CUIDADOS DE ENFERMERA AL RECIN NACIDO CON ALTERACIONES METABLICAS

CUIDADOS AL RECIN NACIDO

CON HIPOGLICEMIA

PRESENTADOS POR: Milton Bustamante Leydi Johanna Martnez ngela lizeth Morales Cristian Osorio

INTRODUCCION
La glucosa es la principal fuente de energa para que el feto y el recin nacido lleve acabo Su desarrollo y crecimiento, el cerebro utiliza el 90% de la glucosa que consume el recin nacido . En condiciones normales, el feto deriva la glucosa fundamentalmente de la madre alcanzando concentraciones entre 60 y 80% Maternas, la secrecin de insulina en el feto es constante facilitando en el flujo continuo de glucosa, en el caso de la madre diabtica o con hiperglicemia, se secreta mas insulina, la insulina es necesaria para el crecimiento normal del feto. Al momento del nacimiento, hay una supresin repentina de glucosa y se inicia la movilizacin de glucosa a partir de los depsitos del glucgeno dando lugar en el neonato a la glucognesis.

INTRODUCCION
Si la hipoglucemia de su nio no se trata, su cerebro puede no crecer y desarrollarse como debera. La hipoglucemia que dura mucho tiempo puede llevar al retraso mental, convulsiones o ambas. Los medicamentos que se usan para tratar en los nios tienen efectos adversos. Estos incluyen crecimiento ms lento de lo normal, dolor al sitio de inyeccin, vmito y diarrea.

JUSTIFICACION
La hipoglucemia sigue siendo un problema clnico en el que persisten las controversias sobre la definicin, importancia clnica y el manejo clnico mas ptimo. Es importante adelantarse a la aparicin del problema y debe evaluarse a todos los recin nacidos con riesgo de desarrollarla, es fcil de detectar y tratar y puede ocurrir en recin nacidos sin sintomatologa clnica aparente. La hipoglucemia neonatal ocurre generalmente cuando falla el proceso normal de adaptacin metablica despus del nacimiento.

JUSTIFICACION
El feto recibe un aporte continuo de nutrientes a travs de la placenta, cuyas concentraciones estn estrechamente controladas por el metabolismo materno con una mnima necesidad de regulacin endocrina fetal. El principal combustible en tero es la glucosa, al nacer se corta el cordn umbilical y el neonato debe adaptarse inmediatamente al nuevo ambiente metablico de alimentacin enteral con leche y alternando con periodos de ayuno.

JUSTIFICACION
En el lactante normal a trmino existe una cada importante de la concentracin de glucosa durante las primeras 3-4 horas de vida. Esta cada de la glucosa se asocia a un aumento de los niveles plasmticos de glucagn, que puede ser en parte debido a la liberacin de catecolaminas que probablemente estimulen la liberacin inmediata de glucosa de las reservas de glucgeno y activacin de la liplisis.

INCIDENCIA
La incidencia de hipoglucemia en el periodo neonatal es mayor que a otras edades peditricas, especialmente en los recin nacidos prematuros o pequeos para edad gestacional. En funcin del criterio diagnstico y de la poltica nutricional de la unidad neonatal, la incidencia vara de manera importante, siguiendo el criterio de definicin de Cornblath, en recin nacidos a trmino la incidencia est en un rango de 5% a 7% y puede variar entre valores de 3,2 % a 14,7 % en recin nacidos pretrminos.

Concepto

La hipoglucemia neonatal es la disminucin de glucosa en la sangre en los primeros das despus del nacimiento. De forma natural, todos los recin nacidos presentan una hipoglucemia entre 1 y 3 horas tras el parto que se recupera espontneamente. Es posible que los bebes con hipoglicemia no presenten sntomas, despus del nacimiento, el personal de enfermera debe chequear los niveles de la glucosa en sangre incluso si no hay sntomas

Se caracteriza por el descenso de los niveles de glucosa en sangre por debajo de 40% mg/dl a cualquier edad. PRIMERAS 72 HORAS DE VIDA Neonato de termino: menor de 30 mg/dl Neonatos prematuros: 25 mg/dl

Concepto

La disminucin de la glucosa en el periodo neonatal, es un fenmeno fisiolgico. La imposibilidad de incrementar las concentraciones de glucosa despus de cuatro horas es un fenmeno patolgico. En consecuencia la hipoglicemia es el resultado de una produccin inadecuada de glucosa por el hgado, que no satisface las demandas de tejidos perifricos.

