Kelompok 3 :

Universitas Muhamadiyah Jakarta

- Gita Listawaty - Jovan Octara - M. Hafidz Ramadhan - M. Kamardi - Novita Putri Wardani - RR Yunisa Putri R. - Thia Resti - Vidia Amrina Rasyada - Selena Septianri
Tutor : Dr. Yusnam Syarief, PA

Modul : keputihan

Skenario

Seorang anak perempuan berusia 4 tahun dibawa kedokter oleh karena mengeluh nyeri bila buang air dan menurut keterangan ibunya banyak keluar cairan keputihan yang berwarna kehijauan. Pada pemeriksaan terlihat vulva yang eritematosa dan terlihat adanya cairan keputihan kuning tua kehijauan serta sangat berbau.

Identifikasi masalah :

1. Jelaskan anatomi dari alat genitalia wanita ?

Klasifikasi kata/kalimat kunci Anamnesis : 1. Anak perempuan usia 4 tahun 2. Nyeri bila buang air dan banyak keluar cairan keputihan berwarna hijau Pemeriksaan fisik : 2. Jelaskan faktor resiko dari keputihan yang normal dan patologis ? 3. Jelaskan mengapa pasien mengeluh disuria ?

4. Jelaskan bagaimana fisiologi dari keputihan ?

5. Jelaskan mengapa keputihan pada pasien berwarna dan berbau ? 6. Jelaskan penyebab dari keputihan patologis, fisiologis dan penyakit apasaja yangmenyebabkan keputihan ? 7. Jelaskan mengapa vulva pada pasien eritematosa ? 8. Jelaskan alur diagnostik keputihan ? 9. Jelaskan apa hubungan riwayat psikososial dengan pasien dalam skenario ? 10. Diagnosa banding

1. Vulva yang eritematosa

2. Pada pemeriksaan terlihat cairan keputihan kuning tua kehijauan dan sangat berbau

Analisa Masalah
Imunitas Anak Perempuan 4 tahun Endogen Agent Eksogen Enviroment Non infeksi
cebok, stres, vagina lembab, gangguan hormonal, benda asing

Host

Kelainan Vagina

Keputihan atau Leukorrhea

Infeksi
Bakteri, Jamur, Parasit, Virus

Cairan ini dapat berasal dari kelenjar Bartholin yang mempunyai peranan penting dalam pelumasan introitus dan mukosa vulva berupa lendir yang meningkat pada aktifitas seksual. Lendir juga berasal dari daerah periurethral

Walau vagina tidak mempunyai kelenjar akan tetapi cairan dapat keluar dari permukaan secara transudasi.Cairan bersifat asam karena adanya asam laktat yang diproduksi oleh mikroorganisme terutama bakteri L.doderlein

Vulva

Vagina

Mekanisme Leukorrhea

Serviks
Uterus
Kelenjar endometrium yang sebelumnya tidak aktif, baru aktif pada fase postovulasi dan sedikit dari cairan ini dapat turun ke vagina, jumlahnya kecil sekali kecuali bila terjadi kelainan dalam hal vaskularisasi, kelainan faktor endokrin. Kelenjar mukosa serviks adalah penghasil lendir utama. Lendir jernih, basah, jumlah dan kekentalannya bervariasi bergantung dari fase siklus menstruasi. Jumlah terbanyak ialah saat ovulasi, selain karena pengaruh hormon

Leukorrhea
Fisiologis
Bayi baru lahir s.d. usia 10 hari Premenarche Sebelum dan sesudah haid Saat atau sekitar ovulasi Rangsangan Seksual Kehamilan Stress Emosional Penyakit kronis Pakaian yang terlalu ketat Ggn kondisi tubuh

Patologis
Infeksi Non-infeksi Kelainan alat kelamin bawaan Benda asing Hormonal Kanker Vaginitis Atrofi 1. Banyak ditemukan leukosit. 2. Warnanya agak kekuning-kuningan sampai hijau. 3. Lebih kental dan berbau. 4. Biasanya disebabkan karena infeksi.

