LIC. OBST.

CLARA DIAZ TINOCO

PROFESOR ASOCIADO UNMSM

Atencin Pregestacional

Es la atencin integral dirigida a la mujer en edad frtil, a fin de promover los cuidados ms adecuados durante el perodo preconcepcionaly lograr un embarazo, parto, puerperio y un recin nacido/a en buen estado de bienestar tanto biolgico, psicolgico y social. Lo realiza el Mdico Gineco Obstetra, Obstetra, Mdico Cirujano capacitado y la participacin del equipo multidisciplinario. Se realiza a partir de los establecimientos de salud nivel 1-4.

Atencin Pregestacional
Se considera: 3 atenciones de 30 minutos cada una (lera atencin al momento de la consulta, 2da atencin a los 3 meses y 3era atencin los 6 meses). Evaluacin fsica, incluye examen de mamas. Evaluacin nutricional (ndice de Masa Corporal). Dosaje de hemoglobina/hematocrito. Provisin de Acido flico 3 meses antes del embarazo (90 tabletas de acido flico por MEF) Evaluacin odontolgica. Vacuna antitetnica (Estrategia Sanitaria Nacional de Inmunizaciones).

Atencin prenatal en Per

EL

CPN, se utiliz ampliamente como estrategia para reducir la mortalidad materna en los aos ochenta y principios de los noventa Es importante la atencin prenatal? POR SUPUESTO QUE S! Deteccin temprana de problemas y preparacin para el parto

Intervenciones esenciales del sector salud para la Maternidad Saludable: OMS

Maternidad saludable
Planificacin familiar

Parto limpio/saludable

SERVICIOS BSICOS DE SALUD EQUIDAD APOYO EMOCIONAL Y SICOLGICO

18/08/2013

LIC. OBST. CLARA DIAZ T.

Atencin postparto

Atencin prenatal

Atencin obsttrica esencial

Postaborto

Intervenciones: despistaje para detectar mujeres en riesgo

Desventajas Muy deficiente como instrumento de pronstico Costoso Si el resultado es negativo para el riesgo, da un falso sentido de seguridad Conclusin: incapaz de identificar a aquellas en riesgo de mortalidad materna cada embarazo est en riesgo

ATENCIN PRENATAL REENFOCADA

Son todas aquellas actividades basadas en la vigilancia y evaluacin integral de la gestante y el feto para lograr el nacimiento de un/a recin nacido/a sano/a, sin deterioro de la salud de la madre. Lo realiza el Mdico Gineco Obstetra, Mdico Cirujano con competencias y Obstetra, con la participacin de todo el equipo multidisciplinario; a partir de los establecimientos de salud nivel I.

Debe iniciarse en el primer trimestre de gestacin y recibir el paquete bsico que permita la deteccin oportuna de signos de alarma y factores de riesgo para el manejo adecuado de las complicaciones que puedan presentarse tanto en la madre como en el perinato.

ATENCION PRENATAL REENFOCADA

El nuevo enfoque para la APN pone mayor nfasis en la calidad de la atencin que en la cantidad, por ello la Atencin prenatal reenfocada tiene sentido humanstico, respetando los derechos ciudadanos y priorizando la informacin, educacin y comunicacin de la gestante y su familia. Fortalecimiento de la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud ante las urgencias y emergencias obsttricas y neonatales. basada en gnero.

DEFINICIONES OPERACIONALES Y CRITERIOS DE PROGRAMACIN DE LOS PROGRAMAS ESTRATGICOS: ARTICULADO NUTRICIONAL Y SALUD MATERNO NEONATAL CORRESPONDIENTES A LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

Paquete bsico
INCLUYE:

Historia clnica, deteccin de factores de riesgo. Evaluacin fsica, incluye: examen de mamas, Papanicolaou y/o 1VAA. Educacin para el auto examen de mamas. Evaluacin nutricional. Intervencin oportuna de los signos de alarma. Plan de parto. Examen odontolgico. Psicoprofilaxis obsttrica y estimulacin prenatal. Tamizaje de Violencia. Exmenes completos de laboratorio.

