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HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGENITO

DR. ROBERT LUIS HAMILTON HOLMAN Jefe del Servicio de Endocrinologa Hospital Infantil de Tamaulipas

HIPERPLASIA SUPRARENAL CONGENITO

Un grupo de enfermedades hereditarias autosmicas recesivas, cuyo causas es un dficit en la biosntesis del cortisol y

aldosterona

Funcin de Cortisol
Funcin Inmune Metabolismo de los Hidratos de carbono, lpidos y protenas Sntesis y acciones de catecolamina y receptores adrenrgicos Contractilidad cardiaca Tono Vascular Distribuciones de agua dentro los compartimientos

Hiperplasia Suprarrenal Congnito


Dficit 21 hidroxilasa Dficit 11beta hidroxilasa

Dficit 3 beta hidroxiesteroide deshidroxigenasa Dficit 17 alfa hidroxilasa HSC Lipoide

Como adquiere Hiperplasia Suprarrenal Congnito ?


HSC es una enfermedad gentico Heredado de los padres Autosmica recesiva Cada padre trae el gen defectuosa Los nios hereda una copia del gen defectuosa de cada padre

En cada embarazo hay una 25 % de riesgo de tener un bebe con HSC

FISIOPATOLOGIA
La Cortez suprarenal se divide en 3 partes. Zona glomerulosa produce aldosterona Zona fasiculada y reticularis produce cortisol y androgenas

GENERALIDADES

Debido a los niveles bajos o ausencia de cortisol se activa el mecanismo de retroalimentacin negativa y se produce un exceso de ACTH hipofisiario.

HIPERPLASIA SUPRARENAL CONGENITO


El dficit mas frecuente es la deficiencia de 21- hidroxilasa (>90%) Incidencia entre1 por cada 10,000 a 15,000 Esquimales yupik Alaska 1/280 Deficiencia del 11-beta hidroxilasa ocasiona 5 a 8 % de los casos Hiperplasia suprarrenal congnito

HSC

La causa del dficit de 21-OH es una alteracin en el gen CYP21A2 La enzima 21-OH est codificada en el brazo largo del cromosoma 6 (6p21.3)

Su dficit impide la formacin de cortisol

GENETICA

FORMAS CLINICAS
FORMA CLASICA PERDEDORA SALINA FORMA CLASICA VIRILIZANTE

FORMA NO CLASICA O TARDIA FORMA CRIPTICA

La forma clsica con prdida de sal es la mas frecuente (75 % de los casos) Se manifiesta en tero

CLASICA VIRILIZANTE
15 A 25 % DE LOS CASOS VIRILIZANTE PURO Grado de virilizacin varia 1 a 2 % de actividad enzimtica

Forma no Clsica No Clsica tambin llamados tarda


La aparicin tarda La nica manifestacin son los efectos de la hipersecrecin de andrgenos Se anota en la mujeres Habitualmente en la pubertad

Forma Crptica

Solo hallazgos detectados en la determinaciones hormonales

Las consecuencia de la hiperproduccin de andrgenos

CAUSA DE LA DIFERENCIACION SEXUAL

LA CAUSA MAS FRECUENTE ES

HIPERPLASIA SUPRARENAL CONGENITO

HSC Deficiencia de 21 hidroxilasa


Ambos sexos se nace con peso y talla normal Variedad Clsica perdedor de sal puede ocurrir crisis adrenal entre 4 a 15 das Antes de Crisis adrenal los bebs manifiestan poca apetito, vmitos, diarrea y perdida de peso

LA FORMA CLASICA
FORMA PERDEDORA DE SAL NIA CON AMBIGUIDAD NIO CUADRO INSIDUOSA ( TRASTORNOS DIGESTIVAS, ANOREXIA, CHOQUE)

HIPOGLUCEMIA DIAGNOSTICO A LOS 2 A 3 SEMANAS

La crisis adrenal
Deshidratacin Hiponatremia Hiperkalemia Choque Acidosis Puede progresar con rapidez a colapso cardiovascular

FORMA CLASICA SIN PERDIDAD DE SAL


NIA LLAMA A LA ATENCION AMBIGUIDAD SEXUAL NIO VIRILIZA MAS TARDIA PSEUDOPUBERTAD PRECOZ CON ACCELERACION DEL CRECIMIENTO Y DE LA MADURACION OSEA

