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JURLEY DAYANA PEARANDA COD: 0928209

Cuando se afronta el reto de tratar nios con lesiones trmicas se deben tener en cuenta diferencias significativas entre nios y adultos:

La va area de los nios es ms vulnerable. Esto es de suma importancia en las lesiones por inhalacin, por la mayor probabilidad de obstruccin de la va area. Los nios son ms susceptibles a la intoxicacin por CO. Los nios tienen mayor predisposicin a la hipotermia, por su mayor superficie corporal. Al compararse con los adultos, los nios tienen diferentes proporciones en cuanto al suoerficiecorporal lo que puede afectar el clculo de la extensin de la quemadura. La piel del nio es de menor espesor que la del adulto, por lo que las lesiones son ms profundas y graves.

La piel cumple funciones muy importantes que se pierden cuando hay lesiones trmicas:

Protege al cuerpo de la infeccin.

Regula el balance hidroelectroltico y mantiene la temperatura corporal.


Es un rgano sensitivo. Determina la apariencia fsica y la identidad.

La lesin trmica produce reacciones sistmicas y locales. Locales Edema Inflamacin Perdida de liquido Estancia circulatoria

Todos los sistemas orgnicos se ven afectados por una quemadura grave. Reacciones sistmicas ocurren con quemaduras mayores de 15% de superficie corporal quemada y el impacto fisiolgico de la lesin vara con la cantidad total de la superficie afectada y su profundidad. En el sitio de la quemadura se producen y liberan varios mediadores qumicos (citocinas, quininas, histamina, radicales libres) que aumentan la permeabilidad capilar localmente y a distancia cuando las quemaduras son muy extensas.

La respuesta hipermetablica a la lesin trmica est relacionada con la extensin de la quemadura . La tasa metablica puede estar aumentada hasta 2-3 veces y es debida a la prdida de lquidos y calor por la quemadura. Como respuesta al hipermetabolismo se liberan cortisol, catecolaminas y glucagn, que aumentan la proteolisis, liplisis y gluconeognesis. Clnicamente, estos cambios producen disminucin de la masa muscular, hgado graso, hepatomegalia y alteracin funcional de muchos sistemas. Todo estos cambios aumento del gasto cardaco y aumento en el consumo miocrdico de oxgeno.

Esa respuesta debe ser tratada nutricional y farmacolgicamente. con bloqueadores no selectivos para disminuir el trabajo cardaco y tambin con la administracin de hormona de crecimiento como agente anablico, pues mejora la sntesis proteica muscular y acelera el proceso de cicatrizacin. Debido a todo esta gran perdida queda inmunolgicamente expuesto a infecciones.

Lesin producida por agentes fsicos o qumicos que producen desde una leve afectacin del tejido superficial hasta la destruccin total de los tejidos implicados. La caracterstica que diferencia la quemadura de otras lesiones de la piel es la rpida destruccin del tejido cutneo y la prdida importante de lquidos que se puede producir.

Producidas por HIPOTERMIA Producidas por CONGELACIN (t <0,5C).

Atmosfrica: rayo Industrial: conduccin elctrica. Teraputicas: desfibrilaciones, etc.

Rayos solares. Rayos ionizantes: RX, radioterapia, energa nuclear.

CIDOS: cido Clorhdrico cido actico: vinagre. Amoniaco Soda castica

PROFUNDIDAD - 1er Grado - 2 Grado (superficiales y profundas) - 3er Grado3.


EXTENSIN (SCQ) - Adultos:Regla de los 9 de Wallace - Nios: Lund-Browder LOCALIZACIN GRAVEDAD

La evaluacin inicial de la profundidad de las quemaduras es difcil por el carcter dinmico que presentan las primeras 48-72 horas.

1er Grado : Afectacin: EPIDERMIS Apariencia: Eritema (signo caracterstico), leve inflamacin. Dolor: Dolor intenso (sntoma caracterstico). Adems, picor. Curacin: Espontnea. En 4-5 das. Sin cicatriz.

2 Grado superficial Afectacin: DERMIS SUPERFICIAL (PAPILAR). Se conservan folculos pilosos y glndulas sebceas. Si se infectan aumentan en profundidad. Apariencia: ampollas (signo caracteristico) Exudativas e hipermicas (aspecto rosceo). Dolor: Muy dolorosas (sntoma caracteristico). Curacin: 7-20 das si no se contaminan. Cicatriz pigmentada.

