Dra Irna Carla do Rosrio Souza Carneiro Profa Adjunto da Disciplina de Doenas Infecciosas da UFPA Profa Adjunto da Disciplina

de Doenas Infecciosas da UEPA. Coordenadora da CCIH do Hospital HSM DIAGNSTICO Profa Colaboradora da CCIH da UTI Neonatal da Santa Casa de Misericrdia do Par

Em que avanamos

Hoje temos critrios mais homogneos para vigilncia das IRAS em Neonatologia

DEFINIO DOS CRITRIOS NACIONAIS DE INFECES RELACIONADAS A SADE (IRAS) EM NEONATOLOGIA.

Diferentes definies de infeco Diferentes registros de dados Difcil comparao com realidades semelhantes Ausncia de dados confiveis

PROFISSIONAL ISOLADO/ CONFUSO

Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

NEONATOLOGIA: Critrios Nacionais de Infeces Relacionadas Assistncia Sade

Unidade de Investigao e Preveno das Infeces e dos Eventos Adversos Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade - GGTES

2013 (3 Verso)

DEFINIO DOS CRITRIOS NACIONAIS DE INFECES RELACIONADAS A SADE (IRAS) EM NEONATOLOGIA.

O objetivo deste documento sistematizar a vigilncia das infeces relacionadas assistncia sade (Iras) em neonatologia, objetivando a preveno dos agravos sade neonatal.

DEFINIO DOS CRITRIOS NACIONAIS DE INFECES RELACIONADAS A SADE (IRAS) EM NEONATOLOGIA. Aumentar o conhecimento sobre IRAS em neonatologia Padronizao dos dados para comparao entre as instituies Instrumento para elaborar adequadamente estratgias de preveno e controle das IRAS nos RNs

DEFINIO DOS CRITRIOS NACIONAIS DE INFECES RELACIONADAS A SADE (IRAS) EM NEONATOLOGIA.

Portaria MS 2.616 / 98 ________________________________________ MINISTRIO DA SADE

2.2.4 As infeces em recm-nascido so Portaria n 2.616, de 12 de maio de 1998 hospitalares, com exceo das transmitidas de O Ministro de Estado da Sade, Interino, no uso das suas atribuies que lhe confere o art. 87, inciso II da Constituio, e forma transplacentria e aquelas associadas a bolsa Considerando as infeces hospitalares constituem risco significativo sade dos usurios dos hospitais, e sua preveno e controle envolvem medidas de qualificao da assistncia hospitalar, de vigilncia rota superior a mbito 24 (vinte ee de quatro) horas; sanitria e outras, tomadas no do Estado, do Municpio cada hospital, atinentes ao seu
funcionamento; Considerando que o Captulo I art. 5 e inciso III da Lei n 8.080 de 19 de setembro de 1990, estabelece como objetivo e atribuio do Sistema nico de Sade (SUS), a assistncia s pessoas por intermdio de aes de promoo, proteo e recuperao da Sade com a realizao integrada das aes assistenciais e das atividades preventivas, Considerando que no exerccio da atividade fiscalizadora os rgos estaduais de sade devero observar, entre outros requisitos e condies, a adoo, pela instituio prestadora de servios, de meios de proteo capazes de evitar efeitos nocivos sade dos agentes, clientes, pacientes e dos circunstantes (Decreto n 77.052, de 19 de janeiro de 1976, art. 2, inciso IV);

Gabinete do Ministro

IRAS EM NEONATOLOGIA
INFECES RELACIONADAS INFECO HOSPITALAR ASSISTNCIA A SADE (IRAS) EM NEONATOLOGIA

TRANSPLACENTARIA TRANSPLACENTARIA (INFECO (INFECO CONGNITA CONGENITA) COMUNITRIA

( 48 HORAS) COMUNITRIA (BR >24h) HOSPITALAR

PRECOCE 48H INFECO Provvel NEONATAL origem materna

TARDIA INFECO > 48H Origem hospitalar NEONATAL

(> 48 HORAS) HOSPITALAR

So infeces adquiridas por via transplacentria,

acometimento intra-tero.

