Universidad Veracruzana

Facultad de Medicina Campus Minatitln. Gastroenterologa. Alma Gabriela Trejo Coln.

Colangitis.

La colangitis, tambin conocida como Colangitis aguda ascendente o Sepsis Biliar, se refiere a una inflamacin y/o infeccin de los conductos hepticos y biliares comunes asociados con la obstruccin del conducto biliar comn.

Favorece el paso de grmenes a la circulacin portal y linftica, produciendo episodios de bacteriemia con septicemia o sin ella.

Descrita por Jean-Martin Charcot en 1877

Colangitis aguda (ascendente)

Colangitis esclerosante relacionada con SIDA

Colangitis oriental o recurrente

Colangitis esclerosante primaria

La colangitis aguda suele clasificarse de acuerdo a su gravedad en colangitis leve (si solo presenta la triada de Charcot) y colangitis grave (Si se complica con la pentada de Reynolds o desencadena choque sptico).

colangitis aguda secundaria a colecistitis aguda,

colangitis no supurativa aguda,

Clasificacin de Longmire

entidad en 5 tipos:

colangitis supurativa aguda,

Colangitis supurativa aguda obstructiva

colangitis supurativa aguda acompaada de absceso heptico.

Tokyo Guidelines Criterios para el manejo de esta enfermedad, que clasifica a los pacientes en 3 grupos: Colangitis Leve (Grado I), cuando responde al tratamiento

Colangitis moderada (Grado II), cuando no responde al tratamiento pero no hay compromiso orgnico Colangitis Grave (Grado III) cuando est asociada con la aparicin de disfuncin orgnica.

La prevalencia de colelitiasis en la poblacin general es de aproximadamente un 10-15% en Estados Unidos y en Europa.

el riesgo anual de desarrollar un clico biliar es del 1%, una coledocolitiasis sintomtica, la causa ms frecuente de colangitis, del 0,2% una pancreatitis biliar de entre el 0,04 y el 1,5%.

En los pacientes con colelitiasis asintomtica,

La colangitis es resultado:
complicacin del 1% de los casos de colelitiasis La colangitis aguda secundaria a clculos biliares La edad predominante

Incidencia en personas > 70a

Prevalencia en EEUU de 2 casos por cada 1000 admisiones hospitalarias (2011).

predominante en mujeres

personas > 70a

trastorno inusual en personas < 50a

La obstruccin del conducto biliar comn causa una rpida proliferacin de bacterias en el rbol biliar, principalmente E. Coli

Las causas ms comunes de obstruccin del conducto biliar son los clculos que migran de la vescula biliar

Las causas secundarias incluyen estenosis, las cuales forman despus de la ciruga o la endoscopia o que puede ser secundaria a colangitis esclerosante, quistes, divertculos, malformaciones congnitas; coledococeles, pancreatitis, neoplasias de pncreas o del coldoco

Parsitos (Ascaris lumbricoides o Fasciola hepatica) obstruccin en un tubo de drenaje, o una compresin extrnseca.

Tambin se puede ocasionar por contaminacin iatrognica de un rbol biliar obstruido por Colangiopancreatografa Retrgrada Endoscpica (CPRE) o colangiografa transheptica percutnea (CTHP).

Causas menos comunes incluyen la colangitis esclerosante primaria y la colangitis esclerosante asociada con el VIH.

En condiciones normales, las vas biliares son estriles:

El esfnter de Oddi, evita el reflujo de microorganismos a partir del tracto digestivo.

Secrecin local de IgA

Funcin fagocitaria clulas de Kpffer presentes en los sinusoides

Propiedades antibacterianas de las sales biliares

Factores inmunolgicos hepticos

Se ha observado que la va biliar est colonizada

16% de los pacientes sometidos a ciruga abdominal no biliar, 90% de los pacientes con ictericia secundaria a coledocolitiasis.

44% de las colangitis crnicas,

50% de los casos con obstruccin de la va biliar,

72% de los pacientes con colangitis

La colonizacin bacteriana de la va biliar Obstruccin de su luz (Principalmente)

La va ascendente es la principal puerta de entrada de microorganismos, procedentes del duodeno

la presin se transmite retrgradamente hacia la VB intraheptica y produce disrupcin de las uniones intercelulares a nivel hepatocelular,

Elevacin de la presin de la VB debido a la obstruccin del coldoco distal.

Tambin puede producirse colonizacin bacteriana por siembra hematgena a partir del sistema venoso portal y linfticos periductales, pero esta ruta es mucho menos comn

Provoca la translocacin de bacterias y endotoxinas de la VB hacia el sistema vascular el llamado reflujo colangio-venoso-

La hiperbilirrubinemia presente, tambin altera los factores inmunolgicos de la VB

septicemia, sepsis grave, shock refractario, falla multiorgnica y muerte.

En los pacientes con colangitis a menudo hay una historia previa de patologa biliar

colelitiasis, colocacin de una prtesis biliar y ciruga de vescula biliar, entre otras, incluido el antecedente de colangitis.

Las manifestaciones clnicas se extienden desde una sintomatologa leve, sobre todo en las fases iniciales, hasta una sepsis fulminante.

La edad media de los pacientes es de 50 a 60 aos.

La fiebre es el sntoma ms constante, ya que est presente en ms del 90% de los casos.

En aproximadamente 2 tercios de los casos se aprecia ictericia

70% dolor en el hipocondrio derecho.

La trada de Charcot completa est presente hasta en la mitad de los pacientes.

