MENINGITIS

Dr. Dwi Kusumaningsih,SpS

PENDAHULUAN
merupakah masalah medis penting angka kematian & angka kecacatan . Sinonim : leptomeningitis. Meningitis merupakan reaksi keradangan yg mengenai salah satu/ bbrp lapisan selaput otak : piamater, araknoid, ruang subaraknoid & dpt meluas ke jaringan otak & medulla spinalis
Meningitis

 Membran

yg melapisi otak & medulla spinalis Duramater atau pachymeningen. Arachnoid. Piamater.

EPIDEMIOLOGI
Jumlah

kasus bervariasi & tergantung letak geografi & usia. Seluruh dunia : 600.000 kasus/ thn. 75.000 dg gangguan pendengaran berat AS : 25.000 kasus baru/ thn. Insiden 3-5 kasus/ 100.000 penduduk/ thn. 70% kasus pd anak usia < 5 tahun Negara berkembang lbh banyak.

 Untuk

menurunkan morbiditas & mortalitas meningitis :

Pengetahuan

tentang patofisiologi dari

meningitis
Perhatian Cepat

& waspada terhadap meningitis.

mengetahui kemungkinan penyebabnya. cepat & adekwat. kegiatan preventif.

Terapi

Melakukan

PEMBAGIAN KLINIS :
Meningitis Meningitis Meningitis Aseptik

bakterial akut/ purulenta. bakterial sub akut,. bakterial kronis.

meningitis.

ETIOLOGI
UMUR
Neonatus

ORGANISME PENYEBAB YANG UMUM

Streptococcus Group B atau D Streptococcus non Group B Escherichia coli, L. Monocytogenes. H. Influenzae (48%) S. Pneumoniae (13%). N. Meningitidis, Diplococcus pneumonia S. pneumoniae (30-50%), H. Influenzae (1-3%), N. meningitidis (10-35%), Basil gram negatif(110%), Staphylococcus (5-15%), Streptococcus (5%), Species Listeria (5%).

Infant & anak-anak

Dewasa

PATOGENESA
Penyebaran infeksi melalui : 1. Hematogen. 2. Percontinuitatum (Perluasan langsung dari infeksi). 3. Implantasi langsung, misal : Trauma terbuka kepala Tindakan bedah otak. Lumbal pungsi.

PATOGENESA
Multiplikasi & lisis bakteri dlm RSA Pelepasan komponen dinding sel bakteri ke dlm RSA Produksi sitokin inflamasi (TNF, IL-1, MIP) Pengumpulan PMN dg perlekatan PMN pd endotelium & terjadi diapedesis Permeabilitas BBB Migrasi PMN ke dlm CSS degranulasi & Melepaskan metabolit oksigen toksik Eksudat protein dlm RSA Edema sitotoksik

Edema vasogenik

Obstruksi dari outflow & resorbsi CDD Edema instisial TIK volume CSS

Faktor virulensi bakteri pada meningitis bakterial

Faktor-faktor 1. Kapsul polisakarida bakteri Konsekuensi Adhesi mukosa Evasion dari jalur alternatif komplemen. Invasi CSS. Inflamasi meningen. Aktivasi lekosit. Pelepasan sitokin (TNF, IL1). Kerusakan sawar darah otak.

2. Dinding sel lipopolisakarida bakteri

GAMBARAN KLINIS

Onset akut 25% timbul dlm waktu 24 jam setelah onset

Sakit kepala. Kaku kuduk. Panas & menggigil. Fotofobia. Mual, muntah. Kejang. Gejala neurologis fokal. Penurunan kesadaran.

Gambaran .

Pemeriksaan fisik :

Kaku kuduk/ iritasi meningen.

Kernig, Brudzinki I s/d IV. Papil edema.

