Expositora: Dra. Merary Alt. Mota Abreu Asesora: Dra. Kathy Rodrguez, M.A.

Neurologa

Ilusin de movimiento que indica desbalance en sistema vestibular.

El reporte del paciente es: subjetivo; suele ser poco fiable e inconsistente.

Slo porque un paciente informa de "vrtigo" no significa que la causa es un trastorno vestibular, de manera similar, slo porque un paciente niega vrtigo no quiere decir que un trastorno vestibular est excluido.

Rol principal: el neurlogo.

Prioridad: identificar causas centrales y perifricas. Los desordenes centrales peligrosos no son comunes en vrtigos aislados.

La historia y el examen fsico son la piedra angular en el diagnostico.

Cuando las pruebas de diagnstico se consideran, la calma debe ser la regla.

El primer paso: identificar el sntoma.

Dado que los sntomas son subjetivos, deben definirse las caractersticas:

Fecha de inicio. Factores desencadenantes. Factores que alivian. Es constante o episdico. Duracin. Otros patrones asociados con el sntoma. ** Esto puede ser mas importante que definir el sntoma mismo. Los pacientes tienden a ser ms fiable y coherente con esta informacin, lo que es crtico para la formulacin del diagnstico diferencial.

Examen
El examen general: debera centrarse en el sistema cardiovascular (ritmo cardaco y la presin arterial ortosttica). El examen neurolgico: se centra en la funcin oculomotora y equilibrio.

Nistagmo Espontneo y Evocado por la Mirada

La anormalidad mas comn en pacientes con

vrtigo es el nistagmo espontneo.

Indica desequilibrio en el sistema vestibular,

central o perifrico.

Nistagmo Espontneo y Evocado por la Mirada

Nistagmo

espontneo, unidireccional, horizontal:

caracterstico de un agudo desequilibrio vestibular

perifrico, pero tambin puede ocurrir en lesiones de

vas vestibulares centrales.

Nistagmo

espontneo vertical o torsional puro:

indicativo de lesin central.

Se observa nistagmo al inicio, durante y al final de la mirada. El nistagmo del final de la mirada:
se

produce de forma variable en sujetos normales Es utilizado para describir un par de compases no sostenidos y simtricos, con la mirada ms de 30 grados fuera del centro.

Por el contrario, nistagmo evocado por la mirada persistente que ocurre cuando se mira alrededor de 30 grados hacia el lado es un hallazgo patolgico. Una lesin vestibular unilateral (por ejemplo, neuritis vestibular) puede dar lugar a nistagmo evocado por la mirada que slo se produce en una direccin.

Lesiones Centrales suelen conducir a nistagmo evocado por la mirada "bidireccional" o vertical.

Evaluacin del Reflejo Vestbulo - Ocular

Resultados

Funcin vestibular normal: ojos permanecen en la nariz del examinador en todo momento.

La discapacidad: ojos se mueven lejos del

objetivo, se observa sacada voluntaria;

retornando a la meta despus.

Prueba Posicional

El paciente es observado mientras camina de

forma normal, marcha Tndem y en posicin

Romberg.

Alteracin en la marcha sugiere, de forma general, trastorno neurolgico.

Tratamiento
Pre sncope:

Hipotensin ortosttica: descontinuar medicamento ofensor o corregir las casusas de la deplecin de volumen sanguneo. Aumentar ingesta de sal y/o expansores del volumen sanguneo. Vasovagal: aumentar la ingesta de sal y lquidos y evitar condiciones que deshidraten. Se pueden usar medicamentos como beta bloqueadores, inhibidores de la receptacin de serotonina, IECA, fluorcortisona (estas en estudios se han demostrado no son mas afectivas que el placebo).

Tratamiento
Pre sncope:

Enfermedad cardiaca: puede ser los primeros signos de una enf. seria con riesgo de muerte sbita y su manejo de pender de la causa de la enf. Un marcapaso puede ser muy beneficioso a pesar que la enfermedad no responda a manejo farmacolgico. Hiperventilacin: educar al pte. sobre la naturaleza de los episodios, ejercicios vigorosos y psicoterapia. En desordenes de pnico se puede tratar con Aminas triciclicas e Inhibidores Selectivos de la Receptacin de Serotonina (SSRI).

Tratamiento
Mareo psicofisiolgico
Necesitan entender que los sntomas son reales debido a cambios fisiolgicos ocurridos en sus cuerpos y que ese patrn de sntomas son comnmente reportados por otras personas. Se usan comnmente 3 frmacos en el tratamiento del pnico:

Amino triciclicos (imipramina y desipramina). benzodiacepinas de alta potencia (alprazolam). SSRI [paroxetina y fluoxetina].