Paquete bsicocont.

Ecografa en la primera consulta y en el tercer trimestre. Monitoreo materno fetal en el tercer trimestre. Proteccin antitetnica.(ESNI) Suplemento de hierro (60 mg)/cido flico (500 mcg). Suplemento de acido flico (500 mcg) durante el primer trimestre. Suplemento de calcio. Tamizaje de: Bacteriuria asintomtica (tira reactiva) Sfilis (prueba rpida) VIH (prueba rpida) Proteinuria (tira reactiva o cido sulfosaliclico) - Anemia (Hemoglobina con "Hemocue") Diabetes gestacional (Hemoglucotest)

Paquete bsicocont.

En zonas endmicas adems se debe considerar:

Tratamiento antiparasitario.
Proteccin contra la malaria, dengue, bartonelosis, chagas; usando mosquiteros tratados con insecticidas y seguimiento con gota gruesa. - Inmunizacin contra fiebre amarilla despus de las 26 semanas en zonas endmicas. Vacuna contra la Influenza Adulto (0.5cc VIM dosis nica) debido a que las gestantes son consideradas como poblacin de riesgo para influenza recibirn la a partir del segundo trimestre de gestacin y se programar al 60% del total de gestantes (ESNI).

ATENCION PRENATAL REENFOCADA

PAQUETE AMPLIADO:

Segundo examenes de laboratorio. Suplemento de calcio 500 mg 2 veces al dia/20 ss gestacion. Monitoreo materno fetal. Examenes de PAP y/o IVAA. Educacion para el autoexamen de mamas. Examen odontologico Vacuna antitetanica Considerar visitas domiciliarias.

Modelo de atencin prenatal

Componentes

1er: Preventivo - Promocional 2do: Identificacin de condiciones de salud preexistentes. Deteccin y manejo de complicaciones o enfermedades 3er: Preparacin para el parto y la emergencia.

NORMATIVIDAD

Manejo estandarizado Mejorar las competencias del recurso humano

MANUAL DE ORIENTACION CONSEJERIA EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

Direccin General de Salud de las Personas Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva

OBJETIVO S DE LA ATENCIN PRENATAL REENFOCADA

1- Evaluar integralmente a la gestante y al feto 2- Identificar la presencia de signos de alarma o enfermedades asociadas que requieran un tratamiento especializado para la referencia oportuna. 3- Prevenir, diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo.

OBJETIVO DE LA ATENCIN PRENATAL REENFOCADA

4-Preparar fsica y mentalmente a la gestante para el parto, as como al entorno familiar. Plan de parto. 5-Realizar el planeamiento individualizado del parto institucional con participacin de la pareja, la familia y la propia

comunidad.

OBJETIVO DE LA ATENCIN PRENATAL REENFOCADA

5-Promover el apoyo familiar y social para el cuidado prenatal. 6- Promover la lactancia materna en la crianza del recin nacido (RN). 7- Prevenir el ttanos neonatal (vacuna antitetnica 2 dosis)

OBJETIVO DE LA ATENCIN PRENATAL REENFOCADA

8-Detectar el cncer de crvix uterino (Papanicolaou) y la patologa mamaria. 9-Promover la salud reproductiva y la planificacin familiar. 10-Promover la adecuada nutricin. 11- Prevenir y/o tratar la anemia

ATENCION PRENATAL REENFOCADA

12- Planificacin individualizada del parto institucional con adecuacin cultural. 13- Fortalecimiento del ejercicio del derecho de hombres y mujeres para alcanzar sus ideales reproductivos . 14Deteccin y manejo humanizado de los casos de violencia

DEFINICIONES OPERACIONALES Y CRITERIOS DE PROGRAMACIN DE LOS PROGRAMAS ESTRATGICOS: ARTICULADO NUTRICIONAL Y SALUD MATERNO NEONATAL CORRESPONDIENTES

CARACTERISTICAS DEL CONTROL PRENATAL

EFICAZ: LOGRAR LOS OBJETIVOS DE DISMINUIR LOS

INDICADORES NEGATIVOS DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL.

