HIPERGLICEMA EN PACIENTE HOSPITALIZADO

JACKIE JOHANA QUINTANA B. JUAN MANUEL QUINTERO V.

INTRODUCCIN
Hiperglicemoa en el 12-26% de los pacientes hospitalizados El 29% son pacientes de ciruga cardaca Historia previa de diabetes: la DM aumenta el riesgo de patologas que predisponen al ingreso (cardiopata isqumica, ACV, infecciones, amputaciones) Diabetes no conocida (persiste tras el alta) - Hiperglucemia relacionada con el ingreso: se normaliza al alta, 60% desarrollan diabetes 1-3 das ms de hospitalizacin En el 2010, el costo de la atencin hospitalaria fue de ms de U$S 58 millones en EUU Es un predictor independiente de morbilidad y mortalidad cardiovascular

Prevalencia al ingreso
38% de los pacientes que ingresan tienen Hiperglicemia
History of Diabetes No History of Diabetes

NE:IB

32% 68%

Umpierrez GE et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(3):978-982.

Single-center, retrospective chart review of 1886 patients hospitalized over 15 weeks in a community teaching hospital. Hyperglycemia defined as BG 126 mg/dL on admission or while fasting, or random BG 200 mg/dL on 2 occasions

Prevalencia

Pacientes que ingresan a urgencias 30-40% Pacientes hospitalizados 25-40% Pacientes de manejo critico 41% Pacientes con falla cardiaca 44% Pacientes despus de ciruga cardiaca hasta 80% 80% de ptes en UCI no tienen historial de Diabetes

De La Rosa 2008 Strict glycaemic control in patients hospitalised in a mixed medical and surgical intensive care unit: a randomised clinical trial. Crit Care 12:R120 Preiser JC an all- 2009 A prospective randomised multi-centre controlled trial on tight glucose control by intensive insulin therapy in adult intensive care units: the Glucontrol Study. Intensive Care Med 35:17381748

Prevalencia hospitalizados
Medicina Interna Ciruga Plstica Ortopedia Unidad de Choque Trauma 0% 20% Serie 1 40% 53% 60% 80% 100% 71% 94% 90%

NE:IIB

Umpierrez GE et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(3):978-982.

Costos de la diabetes

American Diabetes Association. Diabetes Care. 2008;31(3):596-615.

Patognesis
Etiologa

multifactorial

Estrs Admin. Glucocorticoides Tto sub-optimo del control glucmico Nutricin enteral o parenteral

Patognesis
Aumento citosinas hormonas contrarreguladoras de insulina

Alteran el metabolismo de los carbohidratos

Estrs

Patognesis
Estado

protrombtico.

Fibrinogeno

Activador del plasminogeno tisular

agregacin y la adhesin plaquetaria

Patognesis
Respuesta

Proinflamatoria, alteracin del sistema inmune

Alteracin de fagocitos, disfuncin endotelial Dao neuronal isquemia cerebral Aumento estrs Complicaciones oxidativo
infecciosas

Patognesis
An

la hiperglucemia transitoria en pacientes no diabticos reduce el nmero de linfocitos circulantes. Las reducciones en los linfocitos CD-4 y CD-8 en pacientes hiperglucmicos se normaliza despus de que la euglucemia se logra.

Von Kanel R, Mills P, Dimsdale J. Short-term hyperglycemia induces lymphopenia and lymphocyte subset redistribution. Life Sci 2001;69:22562.

EFECTOS DE LA HOSPITALIZACIN

Incremento de la insulinoresistencia Incremento del defecto beta secretor Aumento de la neo glucognesis y glucogenolsis Se requieren dosis frecuentes de insulina correctora Aumento sistemtico de todos los requerimientos de insulina

SITUACIONES ALTO RIESGO DE HIPOHIPERGLICEMIA

1. Cambios frecuentes en el tipo de alimentacin con variaciones en el aporte calrico (nutricin enteral, parenteral o por va oral). 2. Cambios en el tratamiento farmacolgico (corticoesteroides, vasopresores, etc.) 3. Uso inapropiado de insulina: dosis mayores o uso de insulinas rpidas sin que el paciente tenga alimentacin, mala prescripcin. 4. Uso de frmacos, como bloqueadores, quinolonas, esteroides, aminas simpaticomimticas. 5. Comorbilidades como insuficiencia renal, heptica, cardiaca, secuelas de evento vascular cerebral, desnutricin, sepsis, edad avanzada. 6. Alteraciones en el estado de alerta.

1. Diabtico conocido: Mal tto o sin Control 2. Diagnstico de diabetes al ingreso 3. Hiperglucemia por Estrs

NORMAL
FPG < 100 mg/dl

IFG or IGT
FPG > 100 - 125 mg/dl (IFG) 2-h PG > 140 199 mg/dl (IGT)

DIABETES
FPG > 126 mg/dl

2-h PG < 140 mg/dl

2-h PG > 200 mg

Random PG > 200 + symptoms

6.5%

A1C

5.7% to 6.4%

 Hiperglucemia intrahospitalaria es definida como glucemia >140 mg/dl. Hipoglicemia < 70 mg7dl

La HbA1C puede ser til:

Diferenciar diabetes de novo de hiperglucemia de estres Valoracin del control metablico previo Optimizar el tratamiento al momento del alta

TERAPIA ANTIHIPIRGLICEMICA Insulina Recomendado ADO Generalmente no recomendado

IV Insulina
Pacientes crticos en UCI

SC Insulina No crticos

1.ACE/ADA Task Force on Inpatient Diabetes. Diabetes Care. 2006 & 2009 2.Diabetes Care. 2009;31(suppl 1):S1-S110..