La medicacin es usada como soporte de la psicoterapia.

Tratamiento
Desequilibrio:

Debe mejorarse la funcin sensorial y entrenar al cerebro a la perdida del sensorio. La mayor parte de las causas son irreversibles, tenemos casos en los que se puede revertir el cuadro: deficiencia de vitaminas y condiciones relacionadas a autoanticuerpos. Gentamicina es toxico para el sistema vestibular por tanto examinar con frecuencia la marcha y el balance en los pacientes bajo este tratamiento. En pates. alcohlicos con degeneracin cerebelar, el parar el alcohol puede mejorar la progresin del dao. La enfermedad de Parkinson, la cual es un desequilibrio supratentorial, mejora dramticamente con la administracin de Ldopa y el hidrocfalo revierte con la colocacin de una vlvula.

Tratamiento
Vrtigo:
Tratamiento sintomtico: En fase aguda lo ms importante es eliminar la causa desencadenante. Cuando la fisiopatologa es desconocida, no hay tratamiento definitivo (dar Tx. sintomtico). El Tx. sintomtico en general va dirigido a dos grupos de frmacos: los supresores vestibulares y los antiemticos.

Tratamiento
SUPRESORES VESTIBULARES actan a nivel de los neurotransmisores que propagan el impulso. Va oral inician accin a los 30 min. y tardan 2h antes d su efecto mx.. (En casos agudos se prefiere IM o IV). Ejemplos: Meclizine 12.5-50mg c/8h VO . Dimenhydrinato 25 a 100mg; IM, IV, VO o Supositorios c/8h. Scopolamina 1.5mg en parches transdrmicos c/3 das. Promethazine 12.5 a 50mg VO c/8h. Lorazepam: 0.5 a 2mg; IM, IV, VO c/8h.

Tratamiento
ANTIEMETICOS: antagonistas colinrgicos y dopaminrgicos, previenen las nauseas y vmitos inhibiendo el centro de la emesis. Ejemplos: Prochlorperazine 2.5 a 10mg; IM, IV, VO, en Supositorios; c/8h. Metoclopramida 5 a 10mg; IM, IV, VO; c/8h. Trimethobenzamide 100 a 200mg; IM, IV, VO en Supositorios c/8h. Droperidol 2.5 a 10mg; IM, IV; c/8h.

Tratamiento

REHABILITACION VESTIBULAR: luego de una lesin perifrica aguda viene la compensacin central durante unos das; la mayora de los ptes. se recupera a pesar que el dao sea permanente. Los frmacos se usan en los primeros das y se retiran (luego que cesen los vmitos) gradualmente para permitir la compensacin central. EJERCICOS: durante la fase aguda, poner al pte. a enfocar y mantener la mirada en la direccin que le provoca mareos, das despus se le inician ejercicios de coordinacin (mover cabeza ambos lados y de arriba-abajo). A medida que mejora, agregar movimientos de cabeza mientras esta parado y caminando. La recuperacin es variable, pero se espera de 2-6 meses.

Tratamiento
Vertigo Perifrico Benigno ( BPV)

La mayora de los pacientes con BPV se puede curar a la cabecera de la cama con una simple maniobra de reposicionamiento canalicular.

La maniobra para tratar la variante del canal posterior (la ms comn) se realiza inmediatamente despus de que el diagnstico se confirma con la prueba de Dix-Hallpike.

Tratamiento
Instrucciones para el hogar

Los pacientes con mltiples recurrencias de BPV se les puede ensear a realizar la maniobra de reposicionamiento de partculas en la casa. A menudo se sienten ms cmodos realizando la maniobra en el ambiente controlado de su dormitorio. Vibracin rara vez se requiere, pero un simple masaje vibratorio del cuello puede ser usado, si hay uno disponible. Estos pacientes deben ser instruidos para evitar la posiciones de la cabeza extremas hacia atrs (por ejemplo, en la peluquera o en la oficina del dentista).

Tratamiento
Vestibulopata Aguda Perifrica (Neuritis Vestibular) Tratamiento sintomtico del vrtigo

Supresores vestibulares y medicamentos antiemticos son eficaces en la mayora de los pacientes. Dos ensayos clnicos aleatorios que compararon dimenhidrinato (50 mg) IV y lorazepam (2 mg), y dimenhidrinato IM (50 mg) y droperidol (2,5 mg) para el tratamiento del vrtigo perifrico aguda en el servicio de urgencias: encontr que el dimenhidrinato fue ms eficaz que lorazepam, y que dimenhidrinato y droperidol fueron igual de efectivos.