1. Berupa cairan, terkadang mukus. 2. Banyak epitel. 3. Jarang ditemukan leukosit.

Faktor resiko keputihan pada anak

Faktor Endogen 1.Permukaan kulit yang menjadi pintu masuk mikroorganisme karena masih sangat tipis dan rentan, serta mudah mengalami peradangan. 2.Bibir luar kemaluan belum berkembang, lemaknya masih tipis, dan menyebabkan lubang kencing maupun lubang kemaluan (vestibulum) belum terlindungi maksimal. Ini juga memudahkan terjadinya peradangan. 3.Kemaluan belum ditumbuhi rambut, yang pada orang dewasa berfungsi sebagai pelindung. 4.Letak lubang kemaluan pada bayi dan anak masih sangat dekat dengan anus, sehingga mudah terkontaminasi oleh bakteri dari anus maupun iritasi akibat feses. 5.pH atau keasaman vagina cenderung netral dan basa (alkalis). Ini memudahkan bakteri berkembang biak walau sulit bagi jamur yang lebih suka keadaan asam (seperti yang sering dijumpai pada wanita dewasa) 6.Hingga usia 2 bulan, kadar hormone estrogen yang terbawa dari ibu masih tinggi. Keadaan ini mempengaruhi jumlah cairan vagina. Pada anak prapubertas, peningkatan kadar hormone estrogen terjadi lagi sehingga mempengaruhi peningkatan produksi cairan yang melapisi dinding vagina.

Next

Faktor resiko keputihan pada anak

Faktor Eksogen

Non infeksi

Infeksi

1. Bakteri (Haemophilus influenza, Shigella eischeria coli, Chlamydia trachomatis, dan sebagainya), 2. Jamur (candida) 3. Parasit (Trichomonas vaginalis, Ocyuris enterobius vermicularis) 4. Cacing kremi

1.Masuknya benda asing ke vagina baik sengaja maupun tidak. Akibatnya terjadi peradangan pada vulva (lubang luar vagina) atau pada liang vagina yang kemudian menimbulkan keputihan 2. Cebok tidak bersih 3.Daerah sekitar kemaluan lembap yang dapat menyebabkan iritasi dan gatal, sehingga nantinya muncul reaksi keputihan. 4.Menahan buang air kecil. Akibatnya, air kencing menetes sedikit-sedikit yang membuat daerah tersebut rawan iritasi, lembap, dan gatal 5.Duduk dan jongkok sembarangan di tanah atau lantai. Karena vaginanya belum tertutup sempurna, maka mudah untuk jamur, bakteri, dan benda asing masuk ke daerah itu 6.Menggaruk daerah vagina dengan tangan kotor. Ini terjadi kalau anak merasa gatal di daerah tersebut. Akibatnya bibit penyakit di tangan pindah ke vagina dan menyebabkan keputihan.

Keputihan pada pasien berwarna dan berbau

DD

Trikomonas vaginalis

Kandidiasis vulvovaginal Bakterial vaginosis

Definisi

infeksi saluran urogenital yang dapat bersifat akut atau kronik dan disebabkan oleh Trichomonas vaginalis.

penyakit jamur yang bersifat akut atau subakut disebabkan spesies kandida, biasanya oleh spesies Candida albikans Candida albikans dapat dijumpai dikulit yang normal, vagina.Ditempat ini ia hidup sebagai saprofit tetapi pada keadaan tertentu dengan pemakaian antibiotika yang cukup lama atau keadaan hormonal yang mengubah ekologi sekelilingnya, maka kandida berubah bentuk dengan membuat miselia sehingga jamur ini menjadi patogen.

