PEDIATRIA I

PEDIATRA (1)

There is no teaching,

only learning

TAMIZAJE/SCREENING

Todo RN antes del alta cuarto da de vida. Ms confiable si se hace despus de las 48 horas. Enfermedades tamizadas dependen de pas. Hipotiroidismo congnito Fenilcetonuria / Retardo mental (Confirmar con Phe srica > 20 mg/dL) *Galactosemia *Enfermedad de clulas falciformes

PREVENCIN

Crecimiento/desarrollo/comportamiento: en cada visita, CURVAS cada 2 a 6 meses los primeros 3 aos, luego anualmente hasta adultez. Circunferencia ceflica de rutina los 2 primeros aos. Microcefalia (CMV, rubeola, varicela congnita)
Fontanela anterior: 18 meses - hipotiroidismo, hidrocefalia, raquitismo, RCIU. Fontanela posterior: Anemia: rutina controversial, slo si riesgo (prematuridad, bajo peso al nacer, leche de vaca antes de 12 meses, malnutricin) Pre-trmino + LM: si! Infantes a trmino + LM: no suplemento profilctico. Frmulas contienen suplemento. A los 9 - 15 meses. *Plomo: repetir a los 2 aos en nios de alto riesgo. (10 ug/dL) (casa antigua, pica, reciclaje de bateras) *Anemia: repetir en adolescentes + menstruacin, si sntomas.

PREVENCIN

Presin arterial: en cada visita desde los 3 aos. Audicin y visin: Reflejo rojo (catarata congnita -rubeola, galactosemia-, retinoblastoma), en todo infante. Subjetivos en cada visita. Objetivos al nacimiento y cada 1-2 aos desde los 3 aos hasta adolescencia tarda. ITS: en cada consulta adolescente (desde los 10 - 11 aos), drogas, ideas suicidas. TBC: Evaluar riesgos en cada consulta. PPD anual si alto riesgo (HIV). *Si el nico FR es rea de alto riesgo o hijo de inmigrante: 4-6 aos y 11-16 aos.

PREVENCIN
Consejera:
Nutricin y actividad, educacin, sueo, prevencin de lesiones (asientos en automvil, cinturn de seguridad) y violencia en cada consulta.

*Infante debe dormir en decbito supino con ropa ligera (prevenir SMSL), no usar andadores, cuidar de objetos pequeos (cuerpo extrao), NO leche de vaca hasta el ao, introduccin gradual de alimentos slidos desde los 6 aos, supervisar en tina/piscina, mantener qumicos fuera de alcance. *Primera visita a dentista: a los 3 aos. (todos los dientes primarios) *Suplementos de vitamina D slo si alto riesgo: ingesta materna inadecuada de Vit D, exposicin solar inadecuada, piel oscura, LM exclusiva ms all de los 6 meses. Frmula ya contiene suplemento.
*Anlisis de orina: controversial. Algunos recomiendan de rutina a los 5 aos. *Adolescentes sexualmente activos: screening de ITS (cultivo de clamidia, gonorrea anual, Pap anual).

SEGURIDAD Y PREVENCIN DE LESIONES

Asiento en automvil: Deben estar en la parte trasera. Apuntando hacia atrs hasta que el nio tenga 1 ao de edad Y pese 20 lbs. Nunca debe estar en asiento equipado con airbag

ABUSO Y NEGLIGENCIA INFANTIL

ABUSO Y NEGLIGENCIA INFANTIL

Maltrato infantil Acciones abusivas (comisin u omisin), que resultan en morbilidad o muerte. Abuso fsico Lesiones intencionales a un nio por su apoderado, que puede estar acompaado por consecuencias emocionales a corto o largo plazo. Maltrato psicolgico/emocional Actos intencionales verbales o del comportamiento, u omisiones que resultan en consecuencias emocionales adversas. *despreciar, explotar, corromper, negarle respuestas emocionales, aislar, terror. Abuso sexual Cualquier acto de un adulto, que intente gratificacin sexual. Sndrome de Munchausen by proxy Simular enfermedad intencionalmente, dando toxinas u otras medidas. Consecuencias: Alteraciones del desarrollo y crecimiento *Negligencia nutricional! (ms del 50%) Discapacidades del aprendizaje.

ABUSO Y NEGLIGENCIA INFANTIL

Mayor probabilidad de abuso: Apoderados tienen historia de abuso o violencia Edad paterna/materna temprana Embarazos con corto periodo intergensico Estatus socioeconmico bajo Bases militares Abuso de esposa Abuso de sustancias Padre / madre soltera Nio con retardo mental Nivel alto de stress

Nio de 2 aos se presenta a EMG con una fractura de crneo, la madre dice que el nio cay del sof. Durante el examen fsico, el nio se encuentra alerta. Adems presenta equimosis antiguas en las nalgas y espalda, y una quemadura en la palma de su mano. La madre dice que el nio se cae mucho y que siempre est tocando cosas que no debera.

ABUSO FSICO
Cuando sospechar: *Lesin inexplicada o poco posible. *Lesin no compatible/discordante con la historia o con el nivel de desarrollo del nio. *Retraso en bsqueda de atencin mdica.
Sntomas/Examen: *Mltiples lesiones en varios estadios de reparacin. Irritabilidad/letargia. Falla del crecimiento/desarrollo, equimosis inusuales (no sobre prominencias seas) o en nio que an no se moviliza, tpicas: quemaduras, esquelticas, retina, intracraneal, trauma genital, ITS. *Fotografiar toda lesin visible, incluir informacin del paciente.. Raro que una cada de menos de 1 mt produzca fractura lineal simple de crneo o clavcula. Cadas desde menos de 2 mts raramente resultan en concusin, hematoma subdural o laceraciones. No hay reportes de muerte o lesin cerebral seria por cadas de menos de 3 mts. Separado de sus apoderados, un nio mayor de 3 aos es capaz de decir que un adulto en particular le hizo dao; no lo hara si est preocupado acerca de retribucin o separacin.