FORMA CLASICA SIN PERDIDAD DE SAL

FORMA NO CLASICA
LA MANIFESTACION DE HIPERANDROGENISMO ES VARIABLE PSUEDOPUBERTAD PRECOZ EN AMBOS SEXOS ACELERACION DE TALLA O VELOCIDAD DE CRECIMIENTO MADURACION OSEA ADELANTADO

FORMA NO CLASICA
PUBARQUIA TEMPRANA ACNE MAS O MENOS GRAVE NIAS HIRSUTISMO TRASTIORNO MENSTRAULES (OLIGOMENORREA O AMENORREA) ESTAS MANIFESTACIONES PUEDEN SER ASILADOS Y ASOCIADOS

DIAGNOSTICO DE DEFICIENCIA DE 21 HIDROXILASA


Diagnstico se basa en el elevado aumento de 17-OH progesterona plasmtica

Objetivo de Tratamiento
Sustituir hormonas deficientes Indispensables en formas graves Frenar el hiperandrogenismo Corregir dficit mineralcorticoides Evitar deplecin sdica Asegurar crecimiento normal

QUE HACER
Pacientes con ambigedad genital se tiene que vigilar estrechamente Enviar a un centro de 3 nivel Exmenes 17-hydroxyprogesterone, ES

Se requiere un equipo multidisciplinario

Tratamiento de urgencias
Deshidratacin Hiponatremia Hiperkalemia Choque Acidosis Puede progresar con rapidez a colapso cardiovascular

Tratamiento medico
Pacientes con deshidratacin carga de solucin salina 20 ml/kg. Dextrosa debe ser iniciado a 2 a 4 ml por kilo Correccin de electrolitos

Manejo de crisis adrenal


Para la crisis adrenal hay que iniciar dosis de estrs de hidrocortisona 100 mg/m2 Posteriormente 50 a 100 mg/m2g/da dividida cada 6 hrs Hidrocortisona tiene efecto mineralcorticoide que no tiene metilprednisolona o dexametasona

Tratamiento medico

Despus que el paciente ha sido estabilizados se requiere tratamiento con glucocorticoides de accin prolongado y/o con substitucin de aldosterona sinttica

Metas del Tratamiento a largo plaza


Es la prevencin de crisis adrenales Prevenir la acumulacin de hormonas que causa virilizacin Mantener un desarrollo y crecimiento adecuado sin ocasionar un exceso de glucocorticoides

VIRILIZACIN

Tratamiento Fisiologa de Cortisol


Estudios clsico estimaba secrecin diario de cortisol 12.5 mg/m2/da Mas reciente 7 2 mg/m2/dia

Tratamiento medico a largo plaza

La dosis es individualizado pero con un promedio de 10 a 25 mg/m2 de hidrocortisona dividido en 2 a 3 dosis.

Tratamiento
Hidrocortisona frena produccin de ACTH y de andrgenos El equilibrio entre Infra o exceso de dosis es delicado Talla es comprometida si mal dosificado Hiperandrogenismo si mal dosificado

Tratamiento esteroideo disponibles en Mxico


Prednisona tabletas de 5 mg Prednisolona esta en suspensin 1 mg/mL como fisopred Hidrocortisona no esta disponible en Mxico Nombre comercial es Cortef

Un mg de prednisona es igual a 4 mg de hidrocortisona. Un mg de prednisolona es igual a 5 mg de hidrocortisona. Un mg de dexametasona es igual a 50 mg de hidrocortisona.

Mineralcorticoide
Fludrocortisone acetate (Florinef) Acta en tbulo renal promueve retencin de sal intercambiando potasio y ion hidrogeno por ello y mantiene volumen intra y extracelulares. Pacientes quienes requieren terapia parenteral de mineralcorticoide dosis alta de

hidrocortisona debe ser utilizado


Solamente disponible en tabletas.

Tratamiento mineralcorticoide
Se administra tabletas de .1 mg de Fludrocortisona va oral Dosis entre .05 a .2 mg/da Sal entre 1 a 3 g/da para contrarrestar perdida distribuido durante el da Nios al crecer su tendencia de perder sal se madura y no requieren.

