Micosis Profundas

Dr Eduardo Snchez Vergaray

Molestias que son motivo de consulta al Consultorio de Enfermedades Tropicales Lesiones cutneas en cara o en piel Ulceraciones mucosas Disfon y disfagia Dificultad respiratoria Paciente con fiebre/FOD que viene de zona endmica. Tos persistente, hemoptisis y dolor torcico Acuden por ms de una lesin o compromiso a la consulta.

Zonas endmicas de Paracocidiodomicosis Sudamericana en el Per

Departamento de Junn: La Merced-Chanchamayo, San Ramn, Satipo. Departamento de Hunuco: Tingo Mara, Valle del Monzn Departamento de Loreto: Pucallpa, Iquitos,Maynas, Contamana, Ucayali, Coronel Portillo Madre de Dios: Puerto Maldonado, Tahuaman

Zonas endmicas de Paracocidiodomicosis Sudamericana Pasco: Oxapampa San Martn: Tarapoto, Moyobamba y Lamas Cuzco: Quillabamba y Marcapata Ayacucho. Huanta, Anta y San Miguel Amazonas: Chachapoyas Piura: Huancabamba Cajamarca: Jan

Ecologa
Presencia en zonas Tropicales del Per Forma de Infeccin: Inhalacin Se ha encontrado en Armadillos( Dasypus novemeinetus) Poco frecuente en nios Ms frecuente en mujeres (15/1)

Experiencia en 76 casos con SIDA 56 hombres y 17 mujeres Coinfeccin con Tuberculosis y Candidiasis oral (37%). 77% de los casos: Linfadenopata Hepato-esplenomegalia Lesiones osteoarticulares 61% lesiones cutneas (vs 15% en VIH(-))

Factores de riesgo:
Exposicin ocupacional Alcoholismo Provenir de una zona endmica Ocurre cuando el CD4 es menor de 200 cel/ml.

Lesiones cutneas Lesiones papulares ulcertivas con centros necrticos Lesiones de cavidad oral (32%) Biopsias fueron positivas para Cultivo e Histopatologa para P. Brazilensis.

Compromiso pulmonar 55% hay presencia de compromiso pulmonar. 74% Presencia de patrn intersticial

Criterios de Almeida
1.Forma mucocutnea 2.Forma linfangtica 3.Visceral 4.Mixta

Clasificacin de Negroni: 1. Primoinfeccin pulmonar aguda 2. Pulmonar crnica 3. Diseminada aguda 4. Diseminada Crnica 5. Fibrosis residual

Formas clnicas:

Infeccin subclnica: permanece latente ( perodos largos). Existe alteracin del sistema inmune (CD4/CD8). En jvenes usualmente subaguda y severa. Adultos: formas crnicas

Forma Juvenil: Afectacin del RES. El rgano blanco es el RES. Poca afectacin del pulmn. Presencia de ulceras orales en boca y nariz Disfagia y disfona

Compromiso linftico

Ganglios cervicales, mesentricos, medistinales comprometidos. Presencia de fstulas

Reporte de 111 casos de Blastomicosis Sudamericana Edades ms afectadas entre los 40 y 50 aos 40/111 de ocupacin : agricultor La manifestacin inicial es el compromiso de la mucosa oral. Compromiso importante de la zona gingival. Forma de presentacin clnica es la mucocutnea Presencia de lesiones ulcerogranulomatosas Compromiso de las comisuras labiales, mucosa labial, paladar blando, pilares amigdalianos, y lengua.
Revista Peruana de Medicina Experimental Marzo 2002

Formas cutneas puras

Son poco frecuentes Se acompaa de compromiso mucoso y visceral Lesiones papulos-ulcerocostrosas Lesiones ectimatoides Lesiones papuloulcero-abcedadas Nodulares Verrucosas

Formas cutneas
Lesiones muy polimorfas Ulcerada e infiltracin de TCS Granulomas Coexisten lesiones en pulmn, piel y mucosa.