HALLAZGOS CLNICOS

QUEMADURAS Ms comunes. Accidental: delgada, superficies sobre prominencias seas (tibias)

No accidental: nalgas, genitales, espalda, dorso de manos, traco-abdominal. Tpicas: cigarrillo, sumersin en agua caliente
Forma de lesin sugiere objeto usado: Sospechar en lesiones bilaterales, simtricas o geomtricas. Estadios: Reciente Azul o prpura rojizo Antigua Amarilla o verde marrn Quemaduras en varios estadios no son compatibles con un evento simple.

HALLAZGOS CLNICOS

QUEMADURAS
Cigarro: circulares, perforantes de tamao uniforme. Inmersin: Ms comn en infantes Patrn en guante de extremidades

Sumersin en agua de tina Demarcacin uniforme Pliegues de flexin respetados No salpicaduras Manos y pies respetados Incompatible con cada a tina o encendido de agua caliente una vez dentro

HALLAZGOS CLNICOS
FRACTURAS Distraccin (jaln) de extremidad: fractura mnima o en asa de balde de metfisis. Fractura de difisis: ms probables en espiral, por torsin; que transversa por impacto. Fractura en espiral de fmur antes que el nio sea capaz de caminar independientemente. Impacto accidental raramente causa fracturas costales o hemorragias retinianas en nios. Altamente especficas de abuso: Fracturas costales posteriores en infantes Fracturas en diferentes estadios de cicatrizacin. Fracturas bilaterales Fractura compleja de crneo Fracturas metafisiarias (bucket handle, corner) *OSTEOGNESIS IMPERFECTA u osteomalacia severa Mayor incidencia de fracturas patolgicas, pero raramente metafisiarias. Otras a considerar: Imptigo, acuacin, picaduras de insecto, prpura trombocitopnica idioptica.

HALLAZGOS CLNICOS
TRAUMA CRANEAL INTENCIONAL Causa ms comn de muerte. Considerar cuando el infante lesionado se presenta en coma, convulsiones, apnea, aumento de PIC. Hemorragia subdural en la que no hay marcas en cuero cabelludo o fractura de crneo es posiblemente originada por golpe manual. Hemorragias retinianas Sacudida, aceleracin-desaceleracin, puede no tener marcas externas. 85% asociadas con hemorragias retinianas. *Siempre obtener TC craneal y fundoscopa.

HALLAZGOS CLNICOS

LESIN INTRA-ABDOMINAL Impacto Vmitos recurrentes, distensin abdominal, RHA ausentes, dolor localizado, shock. Golpe de puo: fila de 3 - 4 equimosis en forma de gota en curvatura leve. Puede romper hgado o bazo. Laceracin de intestino delgado en lugares de soporte ligamentario. Hematoma intramural: obstruccin temporal.

LABORATORIO
PT, PTT, plaquetas, tiempo de sangra Survey esqueltico: Cuando sospecha abuso en nio menor de 2 aos. En mayores de 2 aos: Rx de rea de lesin. Si infante severamente lesionado a pesar de ausencia de hallazgos de SNC: TAC craneal +/- RMN Examen oftalmolgico Si trauma abdominal: Orina y heces: sangre Enzimas hepticas y pancreticas TC abdominal

TRATAMIENTO

AQMED

Mdico, quirrgico o psicolgico apropiados. REPORTAR cualquier SOSPECHA de abuso o negligencia (CPS) La agencia realiza pruebas forenses, entrevista sospechosos, y si ha habido acto criminal: informa a autoridad correspondiente. Accin inicial: reporte telefnico, luego reporte escrito (dentro de 48 horas) Hospitalizacin requerida: Condicin mdica la requiere Diagnstico no claro No lugar seguro alternativo Si los padres se niegan a hospitalizacin o tratamiento: obtener orden de emergencia (corte). Explicar a padres: Porque se sospecha lesin inflingida. Que est legalmente obligado a reportarla. Todo se hace para proteger al nio. La familia ser provista de servicios Que se envolvern los oficiales correspondientes (CPS)

AQMED

PREVENCIN

Abuso y negligencia serias se pueden prevenir si familias de alto riesgo reciben entrenamiento y soporte durante embarazo y parto.
Contacto temprano y frecuente madre/hijo. Aumento de contacto con infantes prematuros. Ayuda extra para calmar al bebe Mayor frecuencia de visitas domiciliarias o consultas. Consejos acerca de la disciplina Manejo de estrs e ira Seguimiento cercano de enfermedades agudas y crnicas Lneas telefnicas

AQMED

Nio de 3 aos se presenta al hospital por diarrea severa. La madre es enfermera, empleada por uno de los mdicos del equipo. Ella siempre est deseosa de ayudar. Si embargo, luego de 3 das de tratamiento intensivo, el paciente no muestra signos de mejora. Nadie puede entender el porque, hasta que una de las enfermeras encuentra chocolates bajo las sbanas.

AQMED

SNDROME DE MUNCHAUSEN BY PROXY

Definicin: Situacin en la que padre (usualmente la madre), fabrica o induce enfermedad en el nio Es visto en padres del ambiente de salud, padres modelo, pueden tener una historia previa del mismo sndrome, y pueden parecer poco preocupados acerca de la enfermedad del nio. Presentacin: Nios usualmente menores de 6 aos. Sntomas no compatibles a ninguna enfermedad especfica. Sndrome clnico variable. Diarrea (laxantes), rash (causticos en piel), convulsiones (inyeccin de insulina)

AQMED

SNDROME DE MUNCHAUSEN BY PROXY

Diagnstico: Si hay un alto ndice de sospecha: no realizar test innecesarios. Examinar todas las muestras para agentes extraos Revisar historia pasada, incluyendo de sus hermanos! Si hospitalizado: vigilancia estricta, considerar monitoreo por TV. Tratamiento: Confrontar al padre de una forma no juiciosa luego de confirmacin y ofrecer ayuda. Reporte mandatorio (CPS) Proteccin de hermanos

Complicaciones: Abuso, problemas emocionales, discapacidad, muerte.