Vigilancia

Citas cada 3 a 4 meses

Androstenediona en rangos normales Monitorear crecimiento, Maduracin nausea, Electrolitos, virilizacin, antojo por sal, 17-hidroxiprogesterona y andrgenos

Es importante la vigilancia estrecha para dosificar adecuadamente

Poca glucocorticoides

Sntomas de insuficiencia adrenal (eg, anorexia, nausea, vmitos, dolor abdominal, astenia) y virilizacin y maduracin sea adelantada en forma virizantes. Demasiado glucocorticoides resulta en sobrepeso, facies Cushingoide, hipertensin, hiperglicemia, y alteraciones en crecimiento.

Estrs y Enfermedad
Uno de los mas importantes respuestas a estrs es un incremento de cortisol que es mediado por ACTH Pacientes con insuficiencia adrenal no puede responder a ningn tipo de estrs y deben recibir dosis de estrs con mas glucocorticoides.

Estrs y Enfermedad
En pacientes con enfermedad leve con temperaturas menor de 38 grados la dosis de hidrocortisona debe ser duplicado. En pacientes con mas fiebre su dosis debe ser triplicado

Estrs y Enfermedad
Si paciente esta vomitando o decada administrar hidrocortisona 50 a 75 mg/m2 parenteral IM o IV Como Hidrocortisona tiene vida media corta hay que repetir cada 6 a 8 horas 50 a 100 mg/m2/da hasta el paciente esta bien.

Educacin del paciente


Todos los pacientes deben tener disponible hidrocortisona inyectado y enseado como utilizarla su importancia. No hay contraindicaciones de utilizar cuando se requiere hidrocortisona o mineralcorticoide porque hay muy poco interacciones con otros frmacos

Tamizaje

Tamiz para buscar los masculinos que podra estar afectados y los femeninas muy virilizados que crean confusin en la asignacin sexual

Conclusiones
Causa mas frecuente de ambigedad genital Nias se diagnostican generalmente fcilmente Nios No Tratamiento multidisciplinario Familiares y paciente requieren educacin

Gracia

DIAGNOSTICO PRENATAL Y TRATAMIENTO


Tratamiento experimental requiere diagnostico certera 1 en 8 embarazos hay una femenina afectado El diagnostico es por tipificacin HLA de amniocitos fetales y anlisis del DNA del amniocito fetal Esto requiere anlisis anteriormente del hermano afectada

Tratamiento Prenatal

Segn el protocolo Carlson et al propuesto en 1999 la madre esta tratada con dexametasona 20 mg/kg/dia dividido en 3 dosis

Si afectos adversos maternos

11-deficiency Classical CAH


P450c11B1 Nias con virilizacin, Nios sin cambio Aumentado DOC, 11 deoxycortisol (S) y andrgenos, Bajo K, elevado Na, CO 2 Hipertensin

3 HSD Deficiency

3 HSD Deficiency Classical 3-HSD Deficiency Nonclassical Nias con virilizacin Nios hipo virilizadas Perdida de sal

NO DEBEMOS VER CRISIS ADRENALES


HAY PAISES QUE NO VEN LOS MANIFESTACIONES DE CRISIS ADRENAL PORQUE SON DETECTADO: POR CLINICA POR TAMIZ

Canada lags on newborn screening

Prognosis
Con tratamiento medico y quirrgica la prognosis es buena Problemas psicolgicas son comunes secundarios a Ambigedad Talla baja y infertilidad es frecuente No debera haber errores en la asignacin sexual

Muerte temprana por no dar dosis de estrs de glucocorticoides por infeccin, cirugas o trauma

Educacin del paciente


Es importante educar paciente y familiares acerca HSC para entienden importante de tratamiento substitutivo. Paciente tiene que conocer cuando se requiere dosis adicionales de glucocorticoides para evitar crisis adrenal Paciente debe conocer importancia y tcnica de aplicacin de hidrocortisona inyectable

Nuevos Tratamientos
Estn investigando otras tratamientos para supresar ACTH y produccin androgenica. Inhibitor aromatasa (testolactona) disminuye la maduracin esqueltico. Flutamide (antiandrognica) reduce virilizacin Adrenalectomia

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