Tratamiento
Vestibulopata Aguda Perifrica (Neuritis Vestibular) Tratamiento sintomtico del vrtigo

La respuesta es claramente dependiente de la dosis (ajustar dosis respuesta). Todos los medicamentos pueden ser sedantes. Medicamentos menos sedantes tales como meclizina oral y escopolamina transdrmica son tiles para vrtigo ms leves.

Tratamiento
Vestibulopata Aguda Perifrica (Neuritis Vestibular) Ejercicios vestibulares La recuperacin de la neuritis vestibular suele durar varias semanas. El objetivo de los ejercicios vestibulares es acelerar el proceso de compensacin vestibular y mejorar el nivel final de la recuperacin. Se desconoce si el ejercicio ms frecuente conduce a acelerar la mejora.

Tratamiento
Vestibulopata Aguda Perifrica (Neuritis Vestibular)
Los esteroides y los medicamentos antivirales

Un gran estudio encontr que altas dosis de esteroides, pero no Valaciclovir, fue significativamente mejor que el placebo para la recuperacin de la funcin vestibular.

Un menor estudio encontr que los esteroides podran mejorar la recuperacin temprana, pero no el pronstico a largo plazo.
Hasta que ms se disponga de datos sobre el riesgo/beneficio, los esteroides slo se deben considerar en personas sanas dentro de los 3 das del inicio. Rgimen de tratamiento sugerido: Metilprednisolona 100 mg inicialmente y despus disminuyen en 20 mg cada 3 das.

Tratamiento
El sndrome de Meniere Dieta de sodio-restrictiva en el rango de 1 a 2 g de sodio por da con un ensayo teraputico mnimo de 3 meses. Si una buena respuesta se obtiene se puede aumentar gradualmente mientras que los sntomas y signos se controlan cuidadosamente. La ingesta de lquidos y los alimentos deben ser regularmente distribuidas a lo largo del da y alimentos ricos en azcar y/o sal debe ser evitados. En ocasiones, los pacientes se darn cuenta de que ciertos alimentos (por ejemplo, alcohol, caf, chocolate) pueden precipitar ataques.

Tratamiento
El sndrome de Meniere

Diurticos (hidroclorotiazida 50 mg c/24 o 12h) puede proporcionar beneficios adicionales en algunos pacientes, aunque estos frmacos no puede sustituir a una dieta baja en sal restriccin. Acetazolamida 250 mg c/24 o 12h (eficacia no comprobada). Supresores vestibulares, como meclizina o prometazina suelen ser eficaces en la supresin de los ataques agudos de vrtigo, nuseas y vmito. Los medicamentos deben tomarse lo antes posible, preferentemente durante el prdromo, si hay sntomas de advertencia confiable. Un medicamento antiemtico como la metoclopramida o proclorperazina puede ser til si las nuseas y los vmitos son severos. El tratamiento crnico profilctico con supresores vestibulares se puede utilizar cuando moderados a severos ataques se repiten con cierta frecuencia. Ejercicios vestibulares tienen un papel mnimo en el tratamiento.

Tratamiento
La ciruga para tratar el sndrome de Meniere Derivaciones: no han sido eficaces. Ciruga ablativa: ms eficaces en los pacientes con afectacin unilateral que no tienen audicin funcional en el costado averiado. Neurectoma vestibular tiene la ventaja de preservar la audicin en un paciente con la funcin coclear residual. Inyeccin de gentamicina en el odo medio de modo que entra en el odo interno a travs de la ventana redonda es un procedimiento simple que se puede hacer de forma ambulatoria, y no impide los procedimientos quirrgicos ms definitivos.

Tratamiento
Migraa vrtigo El tratamiento sintomtico incluye analgsicos, antiemticos y antivertiginosos. La prometazina (25 o 50 mg) es particularmente eficaz para el alivio de las nuseas y vrtigo. La metoclopramida promueve la motilidad gstrica normal y puede mejorar la absorcin de los frmacos orales.

Tratamiento
Migraa vrtigo Tratar la cefalea El tratamiento profilctico: en cualquier paciente con vrtigo episdico de causa desconocida, una historia de dolores de cabeza por migraa o con antecedentes familiares de migraa.

Aminas tricclicos. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina. Beta-bloqueantes. Bloqueadores de los canales de calcio. Inhibidores de anhidrasa carbnica.