AQMED

Nia de 3 aos se presenta con descarga vaginal verdosa. El examen microscpico de la descarga revela diplococos gram negativos intracelulares.

AQMED

ABUSO SEXUAL
Epidemiologa: El agresor menos comn es un extrao. El ms reportado: nias por sus padres o padrastros. Ms comn: incesto hermano-hermana. Violencia no es comn, pero aumenta con la edad y tamao de la vctima. *Ms probable que ocurra como incidente nico con extrao. Clnica: Abuso sexual debe considerarse como posible causa si: Dolor vaginal, rectal o de pene; descarga, equimosis, eritema o sangrado. Disuria crnica, enuresis, constipacin, encopresis. Toda ITS en nio prepuberal

ABUSO SEXUAL
Diagnstico: Historia detallada (pequeo % tienen hallazgos fsicos y laboratoriales) Ideal: entrevista fornsica grabada

AQMED

Examen: Atencin especial a cuello y boca: eritema, abrasiones, prpura. Medir marcas de mordeduras, impresiones, saliva: muestra. Trauma rectal, embarazo. Nias: himen con laceracin nueva o cicatrizada, desgarros vaginales, laceracin perianal. Mordeduras en genitales o muslos (interno) *Lesiones en silla de montar (horcajadas): trauma a labios y cltoris. Dilatacin del ano: dimetro AP mayor de 20 mm sin heces en la ampolla. Evidencia clara: presencia de esperma, semen. Lesiones genitales masculinas accidentales o abuso fsico: eritema transitorio del pene, no especfico. *La apertura himenial debe ser menor de 5 mm en nias menores de 5 aos, luego aumenta 1 mm/ao hasta la edad de 9. *Disminucin del tono anal puede deberse a constipacin crnica o enfermedad GI!

ABUSO SEXUAL

AQMED

Laboratorio: Dentro de las 72 horas: Muestra de ropa y piel: sustancias fluorescen con lmpara de Wood (sangre, pelo, uas) Test para sangre rectal Cultivar boca, ano, genitales Bsqueda de esperma en vagina Test: sfilis, HIV, gonorrea, hepatitis B Mantener cadena de evidencias. *Condiloma que aparece luego de los 3 aos y Tricomona vaginalis! *HSV-1, condilomas no venreos pueden ser autoinoculados! Manejo: Notificacin policial y CPS. Soporte psiquitrico, cuidado adoptivo Antibiticos, test de embarazo (postmenarquia, mitad de ciclo: dentro de 72 horas)

AQMED

PRINCIPIOS BSICOS DE CRECIMIENTO

RN tpicamente pierde hasta el 10% de peso corporal en su primera semana de vida, debido a la eliminacin de LEC (extravascular). Debe reganarlo en 2 semanas.

Neonatos deben ganar cerca de

30 gr/d en su primer mes de vida, 20 gr/d a los 3 - 4 meses.

Infante tpicamente duplica peso a los 6 meses, triplica al ao. Tasa de crecimiento se enlentece ms entre 6 - 12 meses, apetito declina hacia los 18 meses. La talla y peso se incrementan de forma estable. Circunferencia ceflica declina a los 2 - 5 aos.

Entre 6 - 12 aos: 3 - 6 estirones por ao (periodos de 8 semanas), menor crecimiento cerebral. Mielinizacin completa a los 7 aos.
Entre 10 y 20 aos: aceleracin en adolescencia temprana. Crecimiento ms alto en talla en hombres termina a los 18. Pico promedio: 13,5 aos. (2 - 3 aos ms tarde que nias), y continua por 2 - 3 aos luego que nias: pico promedio 11,5 aos, termina 16.

AQMED

EVALUACIN
La mejor herramienta para determinar PATRONES de crecimiento: tabla Separadas para hombres y mujeres: Peso para edad / talla para edad /circunferencia ceflica para edad / peso para talla / ndice de masa corporal Cada tabla tiene mltiples curvas ( 5 - 95% o 3 - 97%) Patrones de crecimiento

Nio est genticamente programado para permanecer en una a dos curvas. Percentil alto a los 2 aos se correlaciona con percentil alto en adultos. Bajo y muy bajo peso al nacer pueden continuar mostrando crecimiento de recuperacin en la edad escolar temprana. Peso/talla < percentil 5 es el mejor indicador de malnutricin aguda. IMC se acepta como el mejor indicador clnico para sobrepeso.
Estndares de referencia de edad sea: radiografas de mueca y mano izquierdas. Madurez esqueltica est ligada ms a madurez sexual que edad cronolgica.

AQMED

Infante de 7 meses se encuentra irritable, babea, y se toma la oreja izquierda. El examen fsico revela membranas timpnicas normales. Hay inflamacin leve de la mucosa gingival.

DENTICIN
La denticin inicia aproximadamente a los 6 - 8 meses de edad. Sntomas: disconfort local, decoloracin azulina de las encas (hematoma o quiste de erupcin), babeo, irritabilidad. No hay evidencia que la ligue con diarrea, rashes, rinorrea o fiebre. Tratamiento: compresas fras, anillos de denticin.

DENTICIN

DENTICIN
Dientes decolorados *Fluorosis: esmalte moteado (placas blancas a decoloracin marrn e hipoplasia), por alto contenido de flor del agua de bebida, grandes cantidades de pasta dental deglutida. *Tetraciclinas durante formacin del esmalte (4 meses de gestacin a 7 aos de edad), decoloracin marrn-amarillenta e hipoplasia de dientes primarios. Usualmente se pueden administrar a partir de los 8 aos. Retraso en erupcin de dientes primarios: hipopituitarismo, hipotiroidismo, trisoma 21, raquitismo. Dientes natales (usualmente incisivos mandibulares centrales): presentes al nacimiento, historia familiar positiva para sndromes. Decisin de remocin individualizada. Caries dental Causas: Dieta (Sucrosa es ms cariognica - caramelos pegajosos) + Streptococo mutans (adhiere a esmalte, produce cido: desmineralizacin) + predisposicin gentica. Presentacin: Lesiones grandes se ven como cavitaciones. Dolor. Tratamiento: Prevencin: disminuye incidencia con flor e higiene bucal, dieta. Tx: relleno de cavidades, coronas, manejo de dolor e infeccin. Complicaciones: destruccin dental, invasin de pulpa, formacin de absceso.