Forma Linfangtica 1.Formas ganglionares primarias 2.Formas ganglionares secundarias

Diagnstico diferencial Linfoma Tuberculosis ( Coexisten en 15% con TB) Histoplasmosis Lepra Sfilis

Forma Mucocutnea linfangtica visceral Localizacin en diferentes organos internos Compromiso pulmonar: presencia de lesiones pulmonares micronodulares, e hiliobasales. Localizacin suprarenal( presencia de ndulos e hipertrofia o Sndrome de Addison) Localizacin osea Intestinal: Abdomen agudo por Obstruccin intestinal.( Tumor en colon)

Compromiso de otros rganos

1. Reporte de 3 casos: Meningitis 2. Orcoepidimitis: 5 casos 3. Blastomicosis diseminada: con mltiples lesiones micronodularesgranulomatosas en piel y compromiso visceral, de dificil manejo terapetico. Fibrosis severas incapacidades funcionales

El diagnstico es fcil.....PERO DEBE SOSPECHARSE Clula en Timn de Barco Blastospora gemada, se observan en los frotices o en los estudios AP.

Inmunodifusin para Paraco Precipitinas 1 y 2 hacen el diagnstico

Tratamiento de la Blastomicosis Sudamericana: Uso de las Sulfas Sulfamidados: 1-2gr , durante las primeras dos semanas, a la 4 semana mejora clnica 4 aos de tratamiento se recomienda con sulfas.

Imidazoles y Anfotericina B

Ketoconazol 400 mg/da 6-18 meses Itraconazol 200mg/da por 6 meses. Fluconazol Anfotericina B

CRIPTOCOCO NEOFORMANS

Criptococosis
Micosis sistmica, subaguda, de localizacin pulmonar primaria, con frecuente diseminacin a SNC, causada por una levadura capsulada, Cryptococcus neoformans.

Es producido por Criptococo neoformans variedad neoformans

Antes de la TARGA, 5-8% de pacientes desarrollaban Criptococosis Diseminada Cuentas de Linfocitos CD4 srico menores de 50 Cel/ml.

Serotipos de Criptococo 4 serotipos: A y D (var neoformans), B y C (var. Gatti ). C.neoformans var. neoformans: distribucin universal y su reservorio son las excretas secas de palomas. C.neoformas var gatti: Distribucin en zonas subtropicales y tropicales (B) y en Norteamrica (C) y su reservorio est vinculado a la floracin de los eucaliptus.

Formas Neurolgicas de la Criptococosis

Meningoencefalitis Meningitis subaguda Sntomas menngeos clsicos Encefalopata

Manifestaciones clnicas
Criptococosis del SNC: Es la forma clnica mas frecuente. Se presenta como meningitis, meningoencefalitis, criptococoma.

Citoqumico del LCR. Aspecto: claro Proteinas: normales o aumentadas Glucosa: disminuda o normal Citolgico: Pleocitosis linfomonocitaria

Formas clnicas
Criptococosis pulmonar: En los pacientes sintomticos; tos, expectoracin mucosa, repercusin general, fiebre. RX Trax: Inespecfica. Criptococosis cutnea: Las lesiones son ppulas, ndulos, abscesos subcutneos, ulceraciones nicas o mltiples. Frecuentemente expresin de formas diseminadas. Otras Localizaciones: Pueden producirse diseminaciones en cualquier rgano: hgado, rin, bazo, ganglios linfticos, suprarrenales entre otros

Muestras para estudio micolgico

Sintomatologa neurolgica: LCR Lesiones cutneas: Exudados, escarificacin de las lesiones, punciones, etc. Otras localizaciones: Hemocultivos, lquidos biolgicos, biopsias. Sintomatologa respiratoria: Expectoracin, LBA.