EFICIENTE: LOGRAR LOS OBJETIVOS CON GASTOS RAZONABLES.

ACCESIBLE: LAS GESTANTES TIENEN EL SERVICIO AL ALCANCE. DISPONIBLE: DEBE HABER SUFICIENCIA PARA LA DEMANDA.

CARACTERISTICAS DEL CONTROL PRENATAL

INTEGRAL: SATISFACER TODAS LAS NECESIDADES, INCLUIDA

LA INFORMACION Y EDUCACION

OPORTUNIDAD: A TIEMPO Y EN LA SECUENCIA ADECUADA CALIDAD HUMANA: RESPETA SUS DERECHOS,

RESPONSABILIDAD DE LAS INSTITUCIONES FORMADORAS Y DEL LUGAR DE TRABAJO

CONTENIDOS:
INTRAINSTITUCIONAL: AUDITORIAS CLINICAS EXTRAINSTITUCIONAL: EDUCACION CONTINUA

Atencin la Gestante
6 atenciones como mnimo, de aproximadamente 25 minutos cada una:

lera Atencin Prenatal: antes de las 14 semanas de gestacin. 2da Atencin Prenatal: entre las 14 a 21 semanas de gestacin. 3era Atencin Prenatal: entre las 22 a 24 semanas de gestacin. 4ta Atencin Prenatal: entre las 25 a 32 semanas de gestacin. Sta Atencin Prenatal: entre las 33 a 36 semanas de gestacin. 6ta Atencin Prenatal: entre las 37 a 40 semanas de
gestacin

Criterio de Programacin

Se programara al 80% de gestantes esperadas (poblacin gestante asignada a los establecimientos del Ministerio de Salud). Prioritariamente a poblacin gestante afiliada al SIS y de los quintiles I y II. En caso de los hospitales que atienden poblacin a demanda y de referencias de establecimientos de menor nivel; se programarn de acuerdo a su tendencia de gestantes referidas que presentan factores de riesgo, para recibir la atencin prenatal.

Problemas del CPN en pases no desarrollados

Las
Si

mujeres no concurren

concurren, lo hacen tardamente

En

las visitas ulteriores no concurren en la fecha correspondiente

Quien decide solicitar atencin ?

Quien decide solicitar atencin ?

Fuente: FIEMM DGE-MINSA

CONTROL PRENATAL POR PROFESIONAL DE LA SALUD

% 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

91.0
82.6

94.5

94.3

58.2 56.2
Obstetriz

36.4 28.9 29.1 31.3 34.6 7.2 9.3 9.0 11.5 2.9 3.0 3.8 1.8 10.0 20.0 30.0 40.0

50.7

Mdico

Enfermera

2009 2007-2008 2004-2006 2000 50.0 60.0%

Otro 2/

2000

20042006

20072008

2009
0.0

Fuente: INEI - Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (ENDES)

Muertes maternas segn control Prenatal y nmero2010 de Muertes maternas segn Atencin atenciones pre natales. Per 2010

SD 11%

SI 72%
NO 17%

1 a 5 APN 57%

6 a + APN 43%

Fuente: FIEMM - DGE- MINSA

L del Carpio

Muerte materna segn acceso a Atencin Prenatal 2012

A. Prenatal Si APN 1 a 5 APN 6 a + APN No APN Ign SD Total general N 209 139 70 43 10 34 296 % 70.6 66.5 33.5 14.5 3.4 11.5 100
LUGAR DE APN I-1 I-2 I-3 I-4 II-1 II-2 III-1 III-2 Clinica Cons. Priv. Otro (en blanco) Total general N 53 29 31 26 11 17 12 1 5 4 8 12 209 % 25.4 13.9 14.8 12.4 5.3 8.1 5.7 0.5 2.4 1.9 3.8 5.7 100