AQMED

ALIMENTACIN
Infante normal necesita 3 veces ms energa por unidad de peso corporal que adulto.

RN normal tiene suficientes reservas de HIERRO hasta los 4 - 6 meses, pero las reservas y absorcin son variables. Leche materna tiene menos hierro que la mayora de frmulas, pero mayor biodisponibilidad.
Frmula se suplementa con vitamina D. Vitamina K se administra IM de rutina al nacer, por lo que no necesita suplemento. La mayora de frmulas se basan en leche de vaca: lactosa. *Frmulas de soya: sucrosa y/o maz. *Intolerancia a las protenas de la leche de vaca: Causa comn de heces pintadas con sangre.

AQMED

Una madre que da de lactar, le pregunta si su beb de 3 meses requiere algn suplemento vitamnico.

AQMED

*Suplementar hierro (+ vit C) y vitamina D a partir de los 6 meses.

AQMED

LACTANCIA MATERNA

En general: La mayora pueden lactar inmediatamente luego de nacer, y despus de 4 a 6 horas. Horario de alimentacin: auto-regulacin (la mayora lo establecen al mes) Recomendacin: cada 2 - 3 hrs (mximo 4 en las noches) Ventajas: Psicolgica/emocional Premezclada Inmunidad

afianzamiento madre-infante concentracin y temperatura adecuadas Efectos protectores contra patgenos entricos y otros. Menos diarrea, sangrado intestinal, llanto inexplicable, dermatitis atpica, enfermedades crnicas. *Transferencia pasiva de inmunidad por clulas T. Menos alergias. Materna Prdida de peso y retorno ms rpido a tamao uterino.

LACTANCIA MATERNA

AQMED

Contraindicaciones: HIV, TBC activa no tratada (no contacto), varicela zoster activa (no contacto) HSV activo, herpes zoster activo (si lesiones en mama?) HBV activa: antes de que neonato haya recibido las vacunas recomendadas. Enfermedad materna aguda, si infante no tiene la enfermedad (TBC, sepsis) CMV: permitido pues virus y Ac materno en LM. Cncer de mama en tratamiento Sustancias y drogas: Absolutas: antineoplsicos, radiofrmacos, alcaloides del ergot, ioduro, mercuriales, warfarina?, atropina, litio, cloranfenicol, ciclosporina, nicotina, alcohol. Relativas: neurolpticos, sedantes, tranquilizantes, metronidazol, tetraciclina, sulfonamidas, esteroides. RN tiene galactosemia *NO contraindicado en mastitis, mamoplastas (c/s implante) o biopsia.
*Si madre NO DESEA dar de lactar: prescribir brazier ajustado, paquetes de hielo, analgesia. Bromocriptina y estrgenos o ACOs pueden ser usados tambin. *Repollo, coliflor tambin tiles. *Sequedad vaginal durante lactancia materna exclusiva es normal.

AQMED

AQMED

AQMED

FRMULA

AQMED

Frmulas infantiles. Alimentacin por frmula es un SUSTITUTO o SUPLEMENTO de lactancia materna. La mayora basadas en leche de vaca con modificaciones para aproximarla a materna. Contiene 20 caloras/onza Frmulas especiales (soya, libre de lactosa, prematuros, elemental) Frmula vs. Vaca anemia por deficiencia de Fe *No dar leche de vaca antes del ao de edad. Alimentacin avanzada: Adicin de una nueva comida cada 3 - 4 das. Evitar: huevos blancos man productos de trigo, maz chocolate ctricos pescado *no miel en el primer ao de edad (botulismo infantil)

AQMED

AQMED

Un padre de familia le consulta preocupado porque su hijo de 13 aos es chato. El nio ha sido siempre muy sano. Se encuentra debajo del percentil 5 para la talla y siempre ha estado en ese percentil. El examen fsico es normal. El padre mide 190 cm. y la madre 178 cm. Su padre dice que tuvo su estirn tardo.

AQMED

TALLA CORTA

RETRAZO CONSTITUCIONAL DEL CRECIMIENTO LA MAYORA Padres de talla normal, talla adulta normal se alcanza, estirn del crecimiento y pubertad se retrazan. Crecimiento es normal los primeros 4 - 12 meses, luego desacelera por debajo del percentil 5. Se pondrn al da con sus compaeros. Historia familiar. Velocidad de crecimiento normal. Edad cronolgica es mayor que edad sea. TALLA CORTA FAMILIAR Paciente paralelo a curva de crecimiento, fuerte historia familiar de talla corta, inicio regular de pubertad, edad cronolgica igual a edad sea. TALLA CORTA PATOLGICA Paciente puede empezar en el rango normal, pero luego baja a percentiles bajos. Dg diferencial: craneofaringioma (ms problemas de visin), hipotiroidismo, hipopituitarismo. Turner: mujeres con talla corta patolgica.

TALLA BAJA

AQMED

AQMED

AQMED

AQMED

TALLA ALTA
Usualmente variante normal (familiar) Otras causas: obesidad exgena, endocrinas: gigantismo, acromegalia; exceso de andrgenos (alto como nio, bajo como adulto), hipotiroidismo. Sndromes: homocistinuria, Sotos, Klinefelter, Beckwith-Wiedemann Homocistinuria Autosmico recesivo. Marfanoide. Retardo mental, disturbios psiquitricos. Sotos Grande para edad gestacional. Retardo mental, hidrocefalia, frente prominente, pliegues epicnticos, puente nasal plano, mentn en punta.