Diagnstico de la Criptococosis
Exmen Directo: ex.en fresco, tinta china y coloraciones (Gram, Giemsa, Gomori, Pass, Mucicarmn). Sensibilidad del ex.directo con tinta china en meningitis criptococsica: 70-80%. Sensibilidad del ex.directo en criptococosis cutnea: 95-100%. Cultivos: Sabouraud / Sabouraud Cloramfenicol (sin cicloheximida)

Diagnstico de la Criptococosis
Otros. Sensibilidad en meningitis criptococsica: 80-90%. Deteccin de antgenos circulantes (aglutinacin de partculas de ltex). Sensibilidad en criptococosis menngea en LCR:>90%, en suero: 40-50%.

Uso de la anfotericina B
Es la droga de eleccin, de administracin EV dosis de 0.8-1 mg/kg hasta completar 1-2 gr dosis total

Esquemas de Tratamiento antifngico

Tasa de cura Mortalidad

No tratamiento Anfotericina + 8 semanas Fluocitosina Fluconazol No tolerancia a Anfotericina B Fluconazol Fluocitocina

70%

100% <10%

Tratamiento de la Meningitis criptococsica

La Meningitis Criptoccica es una condicin que se observa en el paciente con SIDA. La Criptococosis en el paciente con SIDA se caracteriza por su pobre respuesta al tratamiento a la terapia primaria Tasa de Falla de: 20-30%. Y una propensin a persistir la enfermedad

Tratamiento
El manejo de la meningitis por Criptococo es difcil. El tratamiento con Anfotericina y Fluconazol no es exitoso Falla con Anfotericina B 20-40% Fluconazol 8-12% Se observa muerte en las primeras dos semanas

Muertes
En Primera semana de tratamiento : 93% De la 3era 10 semana : 40% Asociada al incremento de la PIC

Factores pronsticos
Estado mental Antgeno para Criptococo >1:1,024 Una baja cuenta de Leucocitos <20 cell/mm Menos de 35 aos Enfermedad fuera del SNC cultivo positivo para Cripto coco

Comentario
Es importante predecir en los pacientes el pobre pronstico y evaluar la posibilidad de una terapia agresiva con una alta dosis de Anfotericina B. Diagnstico Diferencial:

El Linfoma del SNC es una neoplasia frecuente en le paciente con SIDA.

Caso clnico 1
Paciente de 30 aos HSH, Diagnosticado de VIH hace 10 aos. Presenta hace 02 semanas cefalea intermitente y progresiva; luego hace10 das presenta cambios en la personalidad y somnolencia CD4 srico=20 Cel/Ml No signos menngeos Babinsky (+) izquierdo Disminucin de la fuerza en Hemicuerpo izquierdo

Cefalea en el paciente con SIDA

Signos focales, convulsiones Alteracin del estado mental Fiebre y signos menngeos Alteracin del estado mental

Puncin lumbar diagnstica

Elevacin de Protenas en LCR Pleocitosis

Tomografa cerebral y/o Resonancia

LCR purulento Pleocitosis PMN Gram (+)

Meningitis criptococsica Neurosfilis Meningitis asptica

Meningitis bacteriana

Cefalea en el paciente con SIDA (CD4< 200

cel/mL)
Infecciones oportunistas:
Toxoplasmosis del SNC Meningitis Tuberculosa Meningitis criptococsica Neurosfilis Meningoencefalitis viral Leucoencefalopata focal y progresiva

Neoplasias
Linfoma Sarcoma de Kaposi

Efectos adversos por ARV:

Zidovudina

Miscelnea:
Cefalea vascular Sinusitis

Manejo de signos focales en el paciente con SIDA

Se realiza TAC Cerebral o RMN

Presencia de Lesin nica o mltiple

No presencia de lesiones

Se inicia tratamiento Emprico contra Toxoplasma

Considerar otros diagnsticos Revaluar caso Biopsia de cerebro

Evaluar IO En LCR (PL)

Mejora clnica

Continuar tratamiento Completar 6 semanas

Diagnstico diferencial de la Leishmaniasis mucosa

Paracocidiodomicosis Sfilis Histoplasmosis Carcinoma de clulas basales Granuloma de la Lnea media