Infecciones de Va Area

Dr. Francisco Javier Otero Mendoza Instituto Nacional de Pediatra Mxico, D.F.

RESFRIADO COMN

Resfriado Comn
Enfermedad aguda generalmente de etiologa viral caracterizada por rinorrea, estornudos, irritacin nasofarngea, fiebre, autolimitada y que las complicaciones pueden ser

Etiologa
Rhinovirus (100) 30-40 % Adenovirus Parainfluenza Coxsackie Echovirus Influenza A y B (Gripe) Mycoplasma pneumoniae

Epidemiologa
Edades extremas de la vida Invierno Hacinamiento Asistencia guardera 10-12 cuadros Contaminacin

Patogenia y Patologa
Entrada mucosa nasal y conjuntiva Replicacin local Diseminacin por contigidad Dao en epitelio respiratorio

Cuadro Clnico
Incubacin 1-3 das Malestar Fiebre de grado variable Congestin nasal Rinorrea Conjuntivitis Tos seca Hiperemia faringea

Diagnstico Diferencial
Rinitis alrgica Estadios iniciales: tosferina, sarampin, rubola Infecciones por Streptococcus pyogenes

Tratamiento
Sintomtico No uso antibitico Antivirales???

FARINGOAMIGDALITIS

Faringoamigdalitis
Definicin
Proceso inflamatorio agudo de la faringe y sus amgdalas, de evolucin habitualmente autolimitada y etiologa infecciosa: viral o bacteriana.

Epidemiologa
Infeccin viral vs. Bacteriana EHGA: 3-12 aos (80%) Impacto: FR/GN Picos: Ene-Abr/ Jul-Ago Contagio: 35 % Estado Portador: 4%

Etiologa
BACTERIAS (20%) SBHGA
VIRUS (50%)

SBHG C / G N. gonorrhoeae

Respiratorios Enterovirus Herpes virus

POSIBLES (< 5 %)
Chlamydia Mycoplasma A. haemolyticum

NO AISLAMIENTO (30%) COPATOGENOS (*)

Cuadros que cursan con FA

Fiebre escarlatina : SBHGA Fiebre Faringoconjuntival : Adenovirus Herpangina : Coxsackie Sx. Pie-Mano-Boca : Coxsackie Mononucleosis : Virus Epstein Barr Mononucleosis like : Varios agentes Gingivoestomatitis / FA : V. Herpes Simple Membrana Farngea : C. diphtheriae

Caractersticas de EHGA
Estreptococo hemoltico del grupo A (C-G) Cocos gram positivos en cadena >80 serotipos Hemlisis completa en agar Protena M-T-R M: inmunognica / antifagoctica Estreptolisinas: O/S

Epidemiologa
Distribucin universal Climas templados a fros Ambos gneros Afeccin principal escolares Cepa principal M-1/T-1

Diagnstico
!!! LA NICA CARACTERSTICA CLNICA ESPECIFICA DE LA FA POR EBHGA ES QUE NO TIENE NINGUNA CARACTERSTICA ESPECFICA

EPIDEMIOLGICO EPIDEMIOLGICO

CLNICO CLNICO

LABORATORIO LABORATORIO

Cuadro Clnico
Presentacin repentina Ataque al estado general Fiebre 90 % Cefalea 50 % Faringe hipermica Exudado blanquecino Disfagia Ganglios linfticos regionales

Diagnstico
Datos clnicos Biometra hemtica Aislamiento del agente Pruebas serolgicas

Complicaciones Supurativas
Linfadenitis cervical Otitis media Sinusitis Mastoiditis Meningitis Neumona, Empiema Pericarditis Endocarditis

Complicaciones No Supurativas
Fiebre reumtica Glomerulonefritis

EBHGA : Fiebre Reumtica

Infeccin farngea Cepas cutneas no reumatognicas Cepas : 1,3,5,6,18,19,24 Edades > 5aos < 30 aos Sexo = / Pases desarrollados Latencia : 18 das Alta relacin con ASO Recurrencias : comunes Ataque postinfeccioso constante

EBHGA : Glomerulonefritis
Infeccin farngea / cutnea Cepas Piel : 49,52,55,59,60,61 Cepas FA : 1,2,3,4,12,15 Edades = / Sexo > hombres Pases : Uniforme ( trpicos ) Latencia : FA 10 das / Piel 3 sem. NO relacin con ASO Recurrencias : Raras