AQMED

Un beb pesa 7 kilogramos al ao de edad. Su peso de nacimiento fue 3,5 kilos. Sus padres dicen que se est alimentando bien. Examen fsico: escaso TCSC, uas largas y sucias, imptigo y occipucio plano.

FALLA EN EL DESARROLLO (failure to thrive)

Menos de percentil 5 para la edad. Falla en el crecimiento: Peso y talla bajos (deficiencia de GH, genticas)
Falla en ganancia de peso: Previamente mantiene velocidad de crecimiento, pero peso desproporcinalmente bajo o se ha salido fuera de la curva. Velocidad de crecimiento luego cae si bajo peso por tiempo prolongado. Circunferencia ceflica es la ltima en caer. P/T Desnutricin aguda T/E Desnutricin crnica P/E Desnutricin global

AQMED

Diferencial: Malnutricin: ayuno, deprivacin, abuso. Alimentacin inadecuada (lo ms frecuente): frmula muy diluida. Malabsorcin: infeccin, enfermedad celiaca, fibrosis qustica, deficiencia de disacridos, enteropata perdedora de protenas. Alergias. Mayor demanda: errores del metabolismo, infeccin , inmunodeficiencia, endocrinos, cardiacas congnitas. Enfermedad crnica. Test iniciales de diagnstico (cuando se sospecha causa orgnica): Hemograma, electrolitos, anlisis de orina, funcin heptica, protenas sricas, cloruro en sudor, , parasitolgico en heces. Documentar ingresos calricos.

FALLA NO ORGNICA

AQMED

No recibe adecuadas caloras. Deprivacin emocional o materna concurrente con nutricional. Negligencia; deprivacin psicosocial es la razn ms frecuente, seguida de enfermedades. Otros factores: padres con RM o problemas emocionales, pobreza. Hallazgos: Extremidades delgadas, cara estrecha, costillas prominentes, nalgas emaciadas. Pobre higiene. Occipucio plano, prdida de cabello. Retrazo en desarrollo social y habla. No contacto visual, no expresin, no gesticulacin. Aversin a la alimentacin.
Lab: Primero intentar manejo de dieta por una semana. Dg: Alimentar bajo supervisin (puede requerir hospitalizacin) por 1 semana. Debe ganar > 2 oz/24 horas durante la semana. Puede tener apetito voraz, observar a la madre (video) Manejo: Todos los casos causados por pobre alimentacin debido a negligencia deben ser reportados. Usualmente requiere mayor cantidad de caloras (recuperacin), incluso por SNG o gastrostoma en casos severos. Infantes dados de alta requieren intervenciones a largo plazo.

AQMED

OBESIDAD
Causa ms frecuente: sobrealimentacin + falta de ejercicio. Tendencia familiar. Menos de 5% se deben a causas orgnicas especficas (Cushing) Factores de riesgo: Obesidad paterna/materna, inactividad familiar, alimentacin del beb como respuesta a cualquier llanto, sndromes Prader-Willi, Down) Presentacin Talla alta, estras abdominales, obesidad de extremidades, tejido adiposo aumentado en mamas de nios, grasa pbica, pubertad temprana. Diagnstico IMC > 95% (IMC > 30) 85 - 95%: sobrepeso (IMC 25 - 29,9) Complicaciones Mayor riesgo de obesidad adulta (mayor si inicio ms tardo) Cardiovascular (HTN, hipercolesterolemia), hiperinsulinismo, slipped capital femoral epithesis, apnea del sueo, DM tipo 2, acanthosis nigrans. Tratamiento Ejercicio + dieta, no medicacin.

AQMED

DESLIZAMIENTO DE EPFISIS CAPITAL FEMORAL

EMG ortopdica. Paciente tpico: adolescente (obeso + retardo de maduracin esqueltica o delgado con reciente estirn), alrededor de 13 aos. *Puede tener desorden endocrino subyacente: chequear LH, FSH, tiroideas. Se quejan de dolor inguinal (o rodilla) y cojean. Cuando se sientan con las piernas colgando, la planta del pie afectado apunta hacia el otro pie. Examen fsico: motilidad de cadera limitada, cadera flexionada: muslo en rotacin externa y no puede ser rotado internamente. Estable: normal, marcha antlgica leve, rotacin externa Inestable: inicio sbito, dolor extremo, no puede pararse ni caminar, 20% dolor de rodilla con disminucin de rotacin de cadera al examen. Diagnstico. Rx AP y rana lateral: hallazgo ms temprano: ensanchamiento de fisis sin deslizamiento; con deslizamiento: rotacin anterior de cuello femoral, con permanencia de cabeza en acetbulo (helado de cono). Qx: coloca cabeza femoral en su lugar, cierre de epfisis. (pinning)

Un nio de 3 aos es visto por una enfermedad crnica. Tiene apariencia edematosa y aptica, con cabello delgado. No se ve dermatitis. El tono muscular est disminuido.

AQMED

PROBLEMAS NUTRICIONALES
MALNUTRICIN ENERGTICO-PROTEICA Antes conocida como Kwashiorkor. Inadecuado ingreso de caloras y severa deficiencia de protenas (ingreso o prdida) Luego de destete Temprano: letargia, apata, irritabilidad Examen fsico: TCSC disminuido, hipotona muscular, edema, dermatitis, cabello escaso. Lab: pre-albumina disminuida. Tratamiento: re-alimentacin lenta. Diferenciar de marasmo (edema generalizado vs. abdomen distendido)

AQMED

AQMED

VITAMINAS

Tx. 100 000 UI/d por 2d, luego 200 mil ms antes de alta.

