Evaluacin de la va area

Sandra Ximena Jaramillo R. Residente de anestesiologa y Reanimacin

Closed claims
6.40% 4.50% 7% 4% Intubacion dificil Intubacion esofagica Ventilacion inadecuada 78.50% Dosis o medicamento inadecuado

Otros

Miller, CG: Management of the Difficult Intubation in Closed Malpractice Claims. ASA Newsletter 64(6):13-16 & 19, 2000

Evaluacin de la va area
Intubacin esofgica (18%)

Falla en la ventilacin (38%)

Dificultad para la intubacin (17%)

Evaluacin de la va area
Va area normal:
Historia de una o mas intubaciones sin secuelas Apariencia normal Voz clara Ausencia de cicatrices, quemaduras, escaras etc. Decbito supino Narinas permeables Apertura oral adecuada Mallampati /Samson clase 1 Distancias normales Movilidad de la laringe Extensin cervical

Evaluacin de la va area
Historia
Intubaciones previas Problemas dentales Enfermedades respiratorias Enfermedad articular Anormalidades en la coagulacin Anormalidades congnitas Diabetes Mellitus tipo I

Evaluacin de la va area
Diabetes Mellitus:
Incidencia 10 veces mayor Sndrome movilidad articular limitada 30% - 40%

Signo de Prayer
Nadal JLY, Fernandez BG, Escobar IC et al .The palm print as a sensitive predictor of diffiucult laringoscopy . Act Anesthesiolog Scand. 1998;42:199 -203

Evaluacin de la va area
Examen fsico:
Nivel de consciencia Facies Hbitos corporales Postura Cianosis Embarazo

Treacher Collins

Pierre Robin

Klippel Feil

Evaluacin de la va area
Valoracin nasal:
Tabique Plipos Alteraciones de la coagulacin Fractura de base de crneo

Evaluacin de la va area
Articulacin temporomandibular:

APERTURA ORAL

Protrusin

GRADO I

Protrusin

GRADO II

Protrusin

GRADO III

Evaluacin de la va area
Labios Cavidad oral Dientes
24,8% demandas Incidencia en mujeres 60% dientes reparados

Evaluacin de la va area
Lengua
Proporcin Movilidad

Clasificacin de Mallampati
Grado I: Paladar blando vula Pilares

MALLAMPATY

GRADO I

Clasificacin de Mallampati
Grado II
Pared farngea posterior visible por detrs del paladar blando pero la base de la lengua no deja ver los pilares

MALLAMPATY

GRADO II

Clasificacin de Mallampati
Grado III
Exclusivamente se ve el paladar blando

MALLAMPATY

GRADO III

Clasificacin de Mallampati
Grado IV No se logra ver el paladar blando

MALLAMPATY

GRADO IV

LARINGOSCOPIA

Evaluacin de la va area
Problemas con la Prueba de Mallampati No considera la movilidad del cuello No considera el tamao del espacio mandibular Variabilidad de observador a observador

42 Estudios 34.513 pacientes Laringoscopia difcil : Prevalencia 6 -27 % ( Mallampati original) 2 - 26% (Mallampati modificado) Intubacin difcil: 6% Mallampati original 3% Mallampati modificado Ventilacin difcil

Conclusiones
El valor clnico del Mallampati como herramienta nica de valoracin de la va area resulta insuficiente La correlacin del Mallampati con el grado de laringoscopia es pobre Laringoscopia y embarazo Relacin Mallampati y ventilacin con mascara es mala .

Evaluacin de la va area
Mandbula y piso de la boca

Distancia Tiromentoniana

Mayor de 6,5

Distancia Tiromentoniana (Escala de Patil Andreti)

Grado I: > 6.5cm Grado II: 6.0 6.5cm Grado III: < 6.0cm
* Grado I: Laringoscopia e intubacin
endotraqueal sin dificultad. Grado II: Laringoscopia e intubacin endotraqueal con cierta dificultad. Grado III: Intubacin endotraqueal muy difcil o imposible.

Fuente: Update in Anesthesia 1998; 9(9):1-4

DISTANCIA MANDIBULAR

MAYOR DE 9 CM

Distancia Esterno-mentoniana

Mayor de 12 cm

Evaluacin de la va area
Cuello, espina cervical y hueso hiodes

FLEXION CERVICAL

MOVIMIENTO

30

ATLANTO-OCCIPITAL

Evaluacin de la va area
Grados de Bellhouse-Dor Grado I. Ninguna Grado II. 1/3 Grado III. 2/3 Grado IV. Completo

Grados de reduccin de la extensin de la articulacin atlanto-occipital en relacin a los 35 de normalidad (Anaes Intensive Care 16: 329-337, 1988)

ALINEAMIENTO DE LOS 3 EJES

Factores de Riesgo para laringoscopia grado III y IV

Basado en un estudio prospectivo con 10507 pacientes: Boca menos de 4 cm Tiromentoniana menos de 6 cm Mallampati III Movimientos del cuello menos de 80 Inhabilidad para pronar la mandibula Peso mas de 110Kg Historia de difcil intubacin
El-Ganzori AR, Mc Carthy RJ, Tuman KJ, et al.Anesth Analg. 1996; 82:1197-1204.

Valores Predictivos Positivos

Mallampati III 21% para laringoscopia grado 3 y 4 combinados, 4,7% para laringoscopia grado 4 sola Boca menos de 4 cm 25% para 3 y 7,4% para4

Tiromentoniana menos de 6 cm 38,5 % para 3 y 15,4 % para 4

Valores Predictivos Positivos

Mov del cuello: 29,5 % para 3 y 7,9 %para 4 Inhabilidad para fonacin: 20,6% para 3 y 5,4% para 4 Paso mas de 110 kg: 11,8% para 3 y 2,3 %para 4

Historia de difcil intubacin: 69% para 3 y 23,8 para 4

Ventilacin difcil

No es posible mantener saturacin De oxigeno mayor a 90% usando O2 Al 100% y presin positiva No es posible revertir los efectos de Una inadecuada ventilacin utilizando Presin positiva

Laringoscopia difcil
No es posible la visualizacin de ninguna porcin de las cuerdas vocales con una laringoscopia convencional

Intubacin difcil
Se requieren mas de 3 intentos o mas de 10 minutos para introducir el tubo

VENTILACION DIFICIL

Evaluacin de la va area
Factores de riesgo
Patologa de la va area superior Diabetes Obesidad Pacientes embarazadas

Factores de riesgo para ventilacin difcil Mayor de 5 aos Presencia de barba IMC mayor de 26 Ausencia de dientes Historia de ronquido