CONTROL GLUCMICO EN EL PACIENTE NO CRTICO

Glicemia Preprandial <140 mg/dl

Glicemia 2 horas Postprandial < 180 mg/dl Glicemia al Azar < 180 mg/dl

Evitar Hipoglicemias: Reevaluar la dosis de insulina si las concentraciones de glucosa son menores a100 mg/dL (70mg/dl)

INSULINA SUBCUTNEA

Esquema es PLAN BASAL- BOLOS: Un componente Basal Un componente Prandial o Nutricional Un componente de correccin

NO RECOMENDABLE EN PACIENTE HOSPITALIZADO Poca potencia No estudios en pacientes ingresados Otras caractersticas en contra de su uso: Metformina: CI en riesgo de acidosis lctica. (ICC, insuficiencia respiratoria o renal, hipoperfusin) Sulfonilureas: Duracin de accin (no ajuste rpido de dosis) Riesgo de hipoglucemia (ingesta variable) Glitazonas: CI en ICC No indicadas para inicio de tto en hospital (largo periodo de lat.)

Guillermo E Umpierrez, Dawn Smiley, Sol Jacobs, Limin Peng, Angel Temponi, Christopher Newton, Denise Umpierrez, Patrick Mulligan, Darin Olson, Jana MacLeod, Monica Rizzo.

GLUCOSE LEVELS DURING BASAL BOLUS AND SSRI THERAPY

TREATMENT FAILURE WITH SLIDING SCALE INSULIN

220
Blood Glucose (mg/dL)

200 180

160 140 120

* p<0.001 p: 0.01 p: 0.02

3 5 4 6 5 7 6 7 9 11 10 0Randomi1 1 2 2 3 4 8 8 9 10 zation

Duration of Treatment (days)

12 patients (11.1%) treated with SSRI had persistent severe hyperglycemia consecutive BG>240 mg/dl). Patients were switched to basal bolus regimen.

INSULINA BASAL

LA DOSIS SE AJUSTAR DE ACUERDO SEGN MONITOREO GLUCMICO.

Umpierrez et al, Diabetes Care 2007; JCEM 2009; Diabetes 2010

INSULINA PRANDIAL

INSULINA CORRECTIVA

Blood Glucose (mg/dL) >141-180

Insulin Sensitive 2

Usual 4

Insulin Resistant 6

181-220
221-260 261-300 301-350 351-400 >400

4
6 8 10 12 14

6
8 10 12 14 16

8
10 12 14 16 18

CONTROL GLUCMICO EN EL PACIENTE CRTICO

METAS SEGUN AACE/ADA ENPACIENTE HOSPITALIZADO CRTICO

NO RECOMENDAD0 <110

ACEPTABLE 110 - 140

RECOMENDADO NO RECOMENDADO 140-180 >180

Moghissi ES, et al; AACE/ADA Inpatient Glycemic Control Consensus Panel. Endocr Pract. 2009;15(4).http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/InpatientGlycemicControlConsensusStatemen

 Predileccin

por la insulina IVen infusin: Regular o anlogos de accin ultracorta (lispro, aspart, glulisina). inicial: 0.2 . 0.4 unidades/ kg / Da

Dosis

TRATAMIENTO
EL ESQUEMA PARA LA INFUSIN DE INSULINA ES EL SIGUIENTE: 1. Preparar la infusin, que puede hacerse de dos formas:

Opcin A: solucin salina (SS) a 0.9% 250 mL + 250 UI de insulina regular o rpida para tener una solucin con concentracin de 1 UI de insulina = 1 mL o bien 100 UI/ 100 mL SS a 0.9%.
Opcin B: SS a 0.9% 250 mL + 125 UI de insulina regular o rpida para tener una solucin con concentracin de 1 UI = 2 Ml 2. Inicie la infusin generalmente con 1 UI/h (1 mL/h). Casi siempre se requieren de 1 a 5 UI/h para alcanzar la meta. En infarto agudo de miocardio, sepsis severa y choque se requiere aumentar la infusin a 10 UI/h.

MONITOREO GLUCEMICO
Inicialmente

cada hora hasta conseguir el objetivo durante 4 hs consecutivas.

Cada

2 hs una vez conseguido el objetivo durante las siguientes 8 hs.

4 hs una vez mantenido el objetivo

Cada

 No

debe suspenderse intempestivamente la infusin por bomba una vez que se decida pasar al paciente al rgimen de insulina subcutnea, ya que sta tarda al menos cuatro horas en empezar a tener efecto, por lo que la infusin puede suspenderse paulatinamente. estrategia para el control glucmico debe incluir un protocolo de nutricin a travs de la va enteral debido a que el riesgo de hipoglucemia se reduce al mnimo suministrando una provisin continua de sustrato de glucosa.

Toda

Definicin

Glucosa plasmtica < 70mg/dl

Hipoglicemia severa <50mg/dl

Wipple :
1) 2) 3)

Hipoglicemia Sntomas Resolucin con administracin de glucosa

Clasificacin
Hipoglicemia

severa sintomtica

<50 + resuelva rpidamente

Hipoglicemia

Asintomtica

<50 por + de 30 min.

Etiologia

Etiologia
Intra

hospitalario

CONDICIONES PARA EL EGRESO