Lengua atrfica, color magenta. Fotofobia

Tx. 5 mg/d

Sd. Oculo-oro-genital

Tx. 5 - 10 mg IM / d *PFC

Acrodermatitis enteroptica

RAQUITISMO

RAQUITISMO

Craniotabes Retraso en cierre de fontanelas Cifoescoliosis Piernas en arco *Alopecia

Cambios seos aparecen primero en las partes distales de radio y cbito

COAGULACIN
Factores de coagulacin: la mayora producidos por el hgado. Proenzimas. *Superficie fosfolipdica, Ca++

PT

Liberacin de factor intrnseco

PTT TC

Tiempo de trombina Niveles de fibringeno. Productos de degradacin de fibrina (FDP) Sistema fibrinoltico (aumentados en CID)

VITAMINAS

DEFICIENCIA A D E K B1(tia) B2 (ribo) B3 (nia) B6 (piri) Ceguera nocturna, rash, xeroftalmia, manchas de Bitot (conjuntiva), infecciones Raquitismo, osteomalacia, hipocalcemia Anemia, neuropata perifrica, ataxia

EXCESO Pseudotumor cerebri, engrosamiento seo, teratog. Hipercalcemia, N/V, litiasis r Enterocolitis necrotizante en infantes. Hemolisis (kernicterus)

B12 (cob) Flico C

Hemorragia, TP prolongado Beriberi, Wernicke-Korsakoff Queilosis, estomatitis angular, dermatitis Pelagra (demencia, dermatitis, diarrea) Neuropata perifrica, queilosis, estomatitis, Neuropata perifrica convulsiones (infante), anemia microctica, dermatitis seborreica. Megaloblstica + neurolgicos Megaloblstica - neurolgicos Escorbuto (petequias, gingival, dientes, pobre curacin de heridas, dolor seo)

OLIGOELEMENTOS
DEFICIENCIA
Zinc (Zn)

EXCESO

Iodo (I) Fluor (F)

Cobre (Cu)

Selenio (Se) Manganeso (Mn) Cromo (Cr)

Acrodermatitis enteroptica ? Diarrea, alteracin mental, alopecia, dermatitis eczematosa, seca(periorbital, perinasal y perioral/perianal; ), hipogeusia, heridas curan lentamente. *FR: Cirrosis, esteroides, secrecin GI excesiva, trauma severo. Hipotiroidismo (bocio, cretinismo) Mixedema Causa ms comn de bocio en el mundo Caries dental Fluorosis (moteado dental y seo, exostosis seas) *Anemia hipocrmica, neutropenia. Enf. de Wilson Enf. de Menke (ligada a X): cabello ondulado y retardo mental. Prdida de cabello y uas. Locura de manganeso Cardiomiopata, dolor muscular (mineros de oro) ? Intolerancia a la glucosa

CLICO
Llanto severo y paroxstico, principalmente por las tardes. Sospechar en infante bien nutrido, que llora ms de 3 horas/da, ms de 3 das por semana, por ms de 3 semanas. Ocurre entre las 3 semanas y 3 meses de edad, con resolucin espontnea. Tx. Educacin a la familia.

Mujer de 75 aos es vista en EMG debido a una fractura del brazo. Al examen fsico se encuentran mltiples equimosis, hemorragia perifolicular, periodontitis y encias dolorosas. Su dieta consiste predominantemente en caf y pastas. Los resultados de laboratorio indican anemia microctica. Cul de las siguientes enzimas estar menos activa que lo normal en esta paciente? 1) 2) 3) 4) 5) Homocistena metiltransferasa Gamma glutamil carboxilasa Dihidrofolato reductasa ALA sintasa Prolil hidroxilasa

DESARROLLO

DESARROLLO
5 reas principales visual-motora lenguaje motor social adaptativo Evaluacin basada en adquisicin de hitos secuenciales y progresivos. Cada rea tiene un espectro de normal y anormal Desarrollo anormal en un rea aumenta la probabilidad de anormalidad en otra Diagnstico: descripcin funcional, NO ESPECIFICA ETIOLOGA Retraso del desarrollo: significativamente bajo el promedio (Ej. Coeficiente intelectual: EM/EC x 100 < 75) Puede ser en una o ms reas. Mejor: 2 evaluaciones en el tiempo.

Desordenes mayores: RETARDO MENTAL: CI < 70 - 75 + limitacin en al menos dos habilidades adaptativas (autocuidado, trabajo, comunicacin) Comunicacin: defectos de comprensin, interpretacin, produccin o uso. Aprendizaje: lectura, habla, escritura, matemticas (una o ms) Parlisis cerebral, desorden de atencin/hiperactividad, autismo.

PATRONES GENERALES DE DESARROLLO HUMANO El desarrollo ocurre a travs de mltiples lneas: fsica, cognitiva, intelectual y social. Tendemos a programar el mismo para cada una de estas lneas en trminos de hitos del desarrollo (habilidades adquiridas a cierta edad) Marcas a una edad promedio: algunos ms lenta o rpidamente En general progresan por estas lneas en forma conjunta.

EVALUACIN

Historia + examen fsico Hitos del desarrollo Test de DENVER II Herramienta para despistaje de nio aparentemente normal entre 0 - 6 aos. Se sugiere en cada visita de chequeo. Permite identificar posible retraso: mayor evaluacin para diagnstico. Motor grueso, motor fino, lenguaje, personal-social Para nios nacidos antes de las 38 semanas, corregir edad para prematuridad hasta los 2 aos de edad. Falla, es al menos 2 retrasos.

Una nia que puede peinarse sola, puede saltar en un pie y tiene un amigo imaginario. Cuntos aos tendr? 1) 2) 3) 4) 5) 2 aos 3 aos 4 aos 5 aos 6 aos

REFLEJOS PRIMITIVOS E HITOS DEL DESARROLLO

Aparecen y desaparecen en secuencia durante periodos especficos del desarrollo. Ausencia o persistentemente retrasados: disfuncin del SNC. Edad exacta no es tan importante como el patrn general. OJO! REFLEJOS PRIMITIVOS PERSISTENTES A LOS 6 MESES. TENDENCIA A USAR UNA SLA MANO ANTES DEL AO. NO SEALA/APUNTA A LOS 18 MESES.