Bakterial vaginosis yang timbul akibat perubahan kimiawi dan pertumbuhan berlebih dari bakteri yang berkolonisasi di vagina. -Gardnerella vaginalis -Bakteri anaerob : Mobilincus Spp dan Bacteriodes Spp -Mycoplasma hominis

Etiologi

protozoa yang berflagela dengan masa inkubasi sekitar 1 minggu, tapi dapat berkisar antara 4-28 hari.Trikomoniasis merupakan penyakit yang predominan pada PMS sehingga resiko menderita infeksi ini berdasarkan pada tingkat hubungan seksual pasien

DD Epidemiologi

Trikomonas vaginalis Trikomoniasis lebih banyak terjadi pada masa remaja dan dewasa dengan hubungan seks yang aktif pada wanita maupun pria.

Kandidiasis vulvovaginial Bakterial vaginosis Departemen Kesehatan RI menemukan,168 pasien fluor albus yang datang berobat ke Puskesmas Cempaka Putih Barat I, Jakarta tahun 2006/2007 adalah kandidiasis sebesar 52,8% -rasa gatal pada daerah vulva dan adanya duh tubuh, Sifat duh tubuh bervariasi dari yang cair seperti air sampai tebal dan homogen dengan noda seperti keju. Kadangkadang sekret tampak seperti susu yang disertai gumpalan-gumpalan putih sehingga tampak seperti susu basi/pecah dan tidak berbau, rasa terbakar pada vulva Prevalensi 30-40% (klinik obstetric 10-20%, klinik gynekologi 12-25%) dan 86% bersama-sama dengan infeksi Trichomonas.

Gejala klinis

-Gatal-gatal dan rasa panas pada vagina -Secret vagina yang banyak, berbau, dan berbusa (secret yang berbusa merupakan bentuk klasik dari trikomoniasis sebanyak , berwarna kehijauan -Disuria dengan pruritus -Edema vulva -Perdarahan kecil-kecil pada permukaan serviks (serviks strawberry) -Dyspareunia dan nyeri

-cairan vagina berwarna putih abu-abu -berbau amis -gatal dan rasa terbakar didaerah sekitar vagina -konsistensi encer

DD

Trikomonas vaginalis

Kandidiasis vulvovaginal -Ketokonazole,200 mg oral tablet, 2x1 tab, 5 hari. -Itrakonazole,100 mg oral kapsul, 2x1 cap, 2 hari. -Flukonazole,150 mg oral tablet, dosis tunggal. -Klotrimazole, 1% krim intravagina, 5 g, 7-14 hari.

Bakterial vaginosis Terapi sistemik : -Metronidazol 400-500 mg, 2 x sehari selama 7 hari. -Klindamisin 300 mg, 2 x sehari selama 7 hari -Tetrasiklin 250 mg, 4 x sehari selama 5 hari -Doksisiklin 100 mg, 2 x sehari selama 5 hari

Pengobatan Tinidazol berupa : 1. Bahan cairan berupa irigasi,misalnya Hidrogen peroksida 1- 2 % dan larutan asam laktat 4% 2. Bahan berupa supositoria,bubuk yang bersifat trikomonoasidal 3. Jel dan krim yang berisi zat trikomonoasidal Secara sistemik (oral) : Obat yang sering digunakan tergolong derivate nitromidazol seperti : Nimorazol : dosis tunggal 2g Tinidazol : dosis tunggal 2 gr Omidazol : dosis tunggal 1,5 gr

Terapi topikal : -Mikonaole, 2% krim 5 g, 1- -Metronidazol gel 7 hari. intravagina (0,75%) 5 gram, 1 x sehari selama -Nistatin, 100000 U tab 5 hari. vag,1x1 tab, 12-14 hari. -Klindamisin krim -Amphoterisin B+, 50 mg tab (2%) 5 gram, 1 x sehari vag, 1x1 tab, 7-12 hari selama 7 hari. -Tetrasiklin, 100 mg cap, 1x1 -Tetrasiklin intravagina tab, 7-12 hari. 100 mg, 1 x sehari.