FUENTE: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica - DGE-MINSA

Muertes maternas segn lugar de CPN. Per 2009

35.0

33.3 31.6

30.0

25.0

22.2
20.0 % 15.0

10.0

7.1
5.0

3.9 1.3 0.6

Consultrio particular Otro Ignorado

0.0

Puesto de salud Centro de salud

Hospital

Clinica

EE. SS que realiz CPN

Fuente: FIEMM NOTI SP DGE - MINSA

Muerte materna segn lugar de fallecimiento 2012

Fuente: DGE

Muerte Materna segn uso de MAC 2011

Fortalecer la O/C en SSR acceso a MAC en especial despus de un parto o aborto

SD 31% Abstinencia Peridica 5% Barrera 3%

No Uso 50%

Hormonal 11%

DIU 0%
Fuente: FIEMM-NOTISP DGE- MINSA

Muerte materna segn ciclos de vida. Per 2008 - 2012

Promedio: 28 aos Mnima: 13 aos Mxima: 45 aos

FUENTE: Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica - DGE-MINSA

CONTROL PRENATAL POR PROFESIONAL DE LA SALUD POR REA DE RESIDENCIA

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Fuente: INEI - Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (ENDES)

91.0
82.6

94.5

94.3

100 80 60 40 20

92.3

97.0 97.9 82.6 69.0

87.1

2000

20042006

20072008

2009

0 Urbano Rural

2000

2004-2006

2009

Distribucin porcentual de muertes maternas segn momento de fallecimiento 2008- 2010

2008
Parto 14 Sin dato 3
Parto 15

2009
Sin dato 2

Puerperio 49 Embarazo 34
Parto 14

Puerperio 48 Embarazo 35

2010
Sin dato 1

Embarazo 32
Fuente: FIEMM DGE-MINSA,

Puerperio 53

L del Carpio

PRIMER COMPONENTE
Preventivo- Promocin
Considera

a la APN como un oportunidad para que los proveedores proporcionen educacin a la mujer (psicoprofilaxis) y su familia, sobre temas de salud. brinde a la mujer y su pareja, mensajes prcticos, simples y especficos, que les permitan asumir una conducta de autocuidado.

Se

Se debe incorporar en la prctica de la APN

Enfoque

de derechos Enfoque de gnero Interculturalidad

Actividades

Temas de Nutricin, signos de alarma, sexualidad, lactancia materna, planificacin familiar, entre otros, son abordados por el proveedor y la usuaria en un ambiente clido y de confianza. Espacio para desarrollar actividades o intervenciones seguras y beneficiosas como vacunacin antitetnica, adm. de suplemento de hierro, cido flico, de calcio y vitamina A, tratamiento profilctico de enfermedades endmicas.

ALIMENTACION : PROTEINAS DE ORIGEN ANIMAL

TODOS LOS DAS : ETC. HGADO, SANGRECITA, BAZO, RES, CUY,

INFORMAR ,EDUCAR:
sobre signos de alarma de la gestante y del RN

DURANTE EL EMBARAZO

DURANTE EL PARTO

RECIEN NACIDO

Segundo componente
Diagnstico y manejo de complicaciones o enfermedades

Del enfoque centrado en el pronstico de las complicaciones se reorienta hacia la identificacin de signos y sntomas de alarma, tanto por parte del proveedor como de los usuarios. Los factores de riesgo usualmente no son la causa directa de la complicacin.

Actividades orientadas a objetivos en cada consulta prenatal

Obtener

informacin acerca de la usuaria (HC y examen clnico) de manera que permita el anlisis de los datos en forma integrada, lo que facilitar la toma de decisiones. Algunas intervenciones para la deteccin de VIH / Sida, infecciones, anemia, etc.