Herpes simples Toxoplasmose Rubola Citomegalovrus Sfilis Hepatite B HIV

Evidncia diagnstica (clnica /laboratorial /microbiolgica) < 48h com fator de risco materno

Bolsa rota > ou = 18 horas Cerclagem TP < 37 semanas Procedimentos de medicina fetal nas ultimas 72h ITU sem tratamento ou em tratamento < 72h Febre materna nas ultimas 48h Corioamnionite Colonizao pelo estreptococo B

Estreptococo grupo B (EGB)

IRAS TARDIA

Evidncia diagnstica (clinica/laboratorial/microbiologica) de infeco > 48horas de vida

IRAS TARDIA

Infeco diagnosticada enquanto o paciente estiver internado na Unidade de Assistncia Neonatal Aps a alta hospitalar:
SITIO DA INFECAO
Gastroenterite, infeces do trato respiratrio Conjuntivite, impetigo, onfalite, outras infeces cutneas, sepse, ITU Infeco do sitio cirrgico sem implante Infeco do sitio cirrgico com implante At 30 dias At 01 ano PERODO DE INCUBACAO At 03 dias At 07 dias

1. Nascimento domiciliar e que apresenta evidncia clnica de infeco na admisso ou at 48h de hospitalizao, a menos que haja evidncia de associao da infeco com algum procedimento invasivo realizado nesta instituio

2. IRAS que se manifestarem at 48h de internao de RN procedentes de outra instituio. Esses casos devero ser notificados ao servio de origem.
3. RN reinternado na mesma instituio com evidncia clnica de infeco cujo perodo de incubao ultrapasse o estabelecido na tabela de Sitio de Infeco e Perodo de Incubao

IPCS com confirmao microbiolgica

IPCS sem confirmao microbiolgica CRITRIO 1

CRITRIO 1

CRITRIO 2

CRITRIO 1

CRITRIO 2
Microrganismos contaminantes comuns da pele (difterides,

1 ou + HMC por microrganismos no contaminantes da pele e no relacionado a outro stio

Pelo menos um: Instabilidade trmica Bradicardia Apnia Intolerncia alimentar Piora do DR Intolerncia glicose Instabilidade HMD Hipoatividade/letargia sem outra causa no infecciosa reconhecida e sem relao com infeco em outro local

Proprionebacterium sp., Bacillus sp., ECN ou micrococos) em pelo

menos duas HMC colhidas em dois locais diferentes (intervalo mximo 48h)

ECN cultivado em pelo menos 01 HMC perifrica de paciente com CVC

IPCC SEM CONFIRMAO MICROBIOLGICA

CRITRIO 1

Pelo menos um: Instabilidade trmica Bradicardia Apnia Intolerncia alimentar Piora do DR Intolerncia glicose Instabilidade HMD Hipoatividade/letargia

Hemograma 3 parmetros alterados e/ou PCR quantitativa alterada Hemocultura no realizada ou negativa

Ausncia de evidncia de infeco em outro stio Terapia antimicrobiana instituda pelo mdico assistente

Escore Hematolgico de Rodwell, INFECES DO SISTEMA CARDIOVASCULAR LEUCCITOS et al 1988 LINFCITO

GB: < 5.000 ou GB: > 25.000L ao nascimento ou > 30.000L de12 a 24 horas de vida ou > 21.000L > 24 horas de vida
Neutrfilos totais* : Neutrfilos imaturos* : Neutrfilos imaturos/totais*: Neutrfilos imaturos/segmentados: > 0,3 Alteraes degenerativas dos neutrfilos Plaquetas: < 150.000L ESCORE > 3 ESCORE < 3 Sens: 96% VPN: 99% Esp: 78% ou
BASFILO EOSINFILO

NEUTRFILOS
MIELCITO METAMIELCITO BASTES SEGMENTADOS

MONCITO

1 ponto

1 ponto 1 ponto 1 ponto 1 ponto 1 ponto 1 ponto

NEUTRFILOS IMATUROS= SEGMENTADOS MIELCITOS+METAMIELCITOS+BASTES SEGMENTADOS NEUTRFILOS TOTAIS = MIELCITOS+METAMIELCITOS+BASTES+SEGMENTADOS

IMATUROS= IMATUROS = TOTAIS

MIELCITOS+METAMIELCITOS+BASTES MIELCITOS+METAMIELCITOS+BASTES . MIELCITOS+METAMIELCITOS+BASTES+SEGMENTADOS

SINALIZAES
Em caso de isolamento de estafilococo coagulasenegativo em somente 01 hemocultura, valorizar a evoluo clnica, exames complementares (hemograma e Protena C reativa valor preditivo negativo destes exames de 99%) e crescimento do microrganismo nas primeiras 48 horas de incubao. O crescimento aps este perodo sugere contaminao. Se a amostra positiva colhida for somente de CVC no valorizar como agente etiolgico da infeco.