EBHGA : ASO
Antiestreptolisinas O Adulto > 250 U Todd Nios > 333 U Todd
INICIO : 1 semana

MXIMO : 3 semanas MESETA : 3 meses

EBHGA : Objetivos del Tratamiento

Mejorar los sntomas Limitar la infeccin Evitar complicaciones: * Supurativas * No supurativas Disminuir contagio

Tratamiento
Penicilina Benzatnica 50 000 UI/kg/do nica. Penicilina V 100 000 UI/kg/d en 4 dosis por 10 das. Eritromicina 50 mg/kg/d en 4 dosis por 10 das. Claritromicina 15 mg/kg/d 2 dosis por 7 das Azitromicina 7.5 mgkgd en 1 dosis por 3 das.

OTITIS

Otitis Media
Clasificacin
Otitis Media Aguda Otitis Media Aguda Supurada Otitis Media Serosa Otitis Media Crnica con Derrame Otitis Media Crnica Supurada

Otitis Media Aguda

Infeccin bacteriana ms frecuente 1 ao 60 % 3 aos 80 % 3 aos 40 % - 3 cuadros Aguda 21 das Subaguda 21 das - 3 meses Crnica ms 3 meses

Otitis Media Aguda

EUA : 25 millones de consultas / ao 30 40 % de consultas peditricas Mayor incidencia 6 - 18 meses % acumulado ( 5 aos ) : 91.2 % Recurrencias : > 3 episodios : 65 % Recurrencias : > 6 episodios : 30 %

Epidemiologa
Asistencia a guardera Hipertrofia adenoamigdalina Anormalidades anatmicas Estado inmunolgico Contaminacin ambiental

Factores de Riesgo
CONGENITA Alt. craneofaciales Alteracin tubaria Historia familiar Inmunodeficiencia Sexo masculino ADQUIRIDA Alergia Uso de bibern Guardera Colonizacin temprana Infeccin temprana Disfuncin tubaria Infeccin viral Humo de tabaco

Etiologa
Aguda y subaguda Streptococcus pneumoniae Moraxella catarrhalis Streptococcus pyogenes Crnica Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa 30-50% 10-20% 5% Haemophilus influenzae no tipificable 20-30%

Cuadro Clnico

Otalgia Irritabilidad / Llanto Coriza ( rinorrea ) Fiebre <1a:70% - >1a:50% Tos Rinitis Hiporexia Alteracin del sueo Bilateral / Unilateral Otorrea

Membrana Timpnica
Membrana timpnica: Abombada Hipermica Niveles hidroareos

Complicaciones
OIDO MEDIO Dao osicular, Perforacin MT, Hipoacusia conductiva, Parlisis facial, Colesteatoma OIDO INTERNO Laberintitis , Hipoacusia neurosensorial HUESO TEMPORAL Mastoiditis, Petrositis, Osteomielitis INTRACRANEANAS Absceso : cerebral - epidural subdural

Tratamiento
Riesgo neumococo resistente a penicilina:
Asistencia guardera Tx antimicrobiano previo Menores de 2 aos Otitis media recurrente Primer episodio < 12 meses poca invernal S. pneumoniae prot. H. influenzae no tipificable M. catarrhalis

Mecanismos resistencia

Cambio afinidad Beta-lactamasas Beta-lactamasas

Clculo de Nios con Otitis Aguda con Falla al Tratamiento

Especie de bacteria S. pneumoniae H. influenzae no tipificable M. catarrhalis
Falla a Prevalencia Rango cura espontnea amoxacilina

30 20 20

15 50 75

3 5 5-10

Utilidad de Antibiticos
BENEFICIO PROBADO
Defervescencia de la fiebre Resolucin de otalgia / Disminuye OMS MT : Perforacin / Cicatrizacin

BENEFICIO POTENCIAL
Reduce incidencia de complicaciones

SIN BENEFICIO
Incidencia de derrame Recurrencia de episodios

Duracin de Tratamiento
Terapias convencionales ( 7-10 das ) Terapias cortas ( 3 5 das ) Terapias ultracortas ( 1 da ) * * * * * Edad poca del ao Severidad Historia de OM Respuesta a tx

Otitis Persistente
Patgeno resistente Apego inadecuado Infeccin viral concomitante Inflamacin / Derrame ( sin germen ) Inmunosupresin Reservorio de organismos (OF) Reinfeccin Seleccin de patgenos resistentes