En 2 tercios de los pacientes son prominentes los escalofros, que suelen correlacionarse con la presencia de bacteriemia.

Aproximadamente un 30% de los enfermos presenta hipotensin y entre el 10-20% letargia o confusin mental.

La inestabilidad hemodinmica y la alteracin del nivel de conciencia, junto a la trada de Charcot, constituyen la pntada de Reynolds, descrita por este autor en 1959.

Este sndrome est presente en alrededor del 314% de los casos y suele indicar la presencia de una colangitis muy grave.

Se aprecia fiebre elevada, ictericia y dolor intenso a la palpacin en el hipocondrio derecho.

La presencia de signos de irritacin peritoneal puede observarse en el 14-45% de los pacientes.

Dolor abdominal, HD / MG puede ser intermitente, agudo, tipo clico o sordo, puede irradiarse a la espalda o debajo del omplato derecho

Ictericia (triada de Charcot).

Cuando se aade confusin mental y shock se denomina Pentada de Reynolds, se asocia con una colangitis supurada grave.

Esta entidad suele cursar con leucocitosis con desviacin a la izquierda, elevacin importante de la protena C reactiva Elevacion de la velocidad de sedimentacin globular. La elevacin de las enzimas hepticas es prcticamente constante, sobre todo de las indicadoras de colostasis (ALP GGT) Las fosfatasas alcalinas y la gammaglutamiltranspeptidasa estn elevadas en ms del 90% de las ocasiones, los valores de bilirrubina estn por encima de la normalidad en el 70-90% de los enfermos.

Entre el 20 y el 80% de los enfermos presentan bacteriemia asociada. El pronstico de la enfermedad es variable, siendo especialmente grave en pacientes
cuando se asocian signos de afectacin multiorgnica (fracaso renal, coagulacin intravascular diseminada, insuficiencia respiratoria)

con obstruccin completa de la va biliar,

con alteracin del nivel de conciencia,

cuando no hay respuesta al tratamiento antibitico intravenoso,

no puede realizarse una descompresin adecuada de la va biliar.

El diagnstico se basa en la presencia de una clnica compatible, asociada con la existencia de marcadores biolgicos de inflamacin y alteracin de las pruebas hepticas, y con alteraciones de las vas biliares observadas en las tcnicas de imagen.

Tokio Guidelines ha establecido criterios diagnsticos basados en 4 puntos:

a) historia de enfermedad biliar; b) manifestaciones clnicas compatibles; c) alteraciones de laboratorio con signos inflamatorios y de obstruccin de la va biliar, d) tcnicas de imagen indicativas de la presencia de obstruccin biliar o que muestren una etiologa capaz de causar colangitis.

Las tcnicas de imagen no invasivas Ecografa Tomografa Computarizada (TC) Colangiorresonancia magntica (CRM).

TECNICA DE ELECCION INICIAL: por su costo, su facilidad de realizacin y la ausencia de efectos

Para la deteccin de la presencia de coledocolitiasis es poco sensible (50% de los casos)

Aunque su sensibilidad para el diagnstico de litiasis vesicular es muy elevada

La ecografa endoscpica es una tcnica invasiva muy sensible

Hallazgo de obstruccin de la va biliar asociada.

Hallazgo de coledocolitiasis (superior al 80%)

Es muy til cuando la causa de la colangitis es un tumor pancretico. Sin embargo, no permite detectar la presencia coledocolitiasis

Su sensibilidad para la deteccin de litiasis vesicular biliar es inferior a la de la ecografa.

La TC - deteccin de abscesos hepticos DESVENTAJAS
Su costo es superior al de la ecografa, la emisin de radiaciones Contraindicada durante el embarazo El empleo de contraste, que puede ser deletreo en pacientes con insuficiencia renal, No se puede diferenciar entre estenosis benigna y maligna.

VENTAJAS

Superior a la ecografa en la deteccin de Coledocolitiasis

demuestra la causa y localizacin de la obstruccin de las vas biliares en un paciente con colangitis,

Sensibilidad = 95% Especificidad = 94%.

Su sensibilidad para diferenciar entre las estenosis benignas y las malignas es del 88%.

DESVENTAJAS

Costo No puede aplicarse en pacientes con prtesis metlicas o claustrofobia No permite realizar el drenaje de la va biliar.

 Procedimiento ms sensible Diagnstico de la presencia de obstruccin (97% de los casos) Coledocolitiasis (98%),

Permite adems, la obtencin de muestras bipsicas para confirmar el diagnstico anatomopatolgico.

Permite diferenciar entre estenosis benigna y maligna

Utilizacin: Procedimiento Terapeutico

Procedimiento invasivo Riesgo de colangitis, hemorragia digestiva, perforacin pancreatitis

Cuadros Clnicos moderados,

Estabilidad hemodinmica, Tx = Mdico Antibiticos Cuidados de soporte Aporte de fluidos y electrlitos, correccin de la coagulopata si est presente analgesia

Piperacilina 4grs i.v./8h. Tazobactam 4.5grs i.v./8h. Ciprofloxacino 200mgsi.v./12h.

Ceftriaxona 1gr i.v/24h.

Metronidazol 500mgs i.v/8h. Analgsicos, antiinflamatorios y antipirticos.

 La descompresin de la va biliar es esencial en los pacientes concolangitis. Esta descompresin puede realizarse mediante 3 procedimientos:

Va endoscpica, Mediante un sistema de acceso percutneo transheptico Ciruga abierta biliar.

Gracias por su atencin.