SINALIZAES

Recomenda-se coleta preferencialmente duas amostras de hemoculturas e volume de 1 mL por amostra. Deve-se colher a hemocultura antes do incio da antibioticoterapia ou no caso de estar em uso de antibitico, colher no vale da droga (antes da prxima dose).

SINALIZAES
Sinais e sintomas de IPCS so inespecficos no RN e podem estar relacionados a etiologias no infecciosas, da a necessidade de reavaliao do caso em 72 horas juntamente com o mdico assistente.

Se o diagnstico de IPCS for descartado pela evoluo clnica e laboratorial, importante a suspenso do uso de antibiticos, e assim sendo, NO notificar como infeco

TEMOS QUE RODAR PROTOCOLO DE IRAS PRECOCE!

RN Sintomtico
Hemograma PCR 12 24 h Hemograma PCR 12 24 h

Hemc Rpida melhora Clnica Hmg Normal (score < 3) PCR e Hemocultura negativos Suspender ATB Reavaliao clnica at 48h

Colher Hemograma PCR Hemocultura

Hemc

Iniciar ATB

Quadro clnico persiste ou Hmg alterado ou PCR alterado ou culturas positivas

Curso completo de ATB 7-10 dias

IPCS ASSOCIADA A CVC

Cateter presente no momento do diagnstico ou at 48 horas aps sua remoo

CDC-EUA NHSN

SINALIZAES

o critrio epidemiolgico considerado como padro ouro no diagnstico de IPCS a hemocultura. As instituies de sade devem estar devidamente estruturadas para esta finalidade

Dellit TH et al.CID, 2007

IPCS RELACIONADA A CVC

HMC central e perifrica com mesmo microrganismo e crescimento da amostra central mais rpido (>2hs)

Ponta do CVC com o mesmo microganismo da perifrica e crescimento > 15 UFC/campo

Presena de IPCS e purulncia no stio de insero do CVC

Managment Guidlines for Catheter Infections-2001

Pneumonia Clnica
RX
RN com doenas de base: SDR Edema pulmonar Displasia broncopulmonar Aspirao de mecnio Realizar 02 ou mais RX seriados com pelo menos 01 dos achados: Infiltrado persistente, novo ou progressivo Consolidao Cavitao Pneumatocele RN sem doena de base dever ser realizado 01 ou mais Raio X seriado com pelo menos 01 dos achados: Infiltrado persistente, novo ou progressivo Consolidao Cavitao Pneumatocele

Aumento da necessidade de oxignio e dos parmetros ventilatrios + 03 dos parmetros abaixo: Instabilidade trmica sem outra causa conhecida Leucopenia ou leucocitose com desvio a esquerda Mudana do aspecto da secreo traqueal, aumento da secreo respiratria ou aumento da necessidade de aspirao e surgimento de secreo purulenta Sibilncia, roncos Tosse Bradicardia ou taquicardia

Infeco do sistema nervoso central

Infeco do trato urinrio

Meningite
Infeco do Stio Cirrgico Endocardite

Enterocolite Necrosante
Conjuntivite Onfalite

Rpido
Prtico Compreenso

RN de alto risco

Critrios de incluso na vigilncia de RN de alto risco: Pelo menos um dos seguintes critrios:
Peso ao nascimento menor que 1500g; Uso de assistncia ventilatria (RN em ventilao mecnica

sob entubao ou traqueostomia); Uso de CVC (cateter central de insero perifrica - PICC, cateter umbilical, flebotomia, etc.); Ps-operatrio; Presena de quadro infeccioso com manifestao sistmica (ex.: pneumonia, sepse, enterocolite, meningite, etc.).

