APPENDISITIS

Dr. Jan Tumatar Ngantung, SpB, SpBP(K). BAGIAN BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SAM RATULANGI MANADO

APPENDISITIS
Insidens 10 % Zaman. pra-antibiotica 2 % Zaman. antibiotica Jarang pd bayi Meninggi pd anak Maximum pd masa remaja Menurun pd umur > tua Dewasa dan orangtua relatif umum
- : = 1 : 1 anak pre-puber - : = 3 : 2 remaja - : = sama masa > 25 tahun

PATOGENESA
Obstruksi radang Hyperplasia folikel limfe 60 % ( submukosa appendix ) { Anak } Fecalith / Fecal stasis 35 % { dewasa } Benda asing lain 4% Tumor App. Caecum 1%

 Infeksi traktus respiratorius atas Morbilli Mononucleosis Penyakit lain pembesaran kel. limfoid Hyperplasia kel. limfoid obstruksi partial lumen Appendisitis

PEMBENTUKAN FECALITH
Serat masuk lumen appendix rangsangan sekresi mukus ( kaya Calcium ) kental dan melekat pada seratnya DST2 nya

KAUSA INTRALUMINER LAIN / BENDA ASING

Ascaris, Taenia, E. vermicularis Biji-bijian sayuran Batu-batu kecil Barium yang kental Carcinoma caecum, Carsinoid Metastasis carsinoma ke appendix

BILA ADA OBSTRUKSI pd APPENDIKS

4 Faktor peranan : 1. Isi lumen 2. Derajat obstruksi 3. Sekresi lanjutan mukosa 4. Serosa yang tak elastis
Mukus dalam lumen meningkat Tekanan Intraluminer Bakteri virulen robah mukus Pus Sekresi mukus bertambah Tekanan Intraluminer Obstruksi pembuluh limfe oedema appendiks kuman2 diapedesis ulcera pada mukosa Stadium appendisitis akuta focalis.

 Keluhan : - Nyeri lokal sekitar umbilikus - Anoreksia, muntah, mual

(Usus halus & appendiks persarafan visceralis yg sama)

Tekanan intraluminer lama kelamaan obstruksi vena trombosis oedema >> + ischemia kuman menyebar ke dinding appendiks serosa yang meradang peritoneum parietalis nyeri pada peritoneum lokal Stadium appendisitis akuta suppurativa Keluhan : nyeri lokal pada daerah perut quadran kanan bawah. Selanjutnya obstruksi pada arteri Gangren Stadium Appendisitis gangrenosa

 Sekresi berlebihan dan tekanan intra luminer perforasi pada daerah gangren pus tersebar Stadium Appendisitis akuta perforata Perlangsungan appendisitis tidak progresif adhesi antara appendisitis Akuta dengan belokan2 usus sekitar, peritoneum & omentum Appendikuler infiltrat (Peri-appendikuler phlegmone) Perforasi terlokalisir peritonitis lokal lama2 bila tidak diobati Abses appendikuler Perforasi Peritonitis generalisata Bayi / anak & orang tua sekali mekanism ketahanan tubuh tidak efektif

GAMBARAN KLINIK
Nyeri abdomen difus sekitar umbilicus. - Turun ke Nyeri perut kanan kuadran kanan bawah - Nyeri : Selalu ada pada appendisitis Anoreksia : Selalu ada pada appendisitis - Nausea, - Anoreksia, Nausea : 90 % penderita appendisitis - Muntah-muntah - Variabel : - 1-2 x - sering pada anak dan remaja - orang tua jarang / < - sesudah nyeri

PEMERIKSAAN FISIS
Nyeri tekan lokal ( Mc Burney ) Nyeri lepas ( Rovsings ) Defence musculair Hyperestesi kutaneus Rovsing sign Psoas sign Obturator sign Nyeri daerah pelvis sebelah kanan ( R.T. ) - Mengesampingkan kista ovarium dan abses tuba - Nyeri tekan pelvis bagian kanan (pelvic appendisitis) - Massa dalam pelvis bagian kanan (pelvic appendisitis)

APPENDISITIS AKUTA
Insidens Perforasi : < 20 % 24 jam I > 70 % 48 jam Appendisitis akuta
Appendisitis akuta + Peritonitis lokal Appendisitis akuta + Peritonitis abses Appendisitis akuta + Peritonitis difusa

Seharusnya Diagnosa kmd Appendektomi dilakukan dalam 24 jam sejak mulainya gejala Appendisitis akuta spontan appendisitis chronika
50 % appendisitis rekurens Appendektomi : 6 8 minggu kemudian

APPENDISITIS CHRONIKA
Serangan2 ulangan (Exacerbasi akut dp appendisitis chronika) - Tak begitu mendadak - Sakit perut kanan bawah (Appendisitis subakuta) Rontgen : Fecalith Ba-enema non filling appendiks (obstruksi) Tindakan : - Appendektomi elektif - Tidak dalam waktu serangan - Keluhan sering mengganggu - Tinggal jauh terpencil (jauh dari pusat kesehatan) - Pekerjaan Tentara / Kapal - Indikasi Pendidikan / Sosial.