2 Grado profundas Afectacin: DERMIS PROFUNDA (alcanza DERMIS RETICULAR). Se afectan folculos pilosos y glndula sebceas. Pelo desprende fcilmente. Apariencia: Plida, moteada. Dolor: Poco. reas anestesiadas por prdida de terminaciones nerviosas. Curacin: >35 das. Si pasado este tiempo no cicatriza adecuadamente, habra que recurrir a la ciruga por riesgo de aparicin de cicatriz hipertrfica o queloidea.

3er

Grado

Afectacin: totalidad del espesor de la piel e incluso a las estructuras subyacentes (tejido subcutneo, msculos, huesos), en cuyo caso seran de 4 grado. Apariencia: Escara. Carbonceo/blanco nacarado. Dolor: Indoloras por la destruccin completa de las terminaciones nerviosas. Curacin: por s mismas no tienen capacidad de regeneracin y requieren ciruga precoz. Puede haber prdida del miembro por la quemadura.

EXTENSIN (SCQ) Adultos:Regla de los 9 de Wallace - Nios: Lund-Browder.

EXTENSIN (SCQ) - ADULTOS: Regla de los 9 de Wallace Cabeza y cuello: 9% x 1 = 9% Trax (ant) 9% x 1= 9% Abdomen(ant) 9% x 1 = 9% Espalda sup (post) 9% x 1 = 9% Espalda inf (post) 9% x 1 = 9% Cada ES: 9% x 2 = 18% Cada EI: 18% x 2 = 36% Genitales: 1% x 1 = 1% TOTAL: 100%

NIOS: EscalaLund-BrowderLa proporcin de la SUPERFICIE CRANEAL respecto de los MMII es mayor

Palma de la mano del paciente = 1% SCQ

LOCALIZACINZ Zonas de afectacin grave: 1.CARA: boca, nariz, ojos. 2. MANOS Y PIES: prdida de movimientos digitales. 3. GENITALES Y PERINEO: esfnteres, sexualidad, infeccin. 4. ORIFICIOS NATURALES: boca, nariz, ano. 5. ARTICULACIONES y ZONAS DE FLEXIN: compresin vascular o nerviosa. 6. QUEMADURAS CIRCUNFERENCIALES: compresin vasculo-nerviosa.

Los cambios circulatorios que ocurren inmediatamente despus de una lesin trmica se denominan choque por quemadura. En las quemaduras graves se liberan gran cantidad de mediadores inflamatorios, que producen alteracin de la permeabilidad microvascular tanto del tejido quemado, como del no quemado, con prdida de lquido rico en protenas del compartimento intravascular al extravascular. En los pacientes quemados, el volumen circulante efectivo se reduce rpidamente pudiendo llegar hasta la disminucin de 20% con respecto al nivel basal

Los pacientes con lesin trmica deben evaluarse de manera idntica a un paciente con politraumatismo grave: Permeabilidad de la va area y ventilacin: es prioritario durante la evaluacin inicial, ya que el edema masivo de la va area puede producir obstruccin y muerte. Se debe administrar oxgeno al 100%; todo nio con cuadro clnico de obstruccin de la va area o afeccin marcada del estado de conciencia debe ser intubado. Adems, debe tenerse un alto ndice de sospecha de lesiones por inhalacin.

Circulacin: en las quemaduras grandes, una de las prioridades es iniciar la reanimacin con lquidos tan pronto como sea posible. Los cambios hemodinmicos postquemadura son significativos y deben tratarse cuidadosamente para optimizar el volumen intravascular, mantener la perfusin de los rganos y mejorar el transporte de oxgeno a los tejidos. Deben asegurarse por lo menos dos accesos venosos perifricos. En ocasiones, este acceso es difcil, en cuyo caso se debe estar listo para practicar infusin intrasea, cateterismo venoso central , que pueden hacerse en el mismo servicio de urgencias. Los accesos centrales generalmente son necesarios en los quemados graves.

La gravedad de una quemadura se estima por su profundidad y extensin. El grado de destruccin tisular est determinado por el agente agresor su temperatura y la duracin de la exposicin a este agente. Es necesario determinar con exactitud la extensin de la quemadura, porque las frmulas de reanimacin con lquidos se basan en el corporal quemada. Independientemente de la frmula que se use, el clculo inicial del porcentaje de rea quemada solo predice los requerimientos iniciales de lquidos.