Exmenes de laboratorio completo

Actividad de ayuda al diagnstico dirigida a la gestante que acude a su atencin prenatal; lo realiza el Tecnlogo Mdico, Bilogo o Tcnico de Laboratorio en establecimientos de salud que cuenten con servicio de laboratorio.

Se considera: 2 bateras de anlisis durante el embarazo (1era. batera se solicita en la 1ra atencin prenatal y la segunda con un intervalo de 3 meses en el tercer trimestre de gestacin) excepto el grupo y factor RH.

Exmenes de laboratorio completo

Batera de anlisis: Hemoglobina, grupo sanguneo y factor Rh, glucosa, pruebas para sfilis (Prueba rpida y/o RPR) y para VIH (prueba rpida /o ELISA), urocultivo (laboratorio que cuenta con servicio de microbiologa) o examen completo de orina (laboratorio que no cuenten con servicio de microbiologa).

Ecografa Obsttrica
Examen de ayuda al diagnstico que se realiza a la gestante antes de las 20 semanas; lo realiza el Mdico Gineco Obstetra y Mdico Cirujano calificado o capacitado en establecimientos de salud que cuenten con el equipo de ecgrafo. Se considera: 2 exmenes ecogrficos de 15 minutos cada uno: 1er examen: antes de las 20 semanas para confirmar edad gestacional y entre las 11 y 14 semanas para gestantes mayores de 35 aos de edad y/o con antecedentes de malformaciones congnitas para evaluacin del pliegue nucal fetal.) 2do examen: En el tercer trimestre de gestacin para establecer el peso, placenta, ILA, PBF.

Atencin Odontolgica de la Gestante

Comprende

actividades de salud bucal brindada a la gestante, se considera 2 atenciones, incluye instruccin de higiene oral, profilaxis simple y tratamiento dental; lo realiza el Odontlogo en los establecimientos de salud que cuenten con ste profesional. Se considera: 2 Atenciones de 30 minutos cada una.

Evaluacin del Bienestar Fetal:

Operacional.-Procedimiento que se realiza a la gestante, con el cual se determina el estado del feto, a travs de la monitorizacin clnica o electrnica, ecografa, test estresante y no estresante, las mismas que se solicitan segn el caso y la semana de gestacin; lo realiza el Mdico Gineco Obstetra y Obstetra capacitado/a en monitoreo de bienestar fetal.

Se considera:
Monitoreo electrnico fetal no estresante y test estresante a partir de establecimiento FONB. Ecografa de bienestar fetal segn el caso.

INDICAR LA SUPLEMENTACIN CON MICRONUTRIENTES (FE)

ANEMIA

HEMOGLOBINA

HIERRO ELEMENTAL

LEVE

De 10 a 11 g%

60 mg 120 mg 120 mg

MODERADA De 8 a 9 g% SEVERA 7 g% o menos

- A partir de las 16 ss de gestacin: un comprimido de 60mg de hierro elemental y 400

microgramos de Acido Flico. - Si la HB es menor de 8 a 9 gr: Duplicar la dosis a 120 mg de hierro elemental.

SUPLEMENTO VITAMNICO

cido flico: los requerimientos mnimos son de 400 microgramos diarios durante la gestacin.

Suplemento de Hierro: Administracin profilctica Forma profilctica, a partir de las 16 semanas, a una dosis de 60 miligramos de hierro elemental. Recuerde que puede producir gastritis y estreimiento; en estos casos se recomienda fraccionar la ingesta o tomar el suplemento despus de la comida principal o antes de acostarse. Existe experiencia en nios que la ingesta interdiaria es una buena alternativa de administracin, aunque no se recomienda en gestantes (OMS y UNICEF) El MINSA cuenta con suplementos de 60 mg. Fe y 400 mg. de cido flico.