Tratamiento
Otras causa del vrtigo perifrico Laberintitis bacteriana
Ingresar

y tratar con una limpieza local y antibiticos tpicos en solucin en el odo afectado y parenterales capaces de atravesar la barrera hematoenceflica. La intervencin quirrgica para erradicar el odo medio y las infecciones mastoideas se requiere a menudo despus de unos das de tratamiento con antibiticos.

Tratamiento
Fstulas perilinfticas asociados con traumatismo craneal, barotrauma, o tensin sbita al levantar objetos pesados, toser o estornudar. Descanso en cama. Elevacin de la cabeza. Evitar esfuerzos. Si los sntomas persisten a pesar del reposo en cama, la exploracin del odo medio para reparar la fstula.

Tratamiento
Enfermedad autoinmune del odo interno. (ya sea en forma aislada o como parte de un proceso autoinmune sistmica). Altas dosis de esteroides (60 a 100 mg de prednisona, 12 a 16 mg dexametasona) mantenida durante 10 a 14 das y luego se disminuye. Si los sntomas usar inmunosupresin a ms largo plazo con frmacos tales como el metotrexato.

Tratamiento
La Ototoxicidad

La prevencin es la clave. La funcin renal debe ser monitoreada cuando se usa cualquier droga potencialmente ototxica. Los pacientes deben ser interrogados regularmente para identificar los primeros sntomas de prdida vestibular. Cuando los primeros efectos de ototoxicidad se reconocen, los ajustes en el programa de dosis con frecuencia puede reducir la probabilidad de desarrollar los sntomas permanentes. A menudo otros frmacos pueden ser sustituidos que son menos ototxicos. Los efectos ototxicos puede ser reversible si se suspende el medicamento a tiempo.

Tratamiento
Insuficiencia vertebrobasilar. Infarto Laberntico.

Medicacin sintomtica. Ejercicios de rehabilitacin vestibular.

Infarto del tronco cerebral y del cerebelo.

Considerar trombolsis intra-arterial, en casos especiales. Lamentablemente, los medicamentos antivertiginosos son menos eficaces que para lesiones vestibulares perifricas, y ejercicios de rehabilitacin vestibular suelen ser mnimamente eficaz.

Tratamiento
Tumores del ngulo Ponto - Cerebeloso Los mtodos quirrgicos del ngulo C - P:

Translaberntica. Suboccipital. La fosa media.

La radiociruga estereosttica ofrece otra alternativa para el tratamiento, sobre todo en pacientes de alto riesgo. Puede ser ideal para neuromas del acstico asociados con neurofibromatosis tipo II porque, finalmente, los tumores sern bilaterales en la mayora de los casos.

Tratamiento
Otras causas centrales de vrtigo Los tumores del cerebelo y el tallo cerebral Biopsia y reseccin quirrgica del tumor; cuando es posible son tratamientos de eleccin. Para los tumores metastsicos, hacer una biopsia del tumor primario, puede si se puede encontrar. Para los tumores no resecables, la radioterapia es a menudo beneficiosa. Supervivencia prolongada es comn con ms astrocitomas benignos. Meduloblastomas son muy sensibles a la radioterpia.

Tratamiento

Las malformaciones de Chiari tipo I, la descompresin suboccipitales de la regin del foramen magno puede detener la progresin y en ocasiones dar lugar a mejora en los sntomas y signos neurolgicos, pero los pacientes deben ser elegidos cuidadosamente para estos procedimientos neuroquirrgicos haciendo todos los esfuerzos para excluir otras causas ms comunes de vrtigo, que responden favorablemente a formas menos invasivas de tratamiento.

Tratamiento

Ataxia Hereditaria
Utilizar un bastn o un andador para mejorar la informacin sensorial y para evitar cadas. Terapia fsica regular para mantener el rango de movimiento de todas las articulaciones es fundamental para evitar las contracturas dolorosas. Una dieta baja en largas cadenas de cidos grasos pueden ser eficaces en el control de la progresin de los signos y sntomas en los pacientes con la enfermedad de Refsum. La acetazolamida es a menudo muy eficaz en el alivio de los sntomas episdicos en pacientes con ataxia episdica tipo II y es eficaz ocasionalmente en pacientes con ataxia episdica tipo I. Se suele comenzar con una dosis baja (125 mg/d) y luego aumentar hasta un promedio dosis efectiva de entre 500 y 1.000 mg/d.

Bibliografa

Samuels Manual of Neurologic Therapics. 8th edition. Manual de Protocolos y Actuacin en URGENCIAS. 3ra edicin (2010). Capitulo 61 Neurology Clinical Practice. The evaluation of a patient with dizziness. 2011 Internet

La fe no hace las cosas sencillas, las hace posibles.