Gejala neurologis fokal, terutama ggn pd saraf kranialis III, IV, VI, VII 10-20% Px. Infeksi ekstrakranial sbg sumber, misal : OMP, dll. Artritis, terutama bila N. meningitidis sbg penyebab. Kejang Penurunan kesadaran koma

PEMERIKSAAN TAMBAHAN

Laboratorium :

EEG. Lumbal Punksi :

UL. DL Elektrolit SIADH. Gula darah. Fungsi ginjal & hati. Kultur darah. Tes untuk syphilis. X-foto Thoraks. X-foto sinus paranasalis/ mastoid. CT Scan/ MRI kepala.

Fraksi protein : None Pandy. Hitung sel. Protein. Kadar glukosa bandingkan dg kadar glukosa darah. Direct smear / hapusan langsung. Kultur.

Radiologi :

LUMBAL PUNKSI
MENINGITIS BAKTERIAL Tekanan 5-15 cm H2O Hitung sel : 0-5 sel/mm3 Kuman yg didapat Glucose (Euglycemia) Protein 15-45 mg/dL

MENINGITIS VIRUS
N / sedikit

MENINGITIS SEROSA
TBC : N / sedikit AIDS + Meningitis kriptokokus : Terutama MN < 500 India Ink 80-90% jamur (+) Kdg > 1000 mg/dL

>1000 Terutama PMN 80% (+) pd pmx gram Biasanya > 150, dpt > 1000 mg/dL

< 500 Terutama MN -

Sedikit

Pemeriksaan Antigen Spesifik

1.

Counter immuno electrophoresis (CIE).

Dpt mendeteksi 5 patogen utama : H. influenzae tipe B. N. meningitidis. S. pneumonia. B. hemolytic streptococcus.

2.

E. Coli. Latex Particle Agglutination & Co agglutination. Keduanya lebih sensitif drpd CIE.

Pemeriksaan Lain-Lain.
1.

Limulus Lysate test.

Deteksi endotoksin bakteri. Hanya untuk bakteri gram negatif & meningitis partially treated.

2.

Lactate dehydrogenase & asam laktat CSS kurang spesifik. C reactive protein (CRP).

3.

Untuk differensiasi meningitis bakteri & non bakteri. Kurang sensitif pada awal penyakit & meningitis partial treated.

MANAJEMEN
Sedini Terapi Tirah

mungkin setelah diagnosa pasti. umum : baring total. 5B jangan sampai terjadi dekubitus. sesuai dgn hasil pemeriksaan LP. spesifik :

Perawatan Terapi

Antibiotika Bila

ada kontra indikasi LP diberikan Antibiotika sesuai dgn Antibiotika empiris. pemberian Antibiotika sesuai dgn jenis bakteri.

Lama

ALGORITME Dx
Dugaan meningitis bakterial Papil edema dan atau defisit neurologis fokal Negatif Kultur darah & LP Positif Kultur darah Terapi Antibiotika empiris CT Scan kepala Lesi massa negatif Analisa CSS ~ meningitis bakteri Lesi massa positif Dx alternatif

Pengecatan gram atau uji antigen bakteri positif TIDAK YA Terapi antibiotika empiris Terapi antibiotika spesifik

PILIHAN ANTIBIOTIKA
KUMAN NEONATUS Streptococcus grup B atau D, E. Coli, L. monocytogenes ANTIBIOTIKA Ampicillin + Cefotaxime Ampicillin + Gentamycin Acyclovir H. simplex encephalitis

INFANT

Ampicillin + Cefotaxime/ Ceftriaxone. Chloramphenicol + Gentamycin + Vancomycin. + Dexamethason.

3 bln 7 th

S. pneumoniae, N. meningitidis, H. Influenzae

Cefotaxime / Ceftriaxone. + Vancomycin pd S. pneumoniae resistent Cephalosporin. Chloramphenicol + Vancomycin. + Dexamethason.

Anak-Dws 7 thn 50 thn

S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes

Cefotaxime/ Ceftriaxone+Ampicillin Chloramphenicol+Trimethoprim/sul famethoxazole. Bila prevalensi S. pneumonia resistent cephalosporin > 2% diberikan: Cefotaxime/ Ceftriaxone+Vancomycin Chloramphenicol/ Clindamycin/ Meropenem.