Quemaduras intermedias de ms de 10% del ASC Quemaduras profundas de ms de 5% del ASC Quemaduras que afectan reas especiales: cara, manos, pies, genitales, perin y grandes articulaciones Quemaduras elctricas Quemaduras qumicas con grave riesgo de alteracin funcional o cosmtica Lesiones por inhalacin Quemaduras circulares de extremidades y trax

Los pacientes deben ser trasladados en las mejores condiciones posibles con una va area asegurada, buenos accesos venosos, administracin de lquidos, sonda vesical, sonda nasogstrica y mantenimiento de la temperatura corporal. Debe enviarse al centro de remisin una clara documentacin de todas las intervenciones hechas en el sitio de atencin primaria.

Este tratamiento incluye reanimacin hdrica, aplicacin de coloides, analgesia y nutricin.

Reanimacin hdrica

Los nios con quemaduras que excedan 15% de ASC requieren terapia hdrica para el tratamiento del choque por quemaduras. Esta terapia con lquidos debe ser suficiente para compensar las prdidas hdricas, suplir el dficit de sodio, restaurar el volumen circulante efectivo, proveer buena perfusin, corregir la acidosis y mejorar la funcin renal.

Primeras 24 horas: 5000 mL x ASC quemada (lquidos de sustitucin) + 2000 mL x ASC (lquidos de mantenimiento), sin administrar potasio Segundo da: 4000 mL x ASC quemada (lquidos de sustitucin) + 2000 mL x ASC (lquidos de mantenimiento), sin administrar potasio Tercer da: 3000 mL x ASC quemada (lquidos de sustitucin) + 2000 mL x ASC (lquidos de manteni-miento). Empezar la administracin de potasio: 30 mEq/ ASC/da

La mitad del volumen total calculado se administra en las primeras ocho horas, contadas estas desde el momento de la quemadura y no desde el momento de su llegada al servicio de urgencias. El resto debe administrarse en las siguientes diecisis horas. En las siguientes diecisis horas se necesita menor volumen de lquidos. En lo posible debe evitarse la administracin de bolos que pueden aumentar el edema tisular, al incrementar la frecuencia y el tiempo en que el plasma escape al espacio intersticial.

El coloide puede empezarse a administrar despus de las primeras veinticuatro horas. El tipo de coloide recomendado puede variar, pero en la mayora de centros se usa la albmina al 5% isotnica

Los nios quemados requieren alguna forma de sedacin y analgesia. Sulfato de morfina es la droga de eleccin en las quemaduras graves; produce analgesia, euforia y sedacin. Adems, tiene amplia distribucin y se elimina rpidamente. La dosis es 0,1-0,2 mg/kg IV dosis cada 4-6 horas. Esta dosis, calculada segn el peso del paciente, debe ser adecuada a las necesidades individuales de cada uno de ellos.

Fentanilo es cien veces ms potente. La dosis usual es 1-2 g/kg intermitentemente cada 1-2 horas o infusin continua de 1-5 g/kg/hora; debe vigilarse la ocurrencia de depresin respiratoria. Ketorolac, antiinflamatorio no esteroide, se usa en dosis de 0,5 mg/kg dosis cada seis horas. Acetaminofn es otro potente analgsico en el tratamiento de pacientes quemados.

Ketamina es til para procedimientos como los cambios de vendajes. Produce anestesia disociativa y para evitar las alucinaciones durante la recuperacin se recomienda el uso concomitante de midazolam. Cuando se administra por va IV se alcanza un nivel de inconsciencia en treinta segundos, y la duracin de accin puede ser hasta de diez minutos. Es una droga que permite efectuar los procedimientos de manera rpida y efectiva.

Los objetivos de la reanimacin en nios quemados son: Sensorio: que se mantenga consciente y sin irritabilidad Temperatura distal: que est tibio perifricamente Diuresis: que tenga mnimo 1 mL/kg/hora (sin glucosuria) Exceso de bases: que se mantenga en < 2

Menores de doce aos: la frmula revisada de Galveston es la que se aproxima ms a los requerimientos energticos en quemaduras de ms del 30%: kcal/da: 1800 kcal x ASC + 1300 kcal x ASC quemada Mayores de doce aos: la ecuacin de Harris-Benedict, a la que se agrega un factor de ajuste segn la gravedad de la quemadura

El objetivo es la prevencin de la infeccin, la remocin del tejido necrtico y la curacin de la herida.

Deterioro del intercambio gaseoso Riesgo de infeccin Deterioro de la integridad cutnea Dolor agudo Deterioro del patrn del sueo Ansiedad temor Hipotermia Trastorn de la imagen corporal

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