Esses pacientes deverao ser monitorados e computados no denominador enquanto permanecerem na unidade de terapia intensiva neonatal ou unidade de cuidados intermediarios e deixarao de fazer parte deste tipo de vigilancia quando os RN sairem de alta da unidade neonatal ou ate 90 dias de vida. Observao: Todos os RN que sairem da vigilancia epidemiologica pelos criterios descritos, poderao continuar sob vigilancia em relacao a IRAS, conforme determinacao da CCIH da instituicao.

PN < 1500g; Taxa de RN-AR com IRAS(%) Uso de AV; Uso de CVC ; nmero total de RN-AR* com IRAS X 100 Ps-operatrio; nmero de RN-AR** Infeco sistmica.

Incidncia acumulada (infeces precoces + tardias)

Taxa de IRAS no RN-AR (%)

nmero total de IRAS X 100 nmero de RN-AR**

N de RN-AR j presentes na unidade no 1 dia do ms + N Novas admisses durante o ms

INDICADORES DE RESULTADO

Distribuio do percentual de IRAS de acordo com o aparecimento da infeco PRECOCE ou TARDIA

Taxa de IRAS precoce (%)

Nmero de IRAS 48h X100 Nmero total de IRAS

Taxa de IRAS tardia (%)

Nmero de IRAS > 48h X100 Nmero total de IRAS

INDICADORES DE RESULTADO

Densidade de incidncia (DI)

Dever ser utilizado em todos os RN-AR-dia Soma total dosTotal de IRAS Tardia em RN-AR X1000 Nmero indicadores epidemiolgicos o Peso RN-AR RN-AR-dia internados a de Nascimento independente da cada Deve dia, em um ser calculado o ndice global (Todos determinado alterao do peso na data da PN) e estratificado por peso perodo de 750g; 751g a 1000g; 1001g a 1500g; 1501g a tempo notificao da infeco e tambm 2500g; >2500g. Caso o denominador for < 50 RN-dia, para a construo de agrupar 3 meses denominadores.

DI de IRAS tardia ou DI IRAS em RN-AR (/1000-d)

INDICADORES DE RESULTADO

DI de IRAS associada aos dispositivos invasivos

DI das Infeces Primrias da Corrente CVC-dia Sangunea Soma total dos (IPCS) ou DI IPCS por PN(/1000 dias de CVC cvc-d)
utilizados pelos RN internados, perodo IPCS de em Nmero tempo

por PN X1000 Nmero Total de CVC-dia

Soma total dos DI Pneumonia associada a VM (PAV) ou DI de VM PAV por PN(/1000 VM-dia) dias utilizados pelos

VM-dia

Nmero PAV por PN X1000 Nmero Total de VM-dia

Caso o denominador for < 50 RN-dia, agrupar 3

RN internados em perodo de tempo

Consumo de produtos para higiene das mos por RN-dia:

ndice de consumo de sabo lquido (ml):
Consumo de SL (em ml) mensal na unidade Total de RN-dia no ms

ndice de consumo de soluo alcolica(ml):

Consumo de SALC (em ml) mensal na unidade Total de RN-dia no ms

20ml/RN-dia.

INDICADORES DE PROCESSO
ndice de Consumo de Clorexidina a 2% para Higienizao das Mos na Unidade Neonatologia FSCMPa - 2007
70

No Pacientes/dia

60 50 40 30 20 10 0 Jan Fev Mar

45,38 ml/RN-DIA
Indice Consumo Clorexidin a 2%

Abr

Mai

Jun

Jul

Ago

Set

Out

Nov

Dez

JAN

CCIH-2007

Acompanhamento de insero de Cateter Vascular Central

tipo de insero de cateter (cateter central de insero perifrica - PICC, flebotomia, cateter umbilical, etc) anti-sepsia cirrgica das mos uso de anti-spticos (pele do recm-nascido) uso de paramentao de barreira mxima, todos de acordo com a recomendao da CCIH

INDICADORES DE PROCESSO

Acompanhamento de insero de Cateter Vascular Central

Taxa de tipo cateter (%)

de

insero

do

Tipo de insero do cateter _X 100 N total de cateteres inseridos na unidade

INDICADORES DE PROCESSO
Anti-sepsia cirrgica das mos + Uso de anti-spticos Acompanhamento de insero para pele do RN Cateter + Vascular Central Paramentao de barreira mxima

de

Taxa de adeso s boas prticas de insero do CVC

N Cateteres inseridos com boas prticas _X 100
N total de cateteres inseridos na unidade

