SKIN GRAFT

Luh Gde Primahatini Suaka Putri (0702005090) I Gusti Agung Indra Adi Kusuma (0702005119) Mageswari Marimuthu (0702005189)

Oleh:

Pembimbing : dr. Made Suka Adnyana, Sp.BP

PENDAHULUAN
Kulit
merupakan bagian tubuh yang terpapar dengan dunia luar. Fungsi: melindungi jaringan bagian dalam tubuh dari trauma, radiasi, infeksi, mengatur suhu tubuh,vasokonstriksi atau vasodilatasi.

Luka yang tidak dapat ditutup secara primer, dapat dilakukan penutupan dengan berbagai cara diantaranya dengan melakukan skin graft.

 Skin graft: telah dilakukan di India sejak 2000 tahun yang lalu tetapi tidak mengalami perkembangan hingga abad ke-19. Pada abad ke19 skin graft mulai diperkenalkan di dunia barat. Bunger tahun 1823
melakukan pemindahan kulit dari paha ke hidung.

Reverdin tahun 1869

melakukan eksisi kulit kecil dan tipis (epidermic graft) yang diletakkan pada permukaan granulasi.

Ollier (1872) dan Thiersch (1874)

mengemukakan dan mengembangkan tentang thin split thickness skin graft.1-3

DEFINISI
Tindakan memindahkan sebagian atau seluruh tebalnya kulit dari satu tempat ke tempat lain supaya hidup ditempat yang baru tersebut dan dibutuhkan suplai darah baru (revaskularisasi) untuk menjamin kelangsungan hidup kulit yang dipindahkan tersebut.

PEMBAGIAN SKIN GRAFT

1. Asalnya

a. Autograft : berasal dari individu yang sama (berasal dari tubuh yang sama). b. Homograft : berasal dari individu lain yang sama spesiesnya (berasal dari tubuh lain) c. Heterograft (Xenograft) : graft berasal dari makhluk lain yang berbeda spesies

2. Ketebalannya a. Split thickness skin graft (STSG) : mengandung epidermis dan sebagian dermis. b. Full Thickness Skin Graft (FTSG) : Graft ini meliputi epidermis dan seluruh ketebalan dermis, sering disebut Wolfian graft

Thin Split Thickness Skin Graft

sering disebut Thiersch atau OllierThiersch graft berukuran 0,008 - 0,012 mm.

Intermediate (medium) Split Thickness Skin Graft

berukuran 0,012 - 0,018 mm.

Thick Split Thickness Skin Graft

nama lainnya Three quarter thickness graft, berukuran 0,018 - 0,030 mm

Thin STSG : terdiri dari epidermis dan bagian lapisan dermis. Intermediate STSG : terdiri dari epidermis dan bagian lapisan dermis. Thick STSG : terdiri dari epidermis dan bagian lapisan dermis.

VASKULARISASI SKIN GRAFT

membutuhkan vaskularisasi yang cukup untuk dapat hidup, sebelum terjalin hubungan erat dengan resipien dan setelah ada jalinan dengan resipien. Setelah kulit dilepas dari donor pucat (karena terputus dari suplai pembuluh darah) kontraksi kapiler pada graft & sel darah merah terperas keluar. Setelah graft ditempelkan ke resipien warna graft menjadi pink (akibatkan perpindahan pasif sel darah merah yang bebas ke dalam kapiler graft). Efek kapiler terjadi selama 12 jam pertama.

 Nutrisi:
dimulai dengan proses sirkulasi plasmatik proses inhibisi plasma / serum & oksigen kedalam graft. Graft secara pasif menyerap nutrient secara spons kemudian akan menjadi oedem secara bertahap dan beratnya bertambah hingga 40%.

Setelah periode penyerapan nutrient, terjadi hubungan kapiler dari resipien ke graft. Anastomose kapiler resipien dengan graft (revaskularisasi) terjadi mulai 22 jam dan menetap 72 jam setelah penempelan graft

 Revaskularisasi (3 Proses):
1. Hubungan anastomose langsung antara graft dengan pembuluh darah resipien disebut proses inokulasi 2. Pertumbuhan ke dalam dari pembuluh darah resipien ke dalam saluran endothelial graft 3. Penetrasi pembuluh darah resipien ke dalam dermis dari graft yang akan membentuk saluran endothelial baru

Revaskularisasi dari split thickness skin graft di daerah resipien lebih cepat dibandingkan full thickness skin graft oleh karena split thickness skin graft lebih tipis sehingga masuknya pembuluh darah dari resipien menempuh jarak yang lebih pendek.