*Evidenciado al nacimiento: Comportamiento de alcanzar y agarrar Habilidad para imitar expresiones faciales Habilidad para sincronizar los movimientos de sus extremidades con la palabra de otros (acoplamiento) Comportamientos de apego: llanto, aferrarse, agarrarse *Preferencias del R.N. Objetos grandes, brillantes con mucho contraste Objetos en movimiento Curvas vs. Lneas Diseos complejos vs. Simples Preferencias por estmulos faciales *Mostrar movimientos defensivos cuando un objeto se asoma a su cara: percepcin 3D *El SNC neonatal presta especial atencin a estmulos lingsticos vs. No lingsticos Potenciales evocados izquierdos > derechos al estmulo ling. (no con el no ling) RN pueden discriminar entre ambos tipos de estmulo No aprenden lenguaje, pero aprenden a usar la capacidad lingstica con la que nacen (Broca)

*A la semana de nacido, responde diferente al olor de la madre y padre. *Sonrisa Reflejo innato presente al nacimiento (sonrisa endgena) Sonrisa exgena en respuesta a una cara: 8 semanas Sonrisa social preferencial: a la madre 12 a 16 semanas *Desarrollo fsico Las manos y los pies son las primeras partes del cuerpo en alcanzar el tamao adulto. Desarrollo motor: Aprehensin precede a liberacin Maniobras de supinacin antes que de pronacin Progresin proximal a distal Progresin cubital a radial Capacidad para copiar formas: Crculo - cruz - rectngulo - cuadrado - tringulo *Diamante: hasta la edad de 7 aos! ** Imprinting Algunos mamferos: gansos, patos, codornices Seguirn el primer objeto que vean al nacer.

*Crecimiento cerebral: Periodo crtico de gran vulnerabilidad a influencia ambiental Desde el ltimo trimestre de embarazo a 14 meses postnatales Primeros recuerdos 2 a 4 aos Primeras palabras 10 meses Primeros pasos 13 meses Rpido aumento de tamao de neuronas corticales y complejidad de interconexiones: Cerebro adapta su estructura al estmulo ambiental Ansiedad a extraos Distress ante la presencia de personas no familiares Aparece: 6 meses Pico: 8 meses Desaparece luego de los 12 meses. Puede ocurrir an ante la presencia de alguno de los padres Ansiedad de separacin Distress luego de la separacin de uno de sus padres o quien cuide de ellos Aparece: 8 - 12 meses Empieza a desaparecer: 20 - 24 meses Separacin continua, especialmente en menores de 12 meses, puede llevar a retraccin y riesgo de depresin. *Fobia a la escuela (Desorden de ansiedad de separacin): Falla en superar. Tratamiento basado en interaccin con padres, no en actividades en la escuela!

(prono)

(sigue pasando lnea media)

(reconoce padres)

Sonrisa social Levanta cabeza 90 grados (prono)

1 - 3 meses 2 - 3 meses

AGARRA SONAJA

Rueda Agarra voluntariamente (sin soltar) Ansiedad de extraos Se sienta sin ayuda

4 - 6 meses 5 - 6 meses 6 - 12 meses 7 meses

(3 dedos) TRANSFIERE OBJETOS

Mama/ Dada

CAMINA SOLO
Mama/ Dada
(especfico)
Imita acciones

Jala para pararse Primeras palabras Imita los sonidos de otros Agarra y suelta voluntariamente Se despide con la mano Ansiedad de separacin

9 meses 9 - 12 meses 9 - 12 meses 10 meses 10 meses 12 - 15 meses

atrs Usa taza

4-6 words BERRINCHE

Patea pelota

Copies parents in tasks.

Names common objects

Camina sin ayuda Construye torre de 2 cubos Comprende rdenes de 1 paso Utiliza taza y cuchara Corre bien, torre de 6 cubos

13 meses 13 - 15 meses 15 meses 15 - 18 meses 2 aos

Follows 2 step commands

Uses utensils, brushes teeth w/help

3 word sentences

Counts to 10.

Se amarra los pasadores

5 aos

SONRISA SOCIAL (2 mo)

Nia de 14 aos, an no ha alcanzado la menarquia, se presenta a Ud. con su madre, quien tiene miedo de que su hija no sea normal. Al examen fsico, la paciente aparece bien nutrida y est en el percentil 50 para talla y peso. El examen mamario muestra que el dimetro areolar est aumentado, pero no hay separacin de contornos. La madre y la hija esperan ansiosamente por su opinin.

ADOLESCENCIA
11 - 12 aos hasta los 18 - 21 aos. Cambios fsicos y psicolgicos: Completa desarrollo puberal y crecimiento somtico. Desarrollo social, cognitivo y emocional. Pensamiento concreto a abstracto Identidad independiente Preparacin para una carrera Incluye pubertad Todos estn en mayor riesgo de: Mortalidad: Accidentes (en especial por vehculos motorizados) Suicidio (hombres completan ms frecuentemente) Homicidio (ms probable en raza negra) Cncer (linfoma de Hodgkin, seo, SNC) Morbilidad: Embarazo no deseado, ITS, tabaquismo, depresin, crimen

ADOLESCENCIA
3 estados: *Temprana (10 - 14) Cambios fsicos (pubertad): rpido crecimiento, sexuales secundarias. Comparacin con compaeros (imagen corporal y autoestima) Pensadores concretos y sentimientos bochornosos. *Media (15 - 16) Ms independientes y tienen sentido de IDENTIDAD Cambios de humor son comunes. Pensamiento abstracto Relaciones son egocntricas y narcisistas *Tarda (mayores de 17) Menos egocntricos Relaciones con individuos ms que con grupos Contemplan metas futuras, planes, carrera Idealistas, sentido de bien y mal.