VIGILNCIA DE PROCESSOS Servio de Controle de Infeco Hospitalar Unidade de Terapia Intensiva Peditrica Hospital da Criana Santo Antnio CHECK-LIST PARA INSERO DE CATETERES VENOSOS CENTRAIS (CVCS)

Etiqueta do paciente
1. Data da insero: ____/____/____ 2. Local: ( ) sala 1 ( ) sala 2 ( ) sala 3 3. Procedimento: ( ) novo CVC ( ) troca por fio-guia 4. Forma de acesso: ( ) puno ( ) disseco (flebotomia) 5. Stio de insero do CVC: ( ) jugular (D) (E) ( ) subclvia (D) (E) ( ) femoral (D) (E) ( ) outro: _____________________ 6. Tipo de cateter: ( ) mono-lmen ( ) duplo-lmen ( ) triplo-lmen ( ) PICC ( ) umbilical ( ) Dilise -Shilley ( ) outro: ______________________ 7. O procedimento : ( ) eletivo ( ) emergncia 8. Cateter inserido por: ( ) cirurgio ( ) intensivista ( ) mdico assistente ( ) residente ( ) enfermeiro ( ) outro: ________________ 9. Antes do procedimento, quem inseriu o cateter: Higienizou as mos com clorexidina degermante? ( ) sim ( ) no ( ) no sabe O stio de insero foi preparado com clorexidina alcolica? ( ) sim ( ) no ( ) no sabe Campos estreis ampliados sobre o paciente? ( ) sim ( ) no ( ) no sabe 10. Durante o procedimento, quem inseriu o cateter: Usou luvas estreis ( ) sim ( ) no ( ) no sabe Usou avental estril ( ) sim ( ) no ( ) no sabe Usou mscara cirrgica ( ) sim ( ) no ( ) no sabe Usou Gorro/touca ( ) sim ( ) no ( ) no sabe Manteve um campo estril ( ) sim ( ) no ( ) no sabe 11. Durao do procedimento (contar a partir da paramentao completa): incio __________ trmino __________ 12. Aps o procedimento: Foi utilizado curativo estril sobre o stio de insero? ( ) sim ( ) no ( ) no sabe 13. Preenchido por: ____________________________

Retornar esta folha preenchida para o local designado na UTI ( Sala - Chefia de Enfermagem)

Proporo de recursos fsicos, humanos e de equipamentos em relao ao nmero de pacientes e sua complexidade em uma determinada unidade de assistncia a sade.
Relao de profissional de enfermagem/neonato RN em Unidade de Terapia Intensiva Neonatal UTIN: 1(um) tecnico de enfermagem / 2 (dois) RN e 01 (um) enfermeiro para no maximo 10 (dez) RN; RN em Unidade de Cuidados Intermediarios NeonatalUCIN: 1 (um) tecnico de enfermagem / 5 (cinco) RN e 1 (um) enfermeiro para no maximo 15 (quinze) RN;

INDICADOR DE ESTRUTURA

Relao esperada enfermagem/RN:

de

tcnico

de

Ex.: Unidade com 20 leitos, sendo 10 destinados UTI e 10 leitos a cuidados intermedirios. Clculo da relao mnima ideal para esta unidade: 5 tcnicos de enfermagem para os 10 leitos da UTI + 3 tcnicos de enfermagem para 06 leitos de cuidados intermedirios Relao mnima ideal para esta unidade 08 tcnicos de enfermagem = 0,4 20 leitos

INDICADOR DE ESTRUTURA

Clculo da relao enfermagem/RN :

de

tcnico

de

enfermagem/RN (%)= nmero de dias X 100 Se proporo menor inadequados que 0,4/dia notificar como proporo inadequada para esta unidade. nmero de dias do ms

-Vigilncia diria -N tcnicos de enfermagem presentes nas ltimas 24h X N leitos ocupados no Inadequao da relao tcnico de mesmo perodo.

O clculo do indicador = nmero de dias no ms em que a proporo estiver inadequada.