Aunque cifras inferiores a 2.5 mmol/l (45 mg/dl) pueden causar lesin cerebral, dependiendo del tiempo de duracin as como de la frecuencia con que esto ocurre. La gravedad de estos factorescrticos aumenta si aparecen otros factores tales como hipoxia o falta de oxgeno, anemia oinfeccin, entre otros.

En general se considera que l limite inferior ms prudente para la glicemia es 40mg/dl en todos los neonatos incluyendo prematuros y neonatos pequeos para la edad gestacional.

Aspectos fisiopatologicos
El feto depende totalmente de su madre para obtener glucosa Y otros nutrientes, la glucosa es transferida mediante disfucion facilitada, de tal manera Que cuando el aporte materno es suficiente no existe producion hepatica fetal De glucosa en forma significativa Las enzimas de la glucogenosis y glucogenolisis esta presente desde el tercer mes de gestacion. La insulina es producida por el pancreas fetal apartir de la octava y decima semana de gestacion,Debido a que no cruza la placenta , el incremento notado en el tercer trimestre refleja mayor Produccin pancreatica de la misma. La insulina participa en el metabolismo de la glucosa fetal, aunque el pancgreas fetal Es menor sensible a ala variacin concentracin de la glucosa que en el del adulto, Su papel mas importante es el de factor de crecimiento.

Aspectos fisiopatologicos
Durante la hipoglicemia el cerebro incrementa su corriente sangunea para mejorar el aporte de glucosa, y utiliza otros elementos energticos como los cuerpos cetnicos, si dispone de ellos.

La produccin de cetonas en los neonatos prematuros y pequeos para la edad gestacional es muy escasa, de modo que dependen de un aporte adecuado de glucosa

La hipoglicemia duradera, si no es compensada por el suministro de otros productos energticos induce a cambios bioqumicos a nivel celular que pueden daar las neuronas y clulas gliales del encfalo.

Aspectos fisiopatologicos
La glucosa se transforma en el hgado a partir de sus reservas de glucgeno y se capta activamente por el cerebro a travs de la barrera hematoenceflica al nivel ptimo lmite de 2.5 mmol/l (45 mg/dl). Si las reservas de glucgeno en el hgado se agotan, ste produce glucosa a partir de la movilizacin de aminocidos y cidos grasos libres. El cerebro participa movilizando protenas y cidos grasos de sus clulas, lo que contribuye potencialmente a empeorar el dao. Al inicio de la hipoglucemia el cerebro, para compensar los bajos niveles de glucosa, participa de la siguiente manera: Aumenta la glucogenolisis (ruptura del glucgeno), Disminuye su propio metabolismo para reducir el gasto de glucosa y oxgeno mientras, Empieza a buscar fuentes alternativas de energa en aminocidos, cetonas y lactato.

Aspectos fisiopatologicos
Al mismo tiempo enva rdenes a todo el organismo va circuitos hormonales y nerviosos para tratar de solventar la emergencia.

Cuando la situacin se corrige oportunamente no quedan efectos secundarios o secuelas. Por el contrario si la hipoglucemia persiste, a medida que el cerebro trata de compensar la prdida de substrato energtico con sus propias protenas, hay una serie de cambios en el mbito de la membrana celular Esto desencadena una cascada de reacciones bioqumicas que terminan por desintegrarla, se produce el estado de coma y muerte cerebral que dejar secuelas permanentes graves.