Tratamiento
Amoxacilina 90 mg/kg/dividido en 2 dosis S alergia a penicilina acetil-cefuroxima 40 mg/kg/ dividido en 2 dosis Alergia Beta-lactmicos:
Claritromicina 15 mg/kg/dividido en 2 dosis Azitromicina 10 mg/kg/dosis inicial y posteriormente 5 mg/kg/cada 24 horas (No FDA)

Clindamicina 40 mg/kg/dividido en 4 dosis Ceftriaxona 50 mg/kg/en una dosis No alternativa TMP/SMX o Eritromicina

SINUSITIS

Sinusitis
Definicin: Inflamacin de mucosa de uno o ms senos paranasales Conocida desde hace ms de 2 000 aos Cavidades estriles Contacto directo cavidades contaminadas Aclaramiento por parte de cilios

Embriognesis
Seno Paranasal Maxilar Etmoidal Esfenoidal Frontal Formacin Neumatizacin 3 a 4 mes 5 a 6 mes 3 aos 7 a 8 aos Nacimiento Nacimiento 10 a 12 aos Adolescencia

Fisiopatologa
Nariz acta como medio de drenaje Factor predisponente Inflamatorio Nios cursan con 6 a 8 IVAS IVAS 5-13% sinusitis Sinusitis Infeccin 80% Alergias 20%

Definiciones
IVAS 5 a 7 das Sntomas respiratorios >10 das Sinusitis Sinusitis aguda: < 30 das Sinusitis subaguda: 30 a 90 das Sinusitis crnica: > 90 das Sinusitis aguda recurrente: dos eventos menores de 30 das con intervalo menor de 10 das.

Etiologa
Similar a OMA Sinusitis Aguda y Subaguda: Streptococcus pneumoniae 30% H. influenzae no tipificable M. Catarrhalis Aspirado estril Sinusitis Crnica Anaerobios S. aureus

20% 20% 30%

Cuadro Clnico
Tos Fiebre Rinorrea Dolor/Cefalea Dolor garganta Halitosis Dolor presin Descarga post Edema

Diagnstico
Criterios clnicos:
Sntomas persistentes >10 a 14 das Descarga nasal purulenta 3 a 4 das consecutivos

Estudios de Imagen:
Rayos X TAC

Estudios de Imagen
No necesarios <6 aos Clnica 80% Controversial en >6 aos Clnica 70% Uso en mala respuesta o deterioro ante un tratamiento adecuado

Estudios de Imagen
Rx y TAC no diferencian eventos:
Irritativo qumico Alrgico Viral no complicado Bacteriano sobre agregado

Reservada para:
Mala respuesta tratamiento Infecciones recurrentes Manejo quirrgico Complicaciones supurativas

Estudios de Imagen
Estudios de Imagen Sinusitis aguda y subaguda % Alteraciones 80 Maxilar 90 Etmoidal 40 Frontal-Esfenoidal 10 Unilaterales 70 Bilaterales 30 Sinusitis Crnica % 100 90 40 10 10 90

Estudios de Imagen
Proyeccin Waters - Seno maxilar y estructuras nasales Proyeccin Caldwell - Senos frontoetmoidales Proyeccin lateral - Seno esfenoidal y valorar pared posterior senos maxilar
y frontal

Proyeccin submentoniana - Celdillas etmoideas y esfenoideas

Diagnstico Microbiolgico
Puncin senos paranasales en situaciones especiales:
- Estudios epidemiolgicos - Inmunodeficiencia - Deterioro del estado general - Escasa respuesta al tratamiento - Complicaciones graves

Cultivo de secrecin nasal

Tratamiento
Objetivo:
Mejora rpida Reducir el edema Favorecer drenaje Prevenir complicaciones supuradas orbitarias e intracraneales Minimizar exacerbaciones de asma bronquial Evitar evolucin a la cronicidad

Clculo de Nios con Sinusitis Bacteriana Aguda con Falla al Tratamiento

Especie de bacteria Prevalenci a Rango Falla a cura amoxacili espontne na a 15 3

S. pneumoniae H. influenzae no tipificable M. catarrhalis

30

20 20

50 75

5 5-10

Tratamiento
Riesgo neumococo resistente a penicilina:
Asistencia guardera Tx antimicrobiano previo Menores de 2 aos

Mecanismos resistencia
S. pneumoniae Cambio afinidad prot. H. influenzae no tipificable Betalactamasas M. catarrhalis Beta-lactamasas