Vamos aplicar .........

CASO 1
No 6 dia de vida (16/04/2012), Rn passou a apresentar piora dos parmetros respiratrias, presena de secreo purulenta na aspirao do TOT, hipotermia, resduo gstrico, hipoatividade. Leucograma dia 17/04: 19.000/mm3 com 5% bastes 89% Segmentados 115.000/mm3 plaquetas PCR 48. Rx trax ao nascimento (Doena da Membrana Hialina) Rx Trax dia 16/04 : Presena de imagens de infiltrado heterogneo em tero mdio e base pulmo direito . Aguardando hemocultura do dia 16/04. Trocado antibitico no dia 16/04 por Vancomicina e Cefepime. Retirado Cateter Umbilical dia 15/04 e mantido PICC Puncionado LCR no dia 16/04 que mostrou sem alteraes.

Vamos aplicar .........

CASO 1 Qual Tipo de IRAS ? IRAS TARDIA Qual a Topografia? Pneumonia associada a VM

Comentrio:

Rn nasceu dia 10/04 com risco materno de infeco (Idade gestacional <37 semanas) porm apesar de introduzido antibioticoterapia, no foi evidenciado infeco: score hematolgico normal para nascimento e aps 72 horas, hemocultura negativa, PCR negativo e Rn melhorou clinicamente. Assim neste caso no se fecha como IRAS PRECOCE A IRAS TARDIA est justificada pela clnica de infeco apresentada no 6 dia de vida (>48 hs) por resduo gstrico, distenso abdominal, hipoatividade e febre. Hemograma do dia 16/04 com leucocitose e plaquetopenia e PCR elevado (48) .

Vamos aplicar .........

CASO 2
RN de LCS, parto cesria, Apgar 7/8, IG: 30 semanas Data do Nascimento 15/05/2013. Me com Eclampsia e sinais de sofrimento ao US. Fez 3 doses corticide antenatal. Ao nascimento Sndrome do desconforto Respiratrio (Doena Pulmonar Hialina) Fez surfactante exgeno. Intubado sob ventilao mecnica desde 15/05/2013. Passado Cateter umbilical ao ser admitido na UTI dia 15/05/2013. Leucograma dia 11/04: 14000/mm3 62% segmentados sem desvio 356.000 plaquetas/mm3 PCR (negativo). . Iniciado Ampicilina+ Gentamicina . Em 18/05/2012 passado PICC (Cateter Central de Insero Perifrica). Leucograma dia 18/05; 11.000/mm3 65% segmentados sem desvio 330.000 plaquetas/mm3 PCR (negativo). Solicitado Hemocultura ao nascimento negativa Com a melhora clnica, foi suspenso ATB no 3 dia de vida -

Vamos aplicar .........

-CASO 2

No 7 dia de vida (22/05/2013), Rn passou a apresentar hipotermia, distenso abdominal, piora dos parametros respiratrios, hipoatividade. Leucograma dia 22/05: 22.000/mm3 com 5% bastes 89% Segmentados 105.000/mm3 plaquetas PCR 48. Rx trax ao nascimento (Doena da Membrana Hialina) Rx Trax dia 19/05 : melhora do padro radiolgico sem infiltrado novo.. Aguardando hemocultura do dia 15/04. Iniciado antibitico no dia 22/05 por Vancomicina e Cefepime. Retirado Cateter Umbilical dia 20/05 e mantido PICC Puncionado LCR no dia 16/04 que mostrou sem alteraes.

Vamos aplicar .........

CASO 1 Qual Tipo de IRAS ? IRAS TARDIA Qual a Topografia? Infeco da Corrente Sangunea Primria Sem Confirmao microbiolgica associada a CVC

Comentrio: A IRAS TARDIA est justificada pela clnica de infeco apresentada no 7 dia de vida (>48 hs) distenso abdominal, piora dos parametros respiratrios, hipoatividade . Hemograma do dia 16/04 com leucocitose e plaquetopenia e PCR elevado (48) .

A estrada parece estar mais clara e menos confusa, mas ainda resta um longo caminho a percorrer......

http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/manual_defini cao_criterios_nacionais_infec%E7%F5es_relacionadas_assisten cia_saude_neonatologia.pdf