Afortunadamente, el cerebro de los recin nacidos resiste la hipoglucemia mejor que en nios adultos.

Aspectos fisiopatologicos
Esto puede explicarse por una mejor perfusin sangunea, ms baja utilizacin de energa, mayor utilizacin de lactato y mayor resistencia cardiaca a la hipoglucemia.

Aun encasos graves de hipoglucemia, los recin nacidos pueden sobrevivir sin dficit neurolgico debido a la flexibilidad y adaptabilidad del organismo.

Hay que mencionar sin embargo que las hemorragias cerebrales son ms frecuentes en los bebes prematuros con hipoglucemia.

Es probable que esto se deba al mayor flujo sanguneo requerido, en presencia de una red capilar inmadura.

CAUSAS
El recin nacido necesitan azcar (glucosa) para obtener energa. La mayor parte de esa glucosa es empleada por el cerebro. El recin nacido recibe la glucosa de la madre a travs de la placenta antes del nacimiento. Despus del nacimiento, el beb obtiene la glucosa de la madre a travs de la leche materna o la leche maternizada y tambin la produce en el hgado. LOS NIVELES DE GLUCOSA PUEDEN BAJAR SI: Hay demasiada insulina (hiperinsulinismo) en la sangre. La insulina es una hormona que extrae la glucosa de la sangre. El recin nacido no est produciendo suficiente glucosa. El cuerpo del beb est usando ms glucosa de la que se est produciendo. El bebe no es capaz de alimentarse lo suficiente para mantener los niveles de glucosa altos,

CAUSAS
La hipoglucemia neonatal ocurre cuando el nivel de glucosa del recin nacido est por debajo del nivel considerado seguro para la edad del beb y se presenta aproximadamente en 1 a 3 de cada 1,000 nacimientos. Los niveles de azcar en la sangre bajos son ms probables en los recin nacidos: Que nacieron prematuros, tienen una infeccin grave o necesitan oxgeno despus del parto. Cuya madre tiene diabetes(estos nios a menudo son ms grandes de lo normal). con niveles bajos de hormona tiroidea (hipotiroidismo). Que tienen ciertos trastornos genticos raros. Que presenten crecimiento deficiente en el tero durante el embarazo. Que son de menor tamao de lo normal para su edad gestacional.

CAUSAS y factores desencadenantes

La hipoglicemia que aparece temprana despus del nacimiento representa una falla en la adaptacin a la vida extrauterina, es transitoria y se presenta con frecuencia en el recin nacido de alto riesgo. Por otro lado, las hipoglicemias persistentes o recurrentes se deben a problemas ms severos.

HIPOGLICEMIA TRANSITORIA
Una de las causa frecuentes de hipoglucemia en el recin nacido ligada a hiperinsulinismo fetal es el hijo de madre diabtica mal controlada. En estos nios la hipoglucemia frecuentemente se produce a las 4-6 horas despus del nacimiento, aunque la existencia de otras complicaciones asociadas puede modificar el momento de la aparicin de la hipoglucemia.

Estos nios tienen una produccin incrementada de insulina secundaria a una sensibilidad aumentada de las clulas beta del pncreas a la glucosa; que persiste durante varios das despus del parto.

HIPOGLICEMIA TRANSITORIA
Se observa en este grupo de nios una mayor incidencia de distrs respiratorio por una disminucin en la produccin de surfactante, probablemente por un retraso en la maduracin pulmonar inducida por el hiperinsulinismo y una mayor incidencia de malformaciones congnitas en probable relacin con la alteracin materna del metabolismo del glucosa en las primeras semanas de gestacin y alteraciones en la organognesis.

HIPOGLICEMIA TRANSITORIA
A. Asociadas a cambios en el metabolismo materno: Administracin de glucosa durante el parto Drogas (terbutalina, propanolol, hipoglicemiantes orales) Madre diabtica La interrupcin sbita de glucosa, pero con altos niveles de insulina lleva a hipoglicemia Retardo de crecimiento intrauterino.