DD

Trikomonas vaginalis

Kandidiasis vulvovaginal

Bakterial vaginosis

prognosis

Metronidazol menunjukkan Dubia ad bonam angka kesembuhan 95 % .

Prognosis Bakterial vaginosis baik, dilaporkan Dengan pengobatan metronidasol dan klindamisin memberi angka kesembuhan yang tinggi (84-96%). -Tidak menggunakan bahan kimia (cairan pembersih) untuk vagina -Melakukan hubungan seksual hanya dengan pasangan yang sah -Menjaga personal hygiene, seperti : sering mengganti pakaian (celana dalam) agar tidak lembab

pencegahan Beberapa cara untuk mengurangi tertularnya penyakit ini antara lain: * Pemakaian kondom dapat mengurangi resiko tertularnya penyakit ini. * Tidak pinjam meminjam alat-alat pribadi seperti handuk karena parasit ini dapat hidup di luar tubuh manusia selama 45 menit. * Bersihkan diri sendiri segera setelah berenang di tempat pemandian umum.

-Mencuci alat kelamin eksternal sehari-hari dengan kain lap segar. Menghapus daerah vulva dan perirectal dari depan ke belakang. -Menggunakan pakaian dalam katun dan menghindari pakaian ketat, sempit, terutama stocking -Tidak menggunakan antibiotika atau steroid yang berlebihan

Langkah Diagnostik
Anamnesis
-Sejak kapan mengalami keputihan -Bagaimana konsistensi, warna, bau, jumlah dari keputihannya -Riwayat penyakit sebelumnya -Riwayat penggunaan obat antibiotik atau kortikosteroid -Riwayat penggunaan bahan-bahan kimia dalam membersihkan alat genialia -Higienis alat genitalia -Riwayat psikososial -Inspeksi : kekentalan, bau dan warna leukore -Warna kuning kehijauan berbusa : parasit (trichomonas) -Warna kuning, kental : GO -Warna putih : jamur -Warna merah muda : bakteri non spesifik -Palpasi : pada kelenjar bartolini

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan Ginekologi

-Inspekulo -Pemeriksaan bimanual

-Pemeriksaan PH vagina pH normal vagina : 3,8 4,5 1.Pulasan dengan pewarnaan gram 2.Pemeriksaan dengan larutan garam fisiologis dan KOH 10% 3.Kultur

Laboratorium

Kesimpulan
Berdasarkan diskusi kelompok kami, dan bimbingan dari tutor kelompok 3, Dr. Yusnam Syarief, PA kami menyimpulkan pada skenario 3 modul keputihan ini dengan differential diagnosis yang paling mendekati yaitu Trikomonas vaginalis namun untuk memastikan diagnosis pasti maka perlu dilakukan pemeriksaan penunjang.

Daftar Pustaka
-Guyton, Arthur C., John E. Hall.1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran edisi 9. Jakarta : EGC -De Charney. Alan H, M.D. 2003. Current Obstetric and Gynaecology Diagnosis and Treatment. New York : McGraw Hill. -Daili, Sjaiful Fahmi, Wresti Indriatmi B. 2003. Penyakit Menular Seksual. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. -Hidayat Wijayanegara, Achmad Suardi, Wiryawan Permadi, Tina Dewi Judistiani. 1997. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RSUP Dr.Hasan Sadikin Edisi kedua. Bandung: Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi FKUP/RSUP Dr.Hasan Sadikin. -Medscape General www.medscape.com, Medicine,1999 in Normal Vaginal Ecosystem Physiology.

-Medscape General Medicine, 1999 in Practice Guide to Diagnosing and Treating Vaginitis. www.medscape.com, -Natakusumah, Rustama. 1992. Penatalaksanaan Umum Keputihan. Dalam Kumpulan Makalah Simposium Pengelolaan Keputihan dan Masalah yang terkait.

Thank You