PILIHAN ANTIBIOTIKA
KUMAN ANTIBIOTIKA Dws > 50 thn S. pneumoniae, H. influenzae, spesies Listeria, Pseudomonas aeruginosa, N. meningitidis. Cefotaxime/ Ceftriaxone + Ampicillin Bila prevalensi S. pneumonia resistent cephalosporin > 2% diberikan: Cefotaxime/ Ceftriaxone+Vancomycin. Ceftazidime.

DOSIS ANTIBIOTIKA
ANTIBIOTIKA ANAK-ANAK (mg/kg/hr) DEWASA (gram/ hari) INTERVAL PEMBERIAN (Jam)
2-4 4 4 4 4 4 6 6 8 8 8

INTRAVENOUS : Penicillin G Ampicillin Nafcillin Piperacillin Cefotaxime Ceftazidime Vancomycin Chloramphenicol Tobramycin / Gentamycin Amikacin Bactrim

200.000 Unit/hr 150-300 300 300 100-225 100 20-40 5-8 5-8 10

20 juta Unit/hr 12-18 8-12 10-15 8-12 6-8 2-3 4-6 3-5 mg/kg/hr 30 mg/kg/hr TMP : 15 mg/kg/hr

INTRATEKAL : Tobramycin Amikacin

2,5 mg/hr 5 mg/hr

8 mg/hr 20 mg/hr

Terapi Tambahan
1.

Deksamethason.

Menghambat reaksi inflamasi, krn lisis bakteri dlm ruang subarachnoid. Px resiko tinggi, edema otak, TIK . Efek samping : perdrhan GI, supresi imun fungsi imun seluler. Perbaikan BBB penetrasi AB ke dlm CSS.

3.

Immunoglobulin

Diberikan sedini mungkin. Menetralkan endotoksin, krn bakteri. Tidak menyebabkan supresi imun. Pilihan : lebih baik yg dpt menembus BBB pilih molekul kecil, Dosis : 1-3 ml/kg BB secara intravena, diberikan per infus dengan kecepatan 150-225 ml/jam atau 40-60 tetes/menit.

Komplikasi

Neurologi :

Gangguan cerebrovaskuler (15,1%) infark nekrosis otak. Edema otak (14%). Hidrosefalus (11,6%). Perdarahan otak (2,3%). Kejang-kejang. Efusi subdural sering terjadi pd anak Parese nervi cranialis (N. III, VI, VII, VIII)

Non Neurologi :

Septik shok (11,6%). Respiratory distress syndrome (3,5%). DIC (8,1%). Pneumonia. Miokarditis, endokarditis.

PROGNOSIS

Case Fatality Rate : 20-40%. Prognosis bergantung kepada :

Usia. Jenis bakteri. Kesadaran penderita saat MRS. Kecacatan yang ada saat MRS. Ras. Jenis Kelamin. Kejang/ defisit neurologis fokal. Kecepatan pengobatan.

MENINGITIS TUBERKULOSA

27

MENINGITIS SUB AKUT/ KRONIS

Merupakan

meningitis dimana onset penyakitnya lebih dari 4 minggu, dapat juga sekitar 2-8 minggu. : tersering Mycobacterium Tuberculosa.