Tratamiento
Amoxacilina 80-90 mg/kg/dividido en 2 dosis S alergia a penicilina acetil-cefuroxima 40 mg/kg/ dividido en 2 dosis Alergia Beta-lactmicos:
Claritromicina 15 mg/kg/dividido en 2 dosis Azitromicina 10 mg/kg/dosis inicial y posteriormente 5 mg/kg/cada 24 horas (No FDA)

Clindamicina 40 mg/kg/dividido en 4 dosis Ceftriaxona 50 mg/kg/en una dosis No alternativa TMP/SMX o Eritromicina

Tratamiento
Duracin??? No estudios metodolgicos adecuados Forma emprica 10, 14, 21 28 das Recomendacin aceptada 7 das despus de la resolucin de sntomas Terapias adyuvantes:
Solucin salina nasal Mucolticos Descongestionantes (tpicos o sistmicos) Esteroides nasales tpicos

NEUMONA

Neumonas
Conceptos generales

INFLAMACIN PULMONAR
Espacio alveolar Intersticio

AGENTE INFECCIOSO
Virus Bacterias Mycoplasma Chlamydia Hongos Parsitos

Fisiopatologa
GERMEN
Inhalacin
Virus Mycoplasma Chlamydia Legionella Hongos

DEFENSAS
MOCO Cilios Tos Estornudo Laringe Tos Cilios MOCO Macrfagos Alveolares IgA Humoral Celular

RIESGO
Edad DN Infeccin MOCO Parlisis ciliar Cnulas Reflejo Tusgeno X Sedantes Lesin SNC Inm.Def. Alt.Anat. Cpo.Ext

Neumococo S.aureus, S.pyogenes H. i. b Enterobacterias Anaerobios H. i. b Neumococo S.aureus, S.pyogenes Enterobacterias Hongos

Aspiracin

Hematgena

Epidemiologa
Pases en desarrollo : 25 % de nios menores de 5 aos fallecen por infecciones respiratorias Tasa de mortalidad anual ( x 1000 hab):
Menor 1 ao EUA Amrica s/c Asia / frica 1.5 11 15 11 15 1 5 aos 0.08 1 1.5 5

Factores de Riesgo
Edad < 2 aos Bajo estado socioeconmico Desnutricin Enfermedades cardiorrespiratorias Exposicin estrecha : * Hacinamiento, guarderas Contaminacin domiciliaria: * Tabaquismo, lea.

Etiologa Segn Tipo Neumona

Infeccin
Bronquitis Neumona comunitaria Neumona nosocomial Neumona por aspiracin Neumona en inmunocomprometidos Bronquiectasias Absceso pulmonar Empiema
**Eb=Enterobacterias

Etiologa
Vir / Myc / Neum / HI Vir / Neum / HI / Myc / Chl / Leg Eb / SA / Psd / Vir Flora OF ( Ana Ae ) ** Eb Eb / SA / Psd / Virus ** RN ( Eb / SA ) FQ ( SA / Psd / BkCep / StMt ) SA / Psd / Flora OF ( Ana Ae ) Flora OF ( Ana Ae ) / SA SA / Hib / Neum / SBHGA

Etiologa de Acuerdo a Edad

ORGANISMOS
S. pneumoniae Virus Enterobacterias SGB Chlamydia tr. S. aureus H.i.b. SBHGA Mycoplasma Chlamydia pn.

< 3m ++ +++ +++ +++ +++ ++ + +-

3m5a +++ +++ + + +++ + ++ +

> 5a +++ ++ ++ + +++ ++

Neumonas Virales
50 90 % agente etiolgico de IVAI Mayor incidencia en el primer ao < 1 ao : 30 35 casos por 100 nios 10 aos : 5 casos por 100 nios 29 38 % hospitalizaciones por IVAI Neumona = 33 % del TOTAL de IVAI

Etiologa Neumona Viral

Virus Sincicial Respiratorio Adenovirus Virus Parainfluenza Virus Influenza Rhinovirus Coronavirus Metapneumovirus

Virus Sincicial Respiratorio

Paramyxovirus Un serotipo, 2 subgrupos : A o 1 / B o 2 Epidemias anuales 3 5 meses ( Inv. **) Inc: 4 5 das / Excrecin viral larga Reinfecciones comunes Bronquiolitis 50 % ( 6 s 6 m ) Neumonas 25 % Hosp 1 % / Mort 1 % Dx : IF I-D ( S 61 93 % / E 88 94 % ) Otros : PCR / ELISA PX : AC Monoclonales