Perforasi app akut : peritonotis difusa

(wall off process gagal)

- diagnosis perionitis umum - Tindakan :

- Appendectomy / Laparotomy dgn drainage ??

- Pasca bedah : Perawatan seperti konservatif.

APPENDISITIS KHRONIS APPENDISITIS AKUTA PERIAPPENDIKULER PHLEGMON APPENDISITIS AKUTA FOCALIS

APPENDISITIS KHRONIS

NORMAL

APPENDISITIS AKUTA SUPPURATIVA

APPENDISITIS AKUTA GANGGRENOSA

APPENDISITIS AKUTA PERFORATA

APPENDIKULER ABSES

PERITONITIS DIFUSSA

DIFERENTIAL DIAGNOSA
Anak : - MGE akut - Mesenteric lymphadenitis - Pyelitis - Meckel diverticulitis - Invaginasi - Duplikasi usus - Peritonotis primer - Henoch-schonlein purpura - LLA

DIFERENTIAL DIAGNOSA
Remaja/dewasa muda : - Penyakit2 ovarium dan tuba
- KET - Mittelschemerz - Endometriosis - Salphingitis - Acut regional enteritis - Batu ureter/ginjal kanan - Torsio testis - Akut epididimitis

Dewasa :
- Akut divertikulitis - Perforasi ulcus duodenum - Perforasi ulcus ventrikel - Cholecystitis akut - Pancreatitis - Obstruksi intestinal - Perforasi ca caecum - Perforasi divertikulum ileum - Oklusi pembuluh darah - Ruptur aneurisma aorta

LABORATORIUM
Lekosit & dif count biasanya abnormal (korelasi kelainan app). - 1/3 pnderita lekosit normal - diff. count shift to the left - Urin : Albuminuria ringan & bbrp lekosit - pd 20% pria dengan app. Akut, Bakteri dalam sedimen urin - Sel darah merah dalam urine app yang kontak dengan ureter.

X ray : Tak ada tanda2 patognomonik - Fecalith - Caecum melebar - Gas dalam lumen appendix (gangren / perforasi) - Skoliosis (psoas shadow hilang) - Regio kanan bawah tidak ada gas - Oedem dinding abdomen

TINDAKAN pd APPENDECTOMY
- Insisi : - Transversal - Gridiron - Paramedian kanan - Pararectus( Battle) - Puntung App : - Meso app. Dipisahkan - Appendix diangkat (antegrad atau retrograd) - Jahitan purse string/ Z. - Double ligasi bila oedem.

DRAINAGE
Sebelum ditutup : cuci luka op dan fossa iliaca dengan larutan campuran antibiotik Pemasangan drain ?? Penutupan luka operasi : Jahit + drain atau dibiarkan kulit dan sub cutan terbuka

TINDAKAN pd APPENDIX INFILTRAT

Non operatif : App. Acuta > 50 jam. - Catatan klinis lengkapposisi fowler - Grafik nadi, suhu tiap 1-2 jam - Aspirasi cairan lambung/takar urine - Infus / cairan iv mula2 (48 jam) - Diet berangsur cairpadat - Antibiotika - Evaluasi periodik : tumor, leukosit, LED, RT

TINDAKAN pd APPENDICULAR ABCES

- 1/3 penderita dengan massa pada daerah app tetap ada dengan terapi konservatif app abses - Insisi : * pada bagian yang paling menonjol * medial dari crista iliaca - Otot2 dinding perut dipisah/split - Tumor didekati dari posterior/ aspek retro peritoneal - Explorasi abses hatijangan merusak dinding medial abses. - Kalau app mudah dicapai appendektomi

- Pasang drain tube(3 hari) kemudian irigasi dengan cairan + antibiotik - Luka op ditutup : Jahit otot? Insisi kulit tak dijahit - Perawatan secara Ochsner Sherren.

KOMPLIKASI PASCA BEDAH

- App utuh 5 % - App gangren / perforasi 30% - Infeksi luka - Abses : *Pelvis *Subfrenik *Intra peritoneal - Fistula fecal - Portal pyemi multipel abses hati. - Obstruksi usus * paralitik * mekanik

PROGNOSA
- Mortalitas < 1 tiap 100.000 - App akut gangrene < 0,6% - App perforasi 5% - Morbiditas 10 % pada semua penderita

APPENDISITIS pd ORANG TUA

- Anoexia, nausea, nyeri tak begitu menonjol - Mortalitas : * daya tahan * penyakit lain * tertunda tindakan operasi - Fisik : * Tak khas * Nyeri kanan bawah saja * Kembung * Tanda2 obstruksi usus halus > 30% perforasi : * Blood supply * Fisik * Tertunda operasi

APPENDISITIS pd KEHAMILAN
- 1:1000 graviditas - Mortalitas me pada triwulan terakhir - > sering pada 6 bulan pertama - Gejala pd trimester terakhir agak lain * Posisi caecum * Posisi appendix * Lokal nyeri * Omentum

TERIMA KASIH