HIPOGLICEMIA TRANSITORIA
B. Asociadas con problemas neonatales: produccin y aporte inadecuado de glucosa e incremento en las necesidades de glucosa Problemas de adaptacin a la vida extrauterina Hipoxia- isquemia perinatal Infecciones Hipotermia Sndrome de dificultad respiratoria Policitemia (hiperviscosidad) Prematurez Malformaciones cardiacas Causas iatrognicas Idioptica Macrostomia.

HIPOGLICEMIA persistente
Alteraciones primarias de las clulas beta del pncreas: puede provocar un hiperinsulinismo neonatal persistente (nesidioblastosis, adenoma de clulas beta, hiperplasia de clulas beta).

En los primeros das de vida es indistinguible del hiperinsulinismo de los hijos de madre diabtica, pero la persistencia de la hipoglucemia a partir del 3-5 das

A. Hiperinsulinismo:

Hiperplasia de clulas beta, nesidioblastosis (tumor productor de insulina). B. Desordenes endocrinos: Deficiencia pituitaria, hipotiroidismo, cortisol, glucagn, epinefrina. C. Errores del metabolismo: De los carbohidratos De los aminocidos De los cidos grasos.

SIGNOS Y SINTOMAS

Llanto a normal

Apnea y cianosis

Rechazo de alimentos

Taquipnea y quejido

Hopotermia

SIGNOS Y SINTOMAS

Hipotomia y decaimiento

Succin dbil

Irritabilidad

Temblores

Convulsiones

ESTUDIOS DIAGNOSTICOS
TOMA DE GLUCOMETRIA

Sitio de puncin para glucometria en el recin nacido

Toma de Glicemia por puncin venosa

TRATAMIENTO
Alimentacin con leche materna o leche maternizada dentro de las primeras horas despus del nacimiento, ya sea por va oral o a travs de una sonda insertada a travs de la nariz hasta el estmago (alimentacin por sonda nasogstrica) si el azcar en la sangre contina bajo, el beb tambin puede recibir un medicamento para aumentar los niveles de glucemia (diazxido) o para reducir la produccin de insulina (ocreotida). En casos raros, los recin nacidos con hipoglucemia muy severa que no mejoran con el tratamiento pueden necesitar ciruga para extirparles parte del pncreas (con el fin de reducir la produccin de insulina).

Cuidados de enfermera
Valorar al recin teniendo en cuenta la presencia de los siguientes sntomas: falta de succin o succin dbil, cambios trmicos (hipotermia-hipertermia), temblores, sudoracin, vmito, letargia, excitabilidad, quejido, cianosis, taquicardia, apnea, crisis de chupeteo. Revise la historia clnica en busca de factores de riesgo. Controle la glicemia por glucometra. Controle los signos vitales, tomando tensin arterial media. Si el reporte de Glucometra es dudoso tome muestra para glicemia. Verifique aceptacin y tolerancia de la va oral.

Canalizar vena perifrica e iniciar mezcla de dextrosa segn orden mdica. Asegure un ambiente trmico adecuado. Recuerde que el fro afecta los depsitos de glucgeno, disminuyendo por ende la glucosa del recin nacido. Monitorice y verifique la infusin de las mezclas de glucosa. Realice estricto control de lquidos. Si tiene ordenado va oral asegure el suministro adecuado a horas y cantidad indicada de leche materna o de frmula. Valore constantemente al recin nacido en busca de sntomas de complicacin como: convulsiones, hipoactividad, hipotona, inestabilidad trmica, letargia, temblores y/o succin dbil. Informe al mdico sobre cualquier cambio o presencia de sntomas. Registrar Planeacin y Cuidado de Enfermera todos los procedimientos teniendo en cuenta la hora en que se realizaron.