Etiologi

PATOFISIOLOGI
Pada umumnya didptkan fokus di tempat lain. Anak-anak primer di paru. Dewasa primer dari tempat lain, spt mastoid, spondilitis, serta organ lain. Penyebaran :

Kelenjar regional duktus torasikus sirkulasi/ hematogen invasi ke SSP eksudat kaseosa masuk ke ruang sub araknoid MENINGITIS

Predileksi eksudat kaseosa di daerah basal otak pembuntuan aliran liquor serebrospinalis pd akuaduktus Sylvii & ruang subaraknoid batang otak HYDROSEFALUS, PAPIL EDEMA, TIK . Pd ruang subarachnoid didptkan keradangan pembuluh drh (arteritis) trombosis infark cerebri multiple

GEJALA KLINIS
GEJALA/ TANDA I Rangsang meningen Kelainan saraf otak (N. VI, VII) Hemiparese Tanda neurologik fokal Konvulsi Penurunan kesadaran Shock & Koma FASE II III IV

+ + + -

+ + + + + + -

+ + + + + + +

DIAGNOSA
Gejala

klinis. LCS :

Pemeriksaan

Liquor jernis. Leukosit antara 50-400/ mm3 Lymphosit predominan/ mononuklear. Kadar glukosa menurun. Kadar protein . Terdapat pelikel.

Pemeriksaan

tambahan :

Thoraks foto. CT-Scan Kepala

 Dasar

diagnosa : kuduk. Kernig.

Adanya rangsang meningeal seperti :

Kaku

Tanda Tanda

Brudzinski. Pemeriksaan Liquor serebro spinalis : terutama limfosit/ mononuklear. protein

Leukositosis, Kadar Kadar

glukosa Ditambah 2 dari 3 kriteria di bawah ini : bakteri tuberkulosa dg hapusan maupun kultur dari pellikel cairan otak. thorak gambaran yang sesuai dengan tuberkulosa. kontak dg penderita tuberkulosa aktif.

Adanya X-foto

Adanya

KOMPLIKASI
Hidrosefalus. Kejang. Hemiplegia. Parese Afasia. Encephalomyelopaty.

nervi kranialis.

TATALAKSANA
Pengobatan Pengobatan INH. Ethionamid/

umum sama dengan meningitis bakterial akut. spesifik, digunakan kombinasi tuberkulostatika : Pyrazynamid.

Streptomycin. Rifampicyn.

TATALAKSANA
Pemberian
Penderita Adanya Adanya

kortikosteroid, bila didapatkan keadaan :

mengalami shock. peningkatan TIK. tanda-tanda arachnoiditis.

Didapatkan

gejala neurologis fokal yang progresif baik di hemisfer, batang otak, mielum atau akar saraf.

PROGNOSA
Great Britain

The Medical Research Council of

GRUP II Confuse + GRUP III Supor/ delirium +

GRUP I Kesadaran Iritasi meningen Tanda neurologis fokal: Paralisis ekstra okuler. Hemiparesis Hemiplegia/ Paraplegia PROGNOSA Compos mentis + -

+ +

+ +

Dpt sembuh sempurna

80 % sembuh

+ Kurang dari 50% yg sembuh

ASEPTIK MENINGITIS

37

 Viral

meningitis merupakan self limiting illness,

tetapi sering berkembang menjadi meningoencephalitis yg lebih berat & merupakan aseptik meningoencephalitis.
ETIOLOGI

Entero virus. Mumps virus Lymphocitic. Arbo virus. Herpes simpleks. Herpes zoster. Paling sering Echovirus dan Coxsakie virus

PATOFISIOLOGI

Penyebaran secara hematogen.

GEJALA KLINIS

Onset mendadak / sub akut. Sakit kepala hebat, sub febril, muntah & kaku kuduk. Sering disertai fotofobia. Kejang & peningkatan TIK.

DIAGNOSA
Gejala

klinis. LCS: jernih.

Pemeriksaan Liquor Sel

50-500/ mm3 Lymphosit predominan. glukosa & Chlorida normal. meningkat ringan.

Kadar

Protein

KOMPLIKASI

Meningoencephalitis. Pada anak-anak

Retardasi mental. Kejang. Buta kortikal.

Hidrosefalus, mikrosefalus, tetraparesis.

PROGNOSA

Prognosa jelek ,bila ada komplikasi meningoencephalitis.

PENCEGAHAN
Mengeliminir Imunisasi. Vaksinasi.

bakteri.