 Syarat-syarat skin graft yang baik:

Vaskularisasi resipien yang baik Kontak yang akurat antara skin graft dengan resipien Imobilisasi 3

KONTRAKSI PADA SKIN GRAFT

Kontraksi primer (setelah skin graft diangkat). makin tipis semakin sedikit terjadi pengkerutan segera / kontraksi primer. Kontraksi primer akan hilang dengan sendirinya saat menjahit graft tersebut pada resipien. Kontraksi sekunder dimana kontraksi yang terjadi setelah proses revaskularisasi pada masa penyembuhan graft. Full thickness skin graft mengalami sedikit kontraksi sekunder dibandingkan split thickness skin graft. Kontraksi sekunder berlangsung sampai graft matang kira-kira 3-6 bulan.

SPLIT THICKNESS SKIN GRAFT (STSG)

merupakan tindakan yang definitif sebagai penutup defek yang permanen / sebagai tindakan yang sementara (mengontrol, mengurangi kemungkinan terjadi infeksi dan menutup struktur vital).
Kemungkinan take lebih besar Dapat dipakai untuk menutup defek yang luas. Donor dapat diambil dari daerah tubuh mana saja Daerah donor dapat sembuh sendiri / epitelialisasi

Keuntungan

Kerugian

Punya kecendrungan kontraksi lebih besar Punya kecendrungan terjadi perubahan warna Permukaan kulit mengkilat Secara estetik kurang baik.

Indikasi

Menutup defek kulit yang luas Dapat digunakan untuk penutupan sementara dari defek

Kontra indikasi

Ukuran luka kecil yang dapat diperbaiki dengan melakukan flap atau full thickness skin graft

FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG)

FULL THICKNESS SKIN GRAFT (FTSG)

Digunakan untuk menutup defek pada wajah, leher, ketiak, volar manus atau menutup daerah yang diinginkan secara estetik tidak terlalu jelek. Keuntungan :
Kecendrungan untuk terjadi kontraksi lebih kecil Kecendrungan untuk berubah warna lebih kecil Kecendrungan permukaan kulit mengkilat lebih kecil Secara estetik lebih baik dari split thickness skin graft

Kerugian :
Kemungkinan take lebih kecil dibanding split thickness skin graft Hanya dapat menutup defek yang tidak terlalu luas Donor harus dijahit atau ditutup oleh split thickness skin graft bila luka donor agak luas sehingga tidak dapat ditutup primer Donor terbatas pada tempat-tempat tertentu seperti inguinal, supraklavikular, retroaurikular

Indikasi :
Kehilangan jaringan yang tidak begitu luas

Kontra indikasi :
Tidak terdapatnya suplai darah

TEKNIK MENGERJAKAN SKIN GRAFT

Split tickness skin graft Donor dapat diambil dari daerah mana saja ditubuh seperti perut, dada, punggung, bokong, ekstremitas. Umumnya yang sering dilakukan diambil dari paha.

Gambar 1. Donor skin graft umumnya berasal dari paha dan bokong

Untuk mengambil split thickness skin graft dilakukan dengan menggunakan : 1. Pisau / Blade : Yang biasa dipakai mata pisau no. 22 yang mempunyai keuntungan yaitu tajam, tipis dan rata. 2. Pisau khusus :Ketebalan graft dapat diatur dan merata : Humby

Gambar 2. Humby

3. Dermatome : Mempunyai kemampuan mempertahankan jarak antara mata pisau dengan tebal kulit yang disayat.: Dermatome tangan (drum dermatome), dermatome listrik dan tekanan udara.

Gambar 3. Dermatome Listrik

 Prinsip penggunaan alat-alat diatas adalah menggerakkan pisau untuk memotong kulit agar mendapatkan selapis kulit yang ketebalannya tergantung pada kontrol dari operator atau berdasarkan kalibrasi yang ada pada alat tersebut.

Gambar 4. Ketebalan kulit untuk skin graft dapat diatur bergantung kontrol operator

 Full thickness skin graft. Defek yang ada dibuat patron dari kasa atau karet sarung tangan bedah, kemudian dibuat disain pada daerah donor sesuai dengan patron. Donor dapat diambil dari
retro aurikuler, supra klavikula, kelopak mata, perut, lipat paha / inguinal, lipat siku, lipat pergelangan volar.

Dilakukan penyuntikan NaCl 0,9% / lidokain dicampur adrenalin 1 : 200.000 yang berguna untuk :
meratakan permukaan kulit pada daerah donor yang tidak rata membantu pemisahan lapisan dermis dengan jaringan lemak di bawahnya lapangan operasi relatif lebih bersih dari perdarahan, membuat batas dermis dan subkutis lebih jelas sehingga mempermudah pengambilan graft.

 Dilakukan insisi sesuai disain sampai sedalam dermis dengan menggunakan pisau no.15 atau no.10. Dilakukan pemisahan dermis dengan subkutis dimana keadaan kulit dalam keadaan tegang dengan bantuan countertraction dari asisten. Setelah kulit didapat, selanjutnya dilakukan pembuangan jaringan lemak yang ikut terangkat saat pengambilan graft.