ADOLESCENCIA
Pubertad: Variabilidad en inicio y duracin. Primer indicio: picos nocturnos de LH: aumento diurno de gonadotrofinas Usualmente: Varones: crecimiento testicular (11,5 aos) Mujeres: crecimiento mamario (10,5 aos) No variabilidad en orden de cambios. Irreversible. Fsico refleja hormonal. Variantes del desarrollo son normales y en la mayora de los casos slo requiere educacin del mdico hacia el paciente y familia. *Asimetra de mamas, ginecomastia: usualmente vista en varones en Tanner 3. *Menstruacin irregular debido a ciclos anovulatorios se ve en nias que empiezan a menstruar.

ESTADOS DEL DESARROLLO DE TANNER

Normal: secuencia predecible en nios, adolescentes y adultos. Definen medidas fsicas del desarrollo, basadas en caractersticas sexuales externas, primarias y secundarias, como: tamao de mamas, genitales y desarrollo de vello pbico.

VELLO PBICO

Tanner I Tanner II
Tanner III Tanner IV

Tanner V

ninguno (estado prepuberal) cantidad pequea de pelo largo, suave, leve pigmentacin de labios mayores. Pelo se vuelve ms grueso y curvo y empieza a extenderse lateralmente. Calidad de adulto, se extiende a travs del pubis pero no caras mediales de muslos. (Adulto) Se extiende hasta cara medial de muslos.

ESTADOS DEL DESARROLLO DE TANNER

MAMA

3 - 4 aos, usualmente completo a los 16 aos. Tanner I Tanner II Tanner III No tejido glandular, areola sigue los contornos de piel del trax (prepuberal) Botn mamario se forma, con pequea rea de tejido glandular alrededor, areola empieza a ancharse. Mama empieza a elevarse y extenderse ms all de bordes de areola, que contina ensanchndose pero permanece en contorno. Mayor tamao mamario y elevacin, areola y papila forman botn secundario que se proyecta desde el contorno de piel. (Adulto) areola regresa al contorno de piel, con papila central proyectada.

Tanner IV

Tanner V

Ms de 50% de adolescentes entre 12 - 14 aos pueden tener ginecomastia transitoria, usualmente entre Tanner 2 - 3.

RETRAZO DE PUBERTAD

No agrandamiento testicular en varones a los 14 aos ( 2,5 cm.) No desarrollo mamario ni vello pbico en mujeres a los 13 aos.
Causada ms frecuente: retrazo constitucional, variante normal. Padres usualmente tienen historia similar, curva de crecimiento baja pero consistente. Ausencia de otros signos, edad sea retrasada (*pubertad se correlaciona mejor con EO que con EC) Tanner, EDAD SEA (Rx mueca izq.), SI ES cromosmicos o endocrinolgicos. CRONOLGICA: realizar estudios

Raramente debida a falla testicular primaria (Klinefelter, criptorquidia, quimioterapia, disgenesia gonadal) u ovrica (Turner, disgenesia gonadal), tambin podra deberse a defecto hipotalmico o pituitario (tumor, sndrome de Kallman: anosmia + hipogonadismo hipogonadotrfico, defecto en migracin neuronal). *Klinefelter usualmente no tienen retrazo en pubertad, hipogonadismo y atrofia de clulas de Leydig se desarrollan despus: testculos pequeos y firmes)

Nia de 6 aos es trada a consulta por su madre, quien not que le sali el botn mamario y vello pbico. Adems ha tenido sangrado menstrual. Su historia de niez no tiene nada en especial, hasta hace 3 meses, cuando estos cambios empezaron.

PUBERTAD PRECOZ
Desarrollo de caracteres sexuales secundarios y crecimiento acelerado antes de los 8 en mujeres y 9 en varones. Es ms comn en nias. Usualmente idioptica: Tx con agonistas de GnRH para suprimir y evitar cierre prematuro epifisiario. Marcas puberales normales Pubertad completa es caracterizada por ocurrencia de todos. *El cambio inicial ms comn: telarquia (9 - 10 aos) *Luego: adrenarquia (vello pbico y axilar a los 10 - 11 aos) *Crecimiento mximo entre 11 - 12 aos. *Finalmente, el ltimo: menarquia (12 - 13 aos)

Mujeres

8 9

13
14

Hombres

PUBERTAD PRECOZ
Clasificacin. Incompleta, Isosexual Envuelve slo un cambio (telarquia, adrenarquia o menarquia). Resultado de elevacin transitoria de hormonas o sensibilidad inusual del rgano. Manejo es conservador. Completa, Isosexual Todos. Preocupacin primaria: cierre prematuro de epfisis distales de huesos largos: talla corta. Fertilidad y respuesta sexual estn normales. *Dependiente de gonadotrofinas, prematuras: Estrgenos. *Idioptica: la causa ms comn (sin proceso patolgico subyacente), cerca de 80%. Edad usual: 6 o 7 aos. Dg: exclusin luego de imgenes de SNC normales. Manejo: supresin con agonistas de GnRH (leuprolide) hasta que madurez o altura apropiada alcanzadas. *Patologa del SNC: rara. Estimula liberacin hipotalmica de GnRH: FSH: folculos ovricos: estrgenos. Hidrocefalia, von Recklinghausen, meningitis, sarcoidosis, encefalitis. Imgenes SNC: anormal. Edad usual: menor de 6 aos.

PUBERTAD PRECOZ
Completa, Isosexual *Independiente de gonadotrofinas *Sndrome de McCune-Albright: Displasia poliosttica fibrosa. Estimulacin autnoma de la produccin de estrgenos por aromatasa en ovarios + mltiples lesiones qusticas seas y manchas caf con leche. 5% de pubertad precoz. Manejo: inhibidor de aromatasa (testolactona)

*Tumor de granulosa o teca: (nios: tumor de clulas de Leydig: testosterona) Rara. Tumor gonadal de clulas estromales ovricas, produccin autonmica de estrgenos. Masa plvica al examen o US plvico. Manejo: Qx.
Seguimiento. Idioptica: mantener con inhibicin de eje hipotalmico-hipofisiario-ovrico hasta que edad cronolgica se pone al da con edad sea.

AQMED