Dr.

Gonzalo Castillo Barreda MR1 Pediatra HMEADB

Describir los objetivos generales del tratamiento del shock Resumir las prioridades iniciales del tratamiento, monitorizacin y tratamiento continuo Escribir los principios de la resucitacin efectiva con lquidos Explicar de qu manera el tratamiento eficaz del shock depende de la etiologa y el grado del shock Resumir los principios del manejo agudo del shock hipovolmico, distributivo, cardiognico y obstructivo

Taquicardia marcada
Pulsos perifricos ausentes Pulso central dbil Regin distal de las extremidades fras con relleno capilar muy prolongado

Estrechamiento de la presin diferencial

Alteracin del estado mental Hipotensin (hallazgo tardo)

 La

resucitacion con liquidos es la piedra angular del tratamiento del shock hipovolemico.

Si

reciben un volumen apropiado de liquidos en la primera hora de resucitacion tienen una optima posibilidad de supervivencia y recuperacion.

El reconocimiento temprano del shock compensado es crtico para realizar un tratamiento eficaz y lograr un buen resultado.

 Alta concentracin de oxgeno La transfusin El uso de CPAP, PEEP, u otras intervenciones.

Optimizar el contenido de oxgeno de la sangre

Mejorar el volumen y la distribucin del gasto cardiaco

Mejorar el volumen y la distribucin del gasto cardiaco segn tipo de shock:

Corregir los trastornos metablicos Hipoglucemia Hipocalcemia Hipercaliemia Acidosis metablica

Reducir la demanda de oxgeno

Aumento del trabajo respiratorio Fiebre Dolor y ansiedad

Posicin: Tredelenburg, si respiracin no se ve comprometida. Consulta con subespecialista Administracin de oxigeno: a flujo alto

Soporte farmacolgico

Acceso vascular

Estudios complementarios

Monitorizacin: Sp02, FC, PA, Estado mental, Temp, Diuresis Evaluacin frecuente

Saturacin venosa de oxigeno: estar relacionada de manera inversa con los cambios en el gasto cardiaco.

Presin arterial media

Presin venosa central (medicin indirecta de la precarga ventricular derecha

Las soluciones isotnicas de cristaloides (SSN 0,9% o Ringer lactato) son los lquidos iniciales preferidos para la reposicin de volumen durante el tx del shock.

Las soluciones con coloides contienen molculas grandes que permanecenen el compartimento intravascular ms horas. Puede causar reacciones de sensibilidad y coagulopatas.

Cristaloides frente a coloides: Para la mayora de los nios con shock, las soluciones isotnicas con cristaloides son tan eficaces como las soluciones con coloides en la resucitacin inicial

Velocidad y volumen de la administracin de lquidos. Varia segn el tipo de shock.

Suministro rpido de lquidos. Usar llave de 3 vas, y valorar mtodos de infusin rpida.

Revaluacin frecuente durante la resucitacin con lquidos: evaluar respuesta, determinar necesidad de mas, evaluar efectos adversos.

Indicacin para los hemoderivados: No son la primera opcion. (Compatible, Especfico para el grupo, Tipo O)

Complicaciones de la administracin rpida de hemoderivados. Hipotermia, Disfuncin miocrdica, Disminucin del calcio ionizado.

Para todos los nios crticamente enfermos o lesionados realice una prueba de glucosa rpida para descartar que la hipoglucemia sea la causa del shock o bien sea un factor que contribuya al mal estado clnico del paciente.

Si el nivel es muy bajo o el paciente presenta sntomas, la glucosa debera administrarse por va intravenosa (dextrosa es lo mismo que glucosa).

La dextrosa i.v. comnmente se administra como

dextrosa al 25% en agua (2 a 4 ml/kg) o dextrosa

al 10% en agua (5 a 10 ml/kg, o 0,5 a 1 g/kg).

Vuelva a evaluar la concentracin de glucosa srica despus de haber administrado dextrosa.

Identificar el tipo de prdida de volumen (no

hemorrgico frente a hemorrgico)

Reponer el dficit del volumen intravascular y extracelular

Prevenir las prdidas continuas (p. ej.,

sangrado)

Restablecer el equilibrio cido-base Corregir los trastornos metablicos

 El

grado de deplecin de volumen

Tipo

de perdida de volumen (p. ej., sangre, lquidos que contienen electrolitos o lquidos que contienen electrolitos y protenas)

Perdidas de lquidos

Hemorrgicas: shock hemorrgico compensado (Clase I y II) y el hemorrgico hipotensivo (Clase III y IV) guarda correlacin con una prdida del volumen de sangre de aproximadamente 30%.

No hemorrgicas: es posible observar con un dficit de lquidos de 50 a 100 ml/kg, pero se observa de una forma sistemtica con dficits de 100 ml/kg o superiores.

Con electrolitos y protenas (quemaduras, peritonitis)

Con electrolitos (Diarrea, vmitos, diuresis osmticas)

Infunda bolos de 20 ml/kg de cristaloides isotnicos rpidamente para tratar efectivamente a nios con

shock hipovolmico secundario a deshidratacin.

Si el nio no mejora despus de haber administrado por lo menos 3 bolos (60 ml/kg) de cristaloides isotnicos, esto

indica que:
1. 2.

Probable perdida subestimada Probable necesidad de suministrar coloides o

sangre.
3. 4.

Perdidas continuas (sangrado oculto) La etiologa mas compleja de lo pensado.

Las indicaciones para las transfusiones en casos de shock hemorrgico incluyen:

1.

Hipotensin resistente a cristaloides o mala perfusin Prdida de sangre conocida significativa

2.

El shock hemorrgico resistente a cristaloides

se define como hipotensin persistente pese a la administracin de 60 ml/kg de cristaloides. Administre sangre en caso de una hemoglobina inferior a 7mg/dl por el riesgo de hipoxia tisular.

 No

se indican agentes vasoactivos para el tratamiento del shock hipovolmico.

posible que ninos moribundos con shock hipovolemico profundo e hipotension requieran agentes vasoactivos a corto plazo como adrenalina (epinefrina) para restablecer la contractilidad cardiaca y el tono vascular hasta proporcionar una resucitacion con liquidos adecuada.

Es

Es posible que en la etapa temprana se observe

alcalosis respiratoria secundaria a taquipnea que no corrige completamente la acidosis metablica

(lctica) producida el shock hipovolmico.

La acidosis persistente con mala perfusion indica una resucitacion inadecuada o una perdida continua de sangre (en casos de shock hemorragico).

 Pericardiocentesis de emergencia se puede realizar en casos de paro cardiorrespiratorio real o inminente.

Taponamiento cardiaco

Descompresin de emergencia con aguja, insertando un catter sobre aguja n 18 a 20 por encima del reborde superior de la tercera costilla Neumotrax a tensin

Embolia pulmonar masiva Los anticoagulantes (enaxaparina, heparina) son el tratamiento definitivo. En casos extremos considerar tromboliticos (estreptoquinasa)

Lesiones dependientes del ductus PGE1 para restablecer la permeabilidad del ductus. O2, ecocardiograma y corregir desequilibrio acido-base.