CUIDADOS DE ENFERMERIA
En los recin nacidos que estn sanos pero que tienen riesgo de desarrollar hipoglucemia; se deben medir sus niveles plasmticos de glucosa en las dos primeras horas de vida.
Posteriormente establecer controles peridicos de glucemia. Debe iniciarse una alimentacin precoz en las dos primeras horas de vida y establecerse intervalos de alimentacin cada 2-3 horas El volumen de alimentacin enteral administrado en pretrminos y recin nacidos bajo peso para edad gestacional debe ser al menos de 80-100 ml/kg/da.

CUIDADOS DE ENFERMERIA
Como la hipoglicemia neonatal puede provocar una lesin neurolgica, su prevencin o tratamiento deben ser lo ms precoces posible. Dado que los RN hijos de madres diabticas dependientes de la insulina desarrollan a menudo hipoglicemia precoz, Los dems RN con riesgo, pero que no son patolgicos, deben recibir tomas de alimento frecuentes con frmulas que aporten carbohidratos y otros elementos nutritivos.

PACIENTE ASINTOMTICO CON FACTORES DE RIESGO:

el paciente se alimento en la primera hora, se debe chequear la glucosa una hora despus de la alimentacin y no mas all de las 4 horas de vida el paciente no esta interesado en alimentarse, la glicemia se debe tomar en las 2 o 3 primeras horas. Si la glicemia es menos de 30 mg/dl se debe tratar como paciente sintomtico. Si la glucosa esta entre 30 y 40 mg/dl se debe iniciar glucosa endovenosa (generalmente se usa dextrosa al 10%) En algunos casos, si la glucosa esta baja pero muy cercana de los 40 mg/dl se puede administrar leche a 10cc/kg y re chequear la glicemia en una hora. Si la glicemia esta por encima de 40 mg/dl, seguir con controles con horario.

PACIENTE ASINTOMTICO CON FACTORES DE RIESGO:

Si al repetir la glucosa despus de una hora de alimentarlo, esta por debajo de 40 mg/dl, se debe administrar glucosa endovenosa, y se mantienen controles de glucosa por encima de 50 mg/dl
Si el paciente tiene signos sugestivos de hipoglicemia, medir la glicemia inmediatamente.

Paciente sintomtico
El paciente hipoglicmico debe considerarse como leve si esta asintomtico y la glicemia esta entre 30 y 40 mg/dl. El paciente se considera con hipoglicemia severa si esta sintomtico o la glicemia esta por debajo de 30 mg/dl. En los casos leves se administra una infusin de glucosa para mantener glicemias por encima de 40 mg/dl. A este paciente se le inicia la va oral tan pronto se inicia la infusin endovenosa.

Paciente sintomtico
En casos severos, se debe aumentar la glicemia ms rpido, para ello en pacientes que no son hiperinsulinicos se administra 2 a 3 cc/kg de dextrosa al 10% en bolo durante un minuto, seguido de una infusin de dextrosa, hasta que se estabilice. Si ha pesar de esto persiste la hipoglicemia, se debe tomar niveles de insulina y cortisol e iniciar tratamiento con: Hidrocortisona 5 mg/kg dosis cada 8 o 12 horas. Diazoxido 5 mg/Kg cada 8 a 12 horas.

COMPLICACIONES

Necrosis de tejidos y piel, por extravasacin de soluciones glucosadas con concentraciones mayores de 12.5. Dficit neurolgico, que incluyen los de tipo intelectual y motor. Los neonatos con hipoglicemia que se acompaan de convulsiones tienen el peor pronstico neurolgico.

ALGUNOS DIAGNOSTICOS ENFERMERIA

Riesgo de lesin cerebral relacionado con niveles de glicemia bajos. RAZON CIENTIFICA: El cerebro compensa los bajos niveles de glucosa provocando desordenes en todo el organismo para solventar la emergencia al tratar de compensar la perdida de sus propias protenas provocando daos neurolgicos CUIDADOS: Monitorear la glicemia hasta lograr mantenerla en sus niveles normales. Explicar a la madre sobre el estado de salud del recin nacido Observar signos de alarma.