PENEMPELAN SKIN GRAFT

PENEMPELAN SKIN GRAFT

Teknik dasar penempelan split thickness skin graft dan full thickness skin graft adalah sama. Sebelum penempelan graft, daerah resipien dilakukan hemostasis (permukaan resipien lebih bersih tidak ada perdarahan atau bekuan darah) Dilakukan penjahitan interrupted di sekeliling graft dengan benang silk non absorble 4-0 atau 5-0. Jahitan dimulai dari graft ke tepi luka resipien, dari suatu yang lebih mobil ke tempat yang lebih fixed. Diatas kulit ditutup tulle yang dilapisi kasa lembab NaCl 0,9% dan selanjutnya dilapis dengan kasa steril kering.

 Dibuat beberapa lubang kecil diatas skin graft untuk jalan keluar yang ada dilakukan irigasi untuk membuang sisa bekuan darah di bawah graft dengan spuit berisi NaCl 0,9%. Untuk membantu keberhasilan tindakan, dilakukan balut tekan menggunakan verban elastis sedangkan pada daerah yang tidak memungkinkan untuk dipasan verban elastis seperti pada muka, leher maka untuk menjamin fiksasi dilakukan tie over. Tie over adalah cara yang terbaik untuk fiksasi skin graft, bila akan melakukan tie over saat menjahit tepi graft beberapa sisa simpul dibiarkan panjang untuk fiksasi.

Gambar 5. Full Thickness Skin Graft

Gambar 6. Split Thickness Skin Graft

 Defek daerah donor split thickness skin graft akan sembuh sendiri proses epiteliasasi. Ini dimungkinkan oleh karena masih ada unsur-unsur epitel didalam dermis seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar minyak / sebasea. Luka donor pada split thickness skin graft ditutup tulle dan kasa steril kemudian dibalut dengan verban elastis. Defek daerah donor full thickness skin graft ditutup dengan melakukan undermining pada tepi luka dan sedapatnya ditutup primer tanpa ketegangan. Bila tidak dapat ditutup primer, luka ditutup dengan split thickness skin graft. Pada donor full thickness skin graft setelah pengambilan graft harus dijahit karena lapisan yang diambil tidak menyisakan asesori kulit yang mengandung unsu-unsur epitel sehingga tidak memungkinkan terjadi epitelialisasi.

Gambar 7. Tie Over

CARA PERAWATAN SKIN GRAFT

Setelah tindakan hemostasis dan fiksasi skin graft balutan dibuka pada hari ke-5 evaluasi take (revaskularisasi) dari skin graft dan benang fiksasi dicabut. Disarankan pada penderita paska tindakan skin graft di ekstremitas tetap memakai pembalut elastis sampai pematangan graft kurang lebih 3-6 bulan. Bila diduga akan adanya seroma, hematoma atau bekuan darah dibawah kulit sebaiknya dalam waktu 24 - 48 jam dilakukan pengamatan skin graft.

 Seroma, hematoma atau bekuan darah dibawah skin graft akan mengurangi kontak graft dengan resipien sehingga akan menghalangi take dari skin graft tersebut. Pada pengamatan ini dilakukan pembukaan balutan dengan hatihati jangan sampai merusak graft (terangkat atau tergeser).

Seroma, hematoma atau bekuan darah harus segera dievakuasi dengan melakukan insisi kecil pada skin graft tepat diatas seroma, hematoma atau bekuan darah tersebut dan selanjutnya dilakukan pembalutan kembali.
Bila evakuasi tersebut dilakukan dalam waktu 24 jam pertama maka graft masih dapat terjamin take 100%.3,6,8

PERAWATAN LUKA DAERAH DONOR

PERAWATAN LUKA DAERAH DONOR

Pada donor, balutan baru dibuka setelah proses epitelialisasi. Pada daerah donor terjadi penyembuhan atau epitelialisasi untuk thin split thickness skin graft 7-9 hari, intermediate split thickness skin graft 10-14 hari sedangkan thick split thickness skin graft memerlukan 14 hari atau lebih. Perawatan split thickness skin graft secara umum diambil rat-rata 14 hari. Luka donor full thickness skin graft diberlakukan seperti luka jahitan biasa yaitu hari ke-3 kontrol luka dan hari ke-7 jahitan dapat diangkat.

SEBAB-SEBAB KEGAGALAN TINDAKAN SKIN GRAFT

1. 2. 3. 4. 5. Hematoma dibawah skin graft Pergeseran skin graft Daerah resipien yang kurang vital Infeksi Teknik yang salah

KESIMPULAN
1. Skin graft merupakan tindakan memindahkan sebagian atau seluruh tebalnya kulit dari donor ke resipien yang membutuhkan revaskularisasi untuk menjamin kelansungan hidup kulit yang dipindahkan tersebut. 2. Pelaksanaan skin graft bergantung kepada tebal / tipisnya skin graft yang akan dipindahkan dari donor ke resipien. 3. Penyebab terjadinya kegagalan tindakan skin graft harus selalu dievaluasi.