Virus Influenza
Orthomyxovirus Tipos A, B, C. Subtipos gp : Hemaglutinina ( H 1-3 ) Neuraminidasa ( N1 N2 ) Genoma segmentado Cambio y deriva antignico Incubacin : 1 4 das IF I-D : A ( S 43 86 % / E 100 % ) B ( S 83 % / E 100 % ) **Tipo/Lugar/ # aisl. /ao aisl. / Subtipo A / Shangau / 24 / 90 / ( H3N2 )

Virus Influenza
10 % de neumonas poca invernal EscolaresAdolescentes: Influenza clsica Mortalidad 80 - 90 % en > 65 aos Diagnstico IF / PCR / Serologa FC/IH Tx / Px : Amantadina / Rimantadina Tx : Zanamavir / Oseltamivir

Adenovirus
Virus DNA / 47 serotipos Subgrupos A - F / B y C ( 1,2,3,4,5,7,21 ) Faringoamigdalitis / Conjuntivitis / LTB Bronquitis / Bronquiolitis / Neumona Sx. Coqueluchoide Distr. mundial / Patrn no estacional Preescolares ( 65 % < 2 aos ) Cuadros severos en < 2 aos DX : IF I-D ( S 40 % / E 88 % ) / ELISA TX : No especfico / Sintomtico

Virus Parainfluenza
Paramyxovirus Tipos 1, 2, 3, 4 VPI - 4 Subtipos / VPI - 3 Subgrupos Inc : 1 4 das / Excrecin viral corta Diseminacin rpida / Severidad moderada Croup ( 50% ) VPI-3 = Bronquiolitis / Neumona ( < 6 meses 60 % en < 12 meses ). VPI - 4 = Seroprevalencia alta / Inf. Leves IF I-D : VPI 1 - 2 ( S 50 83 % / E 88 % ) VPI 3 ( S 31 93 % / E 72 % )

Otros Virus
RHINOVIRUS Picornavirus / > 100 serotipos Edades diversas / Otoo Primavera IVAS = 50 % / 12 % de IVAI en nios CORONAVIRUS Virus RNA 2 serotipos : HCV-229E / HCV-OC43C IVAS = 18 35 % / IVAI = ? ( EPC** )

Otros Virus
METAPNEUMOVIRUS Paramyxovirus Agente etiolgico frecuente Dificultad para crecimiento en cultivos celulares Diagnostico por PCR Muy similar a VSR ENTEROVIRUS 34 ECHO / Coxsk A 24 / Coxsak B 6 90 % asintomticos / DX difcil

Etiologa Neumona Bacteriana

Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae tipo B Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus

Streptoccocus Pneumoniae
Patgeno bacteriano ms frecuente Alta M-M en nios, ancianos, gpos. Riesgo IVAS / IVAI / Inf. Invasivas Sistmicas Meta-anlisis (neumonas): 4432/7079 ( 65 % ) Inmunidad serotipo especfica Virulencia Clnica RxTx independientes de sensibilidad a Penicilina Parte de flora NF : PE 60 % / Esc 35 % / Adolesc - jvenes 20 % / Adultos 10 15 %

Streptoccocus Pneumoniae
1 milln de muertes anuales por neumona en pases en desarrollo ( Mort. 15 20 %) Cuadro agudo, txico, fiebre, escalofros Cuadro subagudo, toxicidad moderada Bacteriemia 25 33 % / HC + < 20 % RxTx: Consolidacin lobar segmentaria / multilobar ( 10 25 % ) empiema ( 2 22 % )

Haemophilus Influenzae
Cepas tipificables vs. No tipificables Bacteriemia / Aspiracin Hib asociado a cuadros extrapulmonares Produccin de Beta lactamasas 10 70 % HC + 20 % / Coaglutinacin en Ltex Crecimiento fastidioso / Agar Chocolate Evolucin insidiosa / Cuadro leve mod - sev. RxTx : 25 % Focos mltiples / BNM confluente Derrame : pleural 50 % / pericrdico 5 % Neumatoceles ocasionales

Haemophilus Influenzae
Tipo b No tipificables
Nios Adultos Frecuente Inf. Mucosas Ausente S