Administracin para tratamiento de anemia

Iniciar una vez confirmado el diagnstico, con el doble de la dosis indicada para la administracin profilctica y reevaluar la hemoglobina en 4 semanas; si se ha normalizado continuar con esta dosis por 3 meses y luego a dosis profilctica hasta completar el puerperio. Se debe promover una dieta que tenga alimentos con un alto contenido de hierro (carnes, vsceras, huevos, leche, menestras, espinacas, alcachofas) y realizar las siguientes acciones simples y efectivas:

Administracin para tratamiento de anemia

Aadir una naranja o jugo de frutas u otra fuente de cido ascrbico a las comidas (consumir papaya, papas, col, zanahoria, coliflor con las comidas). Restringir la ingestin de los mates despus de los alimentos pues disminuyen la absorcin de hierro. Se debe advertir a las madres gestantes que estn tomando el suplemento de hierro que las deposiciones se pondrn oscuras por efectos del hierro, sin que esto signifique algn problema de salud. Las pastillas de suplementos de hierro deben guardarse en un frasco oscuro cerrado al que no le d la luz. De no existir mejora, coordinar para evaluacin especializada.

Tercer componente
Preparacin para el parto / complicaciones
Hay que esperar lo mejor, pero estar preparado para lo peor

Preparacin para el parto

Toda

mujer embarazada y su familia puede prepararse para el parto antes de que este ocurra o prepararse para una complicacin El plan para el parto complicacin, es un plan de accin acordado luego de conversaciones entre la gestante, sus familiares y el proveedor

PLAN DE PARTO

Visita domiciliaria
Actividad preventiva promocional extramural que realiza el personal de salud de los establecimientos de salud con poblacin asignada.

Visita domiciliaria
Se considera: 4 visitas domiciliarias para: - Captacin de gestantes. Gestantes que no acuden a su atencin prenatal o gestantes con identificacin de complicaciones. - Gestantes para su 2da entrevista del plan de parto. - Gestantes para su 3ra entrevista del plan de parto.

PER: LTIMOS NACIMIENTOS1/ ATENDIDOS EN UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD

(En porcentaje)

100 80 57,9 60 40 20 0 2000 2004-2006 71,6

84,4

100 80 60 40 20 0

90,5 82,4

95,1

63,7 44,8 23,8

2010 2000 2004-2006

Urbano
2010

Rural

1/ Referido al ltimo nacimiento de los cinco aos anteriores a la fecha de entrevista. Fuente: INEI - Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (ENDES)

Plan para el parto - complicacin

Adems

de aspectos biomdicos este plan considera aspectos sociales culturales econmicos de la gestante y su entorno. Factores asociados a la toma de decisiones una vez que es identificada la necesidad. (transporte, recursos econmicos, donantes, preferencias para el parto, acceso, etc)

Plan para el parto - complicacin

Establece

una ruta crtica a seguir, en la que la gestante y su familiar identifica su red de soporte para afrontar esta situacin. Busca una vinculacin efectiva entre APN, asistencia del parto y atencin postnatal.

Intervenciones en APN y resultados

Intervencin preparatoria
1. Recopilar y analizar informacin

Intervencin en el servicio
4. Atencin PreNatal cumple con -Educacin a gestantes y signos de alarma -Complemento nutricional -Deteccin y manejo de Ca, ITS/ VIH/SIDA -Deteccin y manejo de VBG -Acompaamiento de la gestante por la pareja o la familia -Plan individualizado para el parto institucional calificado 5. Deteccin precoz y manejo o referencia de COMPLICACIONES

Resultados
Aumenta parto institucional

2. Mejorar instalaciones, insumos y medicamentos

Complicaciones obsttricas tratadas oportunamente

3. Estandarizacin del personal

Usuarias satisfechas

REDUCCION MM y MP

Resumen
La calidad y la eficacia de la atencin prenatal puede mejorarse orientando la atencin hacia los objetivos o metas en cada sesin.
APN reenfocada permite empoderar a la gestante a lo largo del embarazo, parto y puerperio, devolvindole el rol protagnico en este proceso.

La APN es uno de los principales pilares en que se sustenta la maternidad saludable.

La carencia de recursos no es excusa para la inaccin

Mahmoud Fathalla

GRACIAS