contexto de una pancreatitis aguda o una reagudizacin de una pancreatitis crnica los tejidos inflamados colectan el jugo pancretico y se forma un pseudoquiste. Si esta disrupcin ocurre sin un proceso inflamatorio peripancretico el liquido difundir y si el ducto es anterior se formara una ascitis pancretica o si el ducto es posterior ( va retroperitoneo, mediastino posterior, cavidad pleural) se formara una efusin pleural.

El manejo es conservador: NPT, drenaje. Si no responde en 6 semanas el tratamiento quirrgico se impone.

La fstula pancretico-enterica es por el drenaje espontneo de un absceso pancretico a una vscera hueca. Siempre son quirrgicas. Son raras. Pancreatitis es la causa del 65% de las trombosis de la vena esplnica. Puede ser silente o manifestarse como HTP con varices esofgicas. El tratamiento es la esplenectomia.

Pancreatitis Crnica
Tratamiento Mdico Manejo de la Diabetes mellitus Alivio del dolor. AINES Opiaceos Supresin de ingesta alcohlica Tratamiento Quirrgico Dolor intenso y persistente. Obstruccin del coldoco, duodeno y/o colon. Pseudoquiste. Sospecha de Ca pncreas. Obstruccin de vena esplnica o vena porta con HTP.

Procedimientos endoscpicos:
Por va de la Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica. Tratamiento de las estenosis del conducto pancretico: Dilatacin de las estrecheces, mecnica o neumtica. Colocacin de sondas frulas (7-10 f) durante un perodo de 6 12 meses.

 Tratamiento Quirrgico
Resecciones Quirrgicas
Conducto pancretico estrecho o normal. Pancreatoduodenoctomia de Whipple. Whipple Modificado(TraversoLongmire,preservacion de antro y ploro) Reseccion cabeza con preservacion duodenal(Beger) mas pancreatoyeyunost.. Pancreatectomia distal(Duval) o extirpar bazo y todo el pncreas, excepto reborde sobre la c duodenal , resecc 95% Procedimiento (Child)

Pancreatectomia total

Pancreatitis Crnica
Tratamiento Quirrgico
Procedimientos de Drenaje
Sistema ductal dilatado. Mayor de 7mm. Pancreatoyeyunostomia lateral (Reseccion de cabeza:Operacin de Frey o Puestow-G, o Partington-R) Autoinjertos del cuerpo y cola del pncreas. xito limitado.

Trasplante pancretico

Bloqueo Celaco. Destruccin Qumica o esplacniectomia toracoscopica.