Edad Colonizacin Patogenia Cpsula Beta - Lact

Nios < 5 aos Variable Inf. Invasiva Fosfo-Ribosil Poli-Ribitol S

Staphylococcus Aureus
RN - Lactantes / DN / Inmunocomprometidos FQ / EPC / Tx AB previo / Inf. viral previa Comunitaria Nosocomial ( 15 30 % ) Cuadros graves Rpidamente progresivos Fiebre alta Edo. Toxiinfeccioso SEPSIS Neumona Primaria y Secundaria Focos extrapulmonares BACTEREMIA Bacteriemia 30 50 % / Mortalidad 10 20 % RxTx : Focos mltiples / BNM confluente derrame 50 70 % / neumotrax 40 % neumatoceles 50 % / absceso pulmonar

Manifestaciones Clnicas
Sx. Infeccioso Datos sistmicos Datos respiratorios Datos gastrointestinales Datos cutneos Datos neurolgicos

Neumona Atpica
PRIMERA SEMANA = Inicio gradual, fiebre, cefalea, malestar, faringitis, tos SEGUNDA SEMANA = Cefalea, fiebre, malestar ** resolucin paulatina Persistencia de tos : productiva pur. Crpitos / Hipoventilacin / Rx infilt. TERCERA SEMANA = Signos y sntomas de neumona resuelven, tos persiste.

Tpica vs. Atpica

Datos Tpica Atpica Curso Agudo / sbito Insidioso Fiebre Frec / Elevada Aus /Mod. Tos Productiva Irritativa Expectoracin Pur. / Hemop. Mucoide Dolor Pleurtico Traqueobronq. Crpitos Presentes +Sibilancias -+ + Agentes Bacterias Vir/Myc/Chl/ Leg/Hongos

Mycoplasma pneumoniae
Agente Eaton (1944 ) Estructura Tincin - / Aislamiento 10 das Transmisin : Sec. Respiratorias PI : 3 4 semanas Excrecin : Semanas meses Citoadherencia / Cilioestasis / Destruccin Sensibilizacin inmunolgica Nios > 5 aos / Adolescentes / Ad. Jvenes 14 18 aos 20 % / 18 25 aos 50 %

Mycoplasma pneumoniae
Otros enfermos semanas anteriores Fiebre no elevada, corta duracin Tos con empeoramiento progresivo, seca, productiva en ocasiones, paroxismos Evolucin insidiosa / No grave Afeccin general leve moderada Sntomas asociados : FA / mialgias / cefalea /conjuntivitis / OM / exantema enantema Datos extrapulmonares = Autoinmunidad Sibilancias / Crpitos / Hipoventilacin

Mycoplasma pneumoniae
MANIFESTACIONES EXTRAPULMONARES Exantema / Enantema ( 10 % ) Hemlisis ( rara en nios ) SNC ( < 7 % ) Artritis Alteraciones Cardiacas Disfuncin Heptica ( 30 % ) Pancreatitis ( ? ) Alteraciones Oculares ( ? )

Mycoplasma pneumoniae
No correlacin Clnica Rx Infiltrados
Focal / parche Unilateral / bilateral Intersticial / alveolar

Derrame escaso, no progresivo ( 20 %) ELISA / Cultivo / PCR

Evaluacin Radiolgica
Identificacin Tcnica Patrn Alveolar (nodular) Reticular (intersticio) Localizacin Silueta Cardiaca Mediastino Derrame pleural Reaccin pleural Atelectasia Adenopatas Despl. cisuras Neumotrax Neumatoceles Cavitacin Otras

Conceptos Teraputicos
Cobertura contra grmenes probables Espectro dirigido y limitado Mecanismo de accin adecuado Monoterapia vs. terapias combinadas Adecuada farmacodinamia Obtener concentraciones adecuadas Considerar efectos colaterales Modificaciones de dosis

Criterios Hospitalizacin
Edad menor de 3 meses Desnutricin Enfermedad cardiorrespiratoria Compromiso inmunolgico Aspecto txico Dificultad respiratoria grave Neumona complicada Falta de respuesta al tratamiento VO Ncleo familiar de alto riesgo social

Tratamiento Antibitico
Agente Neumococo H. influenzae S. aureus S. pyogenes Enterobacteria s Pseudomonas Virus Mycoplasma Chlamydia Eleccin
Peni / Cef-3 Cef 3 DCX/ Cef 1-2 Peni / Eritro / BL Aminoglu / Cef 3 Cefta Sintomtico Eritro Eritro

Alterno
Cld / Van Cloran Van/Teico/Clind/Fosf Clind / Cef 1-2-3 Cef 4 / CBP / FQ Cef 4 / CBP / FQCPX Gammaglobulina Claritro